Глава 4 гепаторенальный синдром
Острая почечная недостаточность и острая печеночная недостаточность являются критическими состояниями с собственным патогенезом и интенсивной терапией, подробно рассмотренными в главах 23 и 24. Вместе с тем печень и почки поражаются при всех других критических состояниях, причем в таких случаях часто наблюдается взаимное усиление недостаточности этих органов — гепаторенальный синдром.
Хотя изучение сочетанного поражения печени и почек началось еще в середине XIX в., термин гепаторенальный синдром впервые появился в 1932 г., когда F. С. Hedwig и С. В. Schultz описали необъяснимую, казалось бы, острую почечную недостаточность, возникающую после операций на желчных путях. Дальнейшие исследования показали, что поражение почек почти всегда сопутствует печеночной недостаточности.
Гепаторенальный синдром толкуется весьма различно. Под ним подразумевают одновременное поражение печени и почек экзогенным агрессивным фактором, поражение почек вследствие заболевания печени и наоборот, а также одновременное одинаковое по этиологии и патогенезу заболевания обоих органов, например, холелитиаз в сочетании с нефролитиазом. Обзор подобных работ представлен Б. И. Шулутко (1976), но в нашей книге под гепаторенальным синдромом подразумевается сочетанное поражение печени и почек, возникающее, как мы попытаемся доказать, при терминальном состоянии любой этиологии. Именно поэтому мы сочли целесообразным включить в I часть руководства отдельную главу, посвященную гепаторенальному синдрому как постоянному компоненту всех критических состояний.
Физиологические механизмы
Сочетанное поражение печени и почек может быть связано со следующими обстоятельствами (рис. 16).
Во-первых, нередко наблюдается сочетание врожденных дефектов этих двух метаболических органов, например кистозная и другие типы дистрофий.
Во-вторых, многие факторы различных критических состояний действуют на печень и почки одинаково, например эндотоксин при септическом шоковом синдроме, свободный гемоглобин, избыток билирубина, экзогенные яды—четыреххлористый углерод и др. От гипоксии и гиповолемии, сопровождающих любое терминальное состояние, печень и почки страдают одинаково, потому что в них постоянно происходят реакции с большим потреблением энергии. Хотя эти органы составляют вместе менее 3% общей массы тела, на них расходуется 50% сердечного выброса. Кроме того, и печень, и почки кровоснабжаются воротными системами, которые при гиповолемии повреждаются в первую очередь.
В-третьих, нарушение функций организма, возникающее при печеночной недостаточности (в частности, тканевая дизоксия и интерстициальный отек), отражается на почках. Более того, альдостерон должен разрушаться в печени. При ее недостаточности избыток альдостерона смещает кортикальный кровоток почек в юкстамедуллярную зону, вызывая ишемию коркового слоя и почечную недостаточность.
В-четвертых, поражение почек ухудшает печеночные функции хотя бы потому, что в организме задерживаются различные агрессивные метаболиты.
Все это делает сочетанное поражение печени и почек очень частым в реаниматологической практике. Так, по данным S. P. Wilkinson и соавт. (1975), у 73% больных с тяжелой печеночной недостаточностью суточный диурез был ниже 400 мл; соответственно у них повышалось содержание креатинина и других шлаков в моче.
Рис. 16. Физиологические механизмы гепаторенального синдрома.
Дыхательная недостаточность, гиповолемия и многие другие не показанные на рисунке агрессивные факторы одинаково действуют на печень и почки, поражение которых взаимно усиливается (в порочном круге этого взаимного усиления показаны только два звена, хотя метаболических звеньев значительно больше).
Всасывание азотсодержащих продуктов при кишечном кровотечении, часто сопровождающем печеночную недостаточность, может симулировать уремию почечной этиологии. Экзогенная интоксикация уксусной эссенцией, эндотоксиновый шок, желчный перитонит, гемотрансфузионные осложнения, тяжелый вирусный гепатит всегда протекают по тилу гепаторенального синдрома, компонентами которого являются острый канальцевый некроз и гепатонекроз. Естественно, что тяжесть состояния при таком сочетанном поражении является не суммой расстройств, а скорее их произведением, поскольку они потенцируют друг друга.