Итоговый контроль

ЗАДАЧА: М., 5 лет. Реакция Манту: 1 год – 11 мм, 2 года – 10 мм, 3 года – 10 мм,

4 года – 8 мм, 5 лет – 15 мм. БЦЖ в роддоме, рубчик 7 мм.

• Ваше заключение.

• Тактика.

ЗАДАЧА: М., 7 лет. Реакция Манту: 1 год – 8 мм, 2 года – 5 мм, 3 года – 11 мм,

4 года – 17 мм, 5 лет – 15 мм, 6 лет – 16 мм. БЦЖ в роддоме, рубчик 2 мм.

• Ваше заключение.

• Тактика.

• Когда наступило инфицирование?

ЗАДАЧА: Ребенок, 10 лет. Реакция Манту: 1 год – 11 мм, 2 года – 10 мм, 3 года – 7 мм, 4 года – 5 мм, 5 лет – 4 мм, 6 лет – отрицательная, 7 лет – отрицательная, 8 лет – 12 мм,

9 лет – 10 мм, 10 лет – 8 мм. БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм. Ревакцинация в 7 лет, рубчик 5 мм.

• Ваше заключение.

• Тактика (группа диспансерного учета и мероприятия).

ЗАДАЧА: Ребенок, 6 лет. Реакция Манту: 1 год – 10 мм, 2 года – 10 мм, 3 года – 7 мм, 4 года – 7 мм, 5 лет – отрицательная, 6 лет – отрицательная. БЦЖ в роддоме, рубчик 6 мм.

• Ваше заключение.

• Тактика (группа диспансерного учета и мероприятия).

Занятие 11

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (РАННИЙ ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ, ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИИ, ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС, ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ).

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить патогенез, особенности клиники, лечения, исходов первичного туберкулеза у детей и подростков.

Содержание занятия

1. Формы первичного туберкулеза (долокальные и локальные).

2. Понятие о раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.

3. Понятие о туберкулезной интоксикации.

4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: особенности патогенеза, клинические варианты, диагностика, лечение.

5. Первичный туберкулезный комплекс: особенности патогенеза, клиника, диагностика, лечение.

6. Исходы первичного туберкулеза, прогноз.

Литература

1. Лекция.

2. Перельман М. И, Корякин В.А.. Фтизиатрия. – М.: Медицина, 1996. – С. 98-116.

3. Ломако М. Н. и др. Руководство по фтизиатрии. – Мн.: Вышейшая школа, 1991. – С.44-54.

4. Туберкулез: Руководство по внутренним болезням / Под ред. А.Г.Хоменко. – М.: Медицина, 1996. – С. 194-202.

Контрольные вопросы

1. Зарисуйте схему развития первичного туберкулеза.

2. Перечислите клинико-морфологические особенности первичного туберкулеза.

3. Перечислите параспецифические реакции («маски» первичного туберкулеза).

4. Что такое туберкулезная интоксикация? Как она проявляется патоморфологически и клинически?

5. Что такое ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация?

6. Перечислите критерии диагностики туберкулезной интоксикации.

7. Приведите классификацию внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову, Жданову.

8. Какие формы туберкулезного бронхоаденита Вы знаете.

9. Назовите критерии диагностики туберкулезного бронхоаденита.

10. Назовите компоненты и этапы развития первичного туберкулезного комплекса.

11. Перечислите осложнения первичного туберкулеза.

12. Назовите возможные исходы первичного туберкулеза, и связь его с вторичным туберкулезом.

УИРС

1. Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации.

2. Дифференциальная диагностика внутригрудных аденопатий.

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

В настоящее время доказано, что при первичном заражении МБТ быстро распространяются по организму лимфогематогенным путем, вызывая в органах и тканях разнообразные изменения еще до формирования специфических гранулем. Бактериемия является одним из существенных факторов в возникновении специфической сенсибилизации организма и развитии гиперергии. Выявляющиеся в это время тканевые изменения по своей морфологической картине являются неспецифическими, хотя этиологически связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими

В случаях инфицирования МБТ ослабленной вирулентности и в небольшом количестве при высокой резистентности может возникнуть «латентный микробизм» без видимых клинических проявлений.

Выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции проводится путем систематической постановки туберкулиновых проб. Ранний период протекает бессимптомно без видимых функциональных нарушений и локальных изменений, проявляется в иммунологической перестройке организма и изменении чувствительности к туберкулину (т.е. возникает «вираж» туберкулиновых проб).

ВИРАЖ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ – это изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании и проявляется переходом ранее отрицательных туберкулиновых проб в положительные или нарастанием положительных проб на 6 мм и более, если инфицирование произошло на фоне поствакцинальной аллергии.

У ряда детей первичное инфицирование может протекать с функциональными нарушениями, которые рассматриваются как симптомы туберкулезной интоксикации.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ – это долокальная форма первичного туберкулеза, характеризующаяся симптомокомплексом функциональных нарушений со стороны различных органов и систем. Возникает в период виража туберкулиновых проб.

Различают раннюю и хроническую туберкулезную интоксикацию.

Ранняя – возникает в первый год виража, хроническая – через 1 год и более после инфицирования.

Хроническая туберкулезная интоксикация развивается через 1 год и более после виража. Минимальный характер поражения не соответствует многообразию функциональных нарушений.

Диагностические критерии туберкулезной интоксикации

1. тубвираж;

2. исключение локального туберкулеза и неспецифических заболеваний;

3. признаки активности туберкулеза

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС - клинико-рентгенологическая форма туберкулеза, которая сопровождается наличием туберкулезного аффекта в легочной ткани, лимфангоитом и увеличенными лимфатическими узлами на стороне поражения.

Диагностические критерии ПТК

1. контакт;

2. БЦЖ;

3. туберкулиновая чувствительность;

4. рентгенологические признаки;

5. проба Коха;

6. кровь;

7. БК

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ – локальная форма первичного туберкулеза, кот. С рентгенологической точки зрения характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов, возникающая на фоне «виража» или недавнего инфицирования.

Формы: 1) туморозная:

2) инфильтративная;

3) малая

Диагностические критерии ТВГЛУ

1. контакт;

2. БЦЖ;

3. туберкулиновая чувствительность;

4. рентгенологические признаки;

5. проба Коха;

6. кровь;

7. БК;

8. Бронхоскопия (выпячивание)

Схема диагноза туберкулеза

1 2 3 4 5 6

Клиническая Локализация Фаза Бактерио Осложнения Остаточные

форма выделение изменения

Пример формулирования диагноза:

• Первичный туберкулезный комплекс правого легкого в фазе инфильтрации, БК-.

• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа (туморозная форма) в фазе инфильтрации, БК-. Ателектаз S3 справа.

ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

О

МАКРООРГАНИЗМ

МИКРООРГАНИЗМ

ПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ

ВХОДНЫЕ

ВОРОТА

ЛАТЕНТНЫЙ

МИКРОБОЛИЗМ

ФОРМИРОВАНИЕ

ПЧЗТ

ИММУНИТЕТ

П АТОГЕНЕЗ

БОЛЕЗНЬ

Т

ОСТРОЕ, ПОДОСТРОЕ, ХРОНИЧЕСКОЕ, ГЛАДКОЕ, С ОСЛОЖНЕНИЯМИ

ЕЧЕНИЕ

ВИРАЖ И

ГИПЕРЕРГИЯ

ТУБПРОБ

БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ

• раздражение бронхов

• инфильтрация легкого

• нарушение бронхиальной проходимости

ВНЕЛЕГОЧНОЙ

- параспецифические «маски»

-изменение периферических л/у

-лабораторно-инструментальные изменения

О

ИНТОКСИКАЦИЯ

СНОВНЫЕ

К ЛИНИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

О

РЕНТГЕН-

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ

ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ

(очаги Гона, Симона, петрифицированные лимфоузлы)

ОГРАНИЧЕННОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ (инфильтраты, ателектазы,

пневмосклерозы)

ИЗМЕНЕНИЕ

КОРНЕЙ

СНОВНЫЕ

Р ЕНТГЕНО-

ЛОГИЧЕСКИЕ

СИНДРОМЫ

П

ДОЛОКАЛЬНЫЙ

ЛОКАЛЬНЫЙ

ЕРИОДЫ

ВИРАЖ, ТУБИНТОКСИКАЦИЯ

ПЕРВИЧНЫЙ

КОМПЛЕКС

Ф - пневмоническая

А - рассасывания

З - уплотнения

А - кальцинации

БРОНХОАДЕНИТ

Ф - инфильтративная

О

Р - туморозная

М - малая

А

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ

ФОРМЫ

К ЛИНИЧЕСКИЕ

ФОРМЫ

БРОНХИ

• туберкулез бронхов

• свищи

• отсевы

• нарушения проходимости

ПЛЕВРА

-плевриты

ЛЕГКИЕ

• распад

• прогрессирование

• туберкулома

• казеозная пневмония

СОСУДЫ

• диссеминации

• менингит

• туберкулез других органов

ОСЛОЖНЕНИЯ

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

• рассасывание

• ограниченный пневмосклероз

• кальцинация

• фиброз

• туберкулома

ПЕРЕХОД В ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

• хроническая тубинтоксикация

• вторичные формы туберкулеза

ИСХОДЫ

ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ

ЗАДАЧА: У ребенка 11 лет на пробу Манту с 2ТЕ - инфильтрат 15 мм в диаметре. В десятилетнем возрасте реакция на пробу Манту была отрицательная. Полгода назад ребенок имел контакт с больной открытой формой туберкулеза. Жалобы на слабость, плохой аппетит, раздражительность, быструю утомляемость. Кожные покровы бледные, чистые, тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфатические узлы множественные, мягко-эластической консистенции. В легких и др. внутренних органах патологических изменений не выявленно.

Геммограмма: гемоглобин – 112 г/лд., Л - 10*109/л., п - 8%., СОЭ - 19 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки - норма.

• Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

ЗАДАЧА: Ребенок 9 лет с плохим аппетитом, легко утомляем, часто страдает простудными заболеваниями. На пробу Манту с 2 ТЕ - папула диаметром 10 мм. БЦЖ - ревакцинация произведена в семилетнем возрасте. С 6 лет постоянный контакт с больным открытой формой туберкулеза. При обследовании: температура субфебрильная, кожные покровы чистые, мышечный тургор вялый, периферические лимфатические узлы множественные, плотные. В других органах патологии не обнаружено.

В гемограмме: Нв-114г/л, Л-11*109/л; П/я-8%, СОЭ-22мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки без видимых патологических изменений. Диагностирована ранняя туберкулезная интоксикация.

• Правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

• С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз? Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЗАДАЧА: Мальчик 10 лет из здоровой семьи. Непостоянный контакт с бацилловыделителем - соседом по квартире. Туберкулиновые пробы в 9 лет - отрицательные. Заболевание началось остро - поднялась температура до 37,80С. появился кашель, слабость, утомляемость. Ухудшился аппетит. При обследовании пальпируется периферические лимфатические узлы мягко-эластичной консистенции, безболезненные. В левом межлопаточном пространстве перкуторный звук укорочен, дыхание в области укорочения резкое, хрипов нет.

Анализ крови: Л-12*109/л, П-8%, С-70%, Э-4%, Л-12%, М-6%, СОЭ-30 мм/ч.

Градуированная проба: на 100% туберкулин - 7 мм, 25%-5 мм, 5%-3 мм, 1%-1 мм и контроль - отрицательная. Рентгенологически в язычковых сегментах левого легкого участок затемнения размерами 2-3 см, негомогонный, средней интенсивности с размытыми контурами и "дорожкой" к корню легкого. Левый корень размерами 2-5 см. Проекция бронхов смазана, контуры выпуклые, размытые.

• Поставить диагноз и дать обоснование.

Занятие 12

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ, МИЛИАРНЫЙ, ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Изучить патогенез, клинику, диагностику, течение и исходы, лечение и диспансерное наблюдение этих форм туберкулеза.