Лекция 10 тема « неотложные состояния при инфекционных заболеваниях»

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. К ним относится большая группа заболеваний, вызываемых патогенной и условно-патогенной микрофлорой (бактериями, вирусами, простейшими) и сопровождающихся симптомами поражения желудочно-кишечного тракта и интоксикацией.

Для ОКИ характерно:

1. Наличие эпиданамнеза -- употребление недоброкачественного продукта или контакт с больным ОКИ.

2. Интоксикация с первых часов заболевания.

3. Диспепсические проявления.

4. Болевой синдром.

К симптомам интоксикации относятся : повышение температуры тела, головная боль, общая слабость, ухудшение или отсутствие аппетита, нарушение сна, ознобы.

К симптомам поражения желудочно-кишечного тракта относятся: тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с острой хирургической патологией (о. аппендицитом, о. панкреатитом, о. кишечной непроходимостью, перитонитом), с отравлениями грибами, с пищевым аллергозом, с функциональными заболеваниями жкт.

Особенности течения ОКИ у детей.

1. Бурное начало и выражены симптомы общей интоксикации.

2. Быстрое развитие обезвоживания.

3. У ослабленных детей при неправильном лечении заболевание может принимать затяжное или хроническое течение.

4. Трудность диффдиагностики у детей младшего возраста, трудности в осмотре ребенка.

Критериями госпитализации являются :

1. Выраженный токсикоз(лихорадка, судорожный синдром, нарушение сознания).

2. Клинические признаки эксикоза (обезвоженности), особенно у детей раннего возраста.

3. Снижение диуреза.

4. Повторная рвота в течение последних 8-12 часов, что не позволяет полноценно проводить оральную регидратацию.

5. Обильный жидкий стул более 5 раз за последние 12 часов.

Дегидратационный синдром оценивается по комплексу клинических признаков. Оценивается общее состояние ( у детей может быть хорошее, «возбужденное, беспокойное» или вялость, сонливость, без сознания), состояние слизистой языка и рта(влажные, сухие и очень сухие), состояние кожных покровов( влажные, сухие; теплые, холодные), состояние кожной складки ( расправляется быстро, расправляется медленно (не более 1-2 сек)и расправляется очень медленно(более 2 сек), состояние глаз ( нормальные, запавшие, очень запавшие и сухие), у ребенка наличие слез при плаче,у детей грудного возраста – западение родничка, наличие жажды ( пьет нормально, имеется жажда, пьет плохо или не может пить), снижение АД, наличие тахикардии.

Выделяют 4 степени обезвоженности:

1 степень (компенсированная обезвоженность) – потеря организмом жидкости составляет до 3% массы тела. У заболевших почти нет клинических признаков водно-электролитного дефицита. Отмечаются (непостоянно)жажда, сухость во рту и лабильность гемодинамики при нормальном тургоре тканей и нормальном диурезе. Стул 3-10 раз в сутки, рвота 1-2 раза, гипертермия или субфебрилитет.

2 степень – потеря организмом жидкости составляет 4-6% массы тела. Характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, тахикардией, снижением тургора кожи, судорогами в икроножных мышцах. Стул 11-20 раз в сутки, рвота 3-10 раз в сутки, температура тела нормальная.

3 степень – потеря организмом жидкости составляет 7-9% массы тела. Характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, выраженным снижением тургора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одышкой. Температура тела нормальная.

4 степень – потеря организмом жидкости составляет более10% массы тела. Характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тоническими судорогами, а также прекращением рвоты и отсутствием стула. Обнаруживается резчайшая сухость слизистых оболочек, афония, незакрывающиеся глаза из-за сухих конъюнктив, сухая морщинистая кожа с нерасправляющейся («стоячей») складкой, выраженная тахикардия , артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, малый и слабый пульс на периферических артериях, адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности.

Тактика фельдшера при выявлении больного ОКИ:

1. Заполнить экстренное извещение и отправить его в территориальный центр гигиены и эпидемиологии ;

2. Произвести забор материала на бактериологическое исследование;

3. Доставить больного в стационар(по показаниям) или изолировать его дома.

Неотложная помощь при ОКИ:

1. Симптоматическая терапия : при гипертермии – в/м введение 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% р-ра дротаверина или 1мл 3% р-ра кеторолака в/в; при возбуждении и судорогах –0,5% р-р диазепама 2мл; при выраженной тошноте и повторяющейся рвоте 0,5% р-р метоклопрамида 2мл в/м.

2. Промывание желудка при повторяющейся рвоте( зондовое или «ресторанным»способом).

3. Регидратационная терапия :

при 1 степени обезвоженности – оральная регидратация растворами «регидрон», «регидол», «гастролит» или можно использовать инфузионные растворы электролитов с добавлением 20-40 мл 40% р-ра глюкозы из ампул.

При 2 степени –растворы электролитов в/в капельно в соответствии с ОЦК.

При 3-4 степени обезвоженности имеются признаки гиповолемического шока(бледная или цианотичная кожа, холодная на ощупь, САД менее 90 мм рт.ст., ЧСС более 100 в минуту, шоковый индекс более 0,7, сотурация менее 90%) , необходимо наладить в/в инфузию электролитов(или физр-ра) через периферический катетер вначале струйно (под контролем САД), затем капельно. Инфузионная терапия проводится р-рами типа Филипса 1, квартасоль, а при отсутствии физр-ром из расчета 100мл/кг веса.

Детям до 1 года в течение 6 часов следующим образом: 30мл/кг в течение первого часа, Затем 70 мл/кг в последующие 5 часов;

Детям старше 1 года и взрослым в течение 3 часов следующим образом:

30 мл/кг в течение 30 минут, затем 70мл/кг в течение 2 часов 30 минут.

4. Оксигенотерапия. Положение пациента лежа с приподнятым ножным концом носилок.

5. Госпитализация в стационар по профилю заболевания, при гиповолемическом шоке – в ближайший стационар в ОИТАР, минуя приемный покой.

ПРОТИВОПОКАЗАНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ И ПРЕССОРНЫХ АМИНОВ ПРИ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОМ ШОКЕ ПРИ ОБЕЗВОЖЕННОСТИ.

ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ООИ).

К особо опасным инфекциям относятся чума, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки Марбург, Эбола, Ласса и SARS.

ОСНОВНЫЕ СИГНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ООИ:

ЧУМА : острое начало, сильный озноб, Т—38-40*С, резкая головная боль, головокружение, раннее нарушение сознания, бессонница, гиперемия конъюнктив, возбуждение, язык обложен «меловый», развиваются явления нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Через сутки развиваются характерные для каждой формы признаки болезни:

1. Бубонная форма – бубон резко болезненный, плотный, спаянный с окружающей подкожной клетчаткой, неподвижный, максимум развития его 6-10 дней, температура держится 6-8 дней, общее состояние тяжелое.

2. Первично-легочная – на фоне перечисленных признаков появляются боли в грудной клетке, одышка, бред, кашель появляется с самого начала болезни, мокрота часто пенистая с прожилками алой крови, характерно несоответствие между данными объективного обследования легких и общим тяжелым состоянием больного. Продолжительность болезни 2-4 дня, без лечения 100% летальность.

3. Септическая – ранняя тяжелая интоксикация, резкое падениа АД, кровоизлияния на коже, слизистых, кровотечения из внутренних органов.

ХОЛЕРА:

1. Легкая форма –потеря жидкости до 3% собственного веса, встречается в 85% случаев. Начало болезни острое—урчание в животе, послабление стула 2-3 раза в сутки, может быть 1-2-кратная рвота. Самочувствие больного не нарушается, сохраняется работоспособность.

2. Средняя форма – потеря жидкости до 4-6% массы тела. Характеризуется внезапным началом с появлением жидкого стула , урчания в животе, неопределенных, неинтенсивных болей в животе. Стул до 16-20 раз в сутки , который быстро теряет каловый характер и запах, зеленый, желто-розовый , напоминает рисовый отвар. Дефекация без позывов, неудержимая ( за 1 раз выделяется до 500-1000мл, характерно увеличение стула с каждой дефекацией). Вместе с поносом появляется рвота, ей не предшествует тошнота.

3. Тяжелая форма – потеря жидкости 7-9% от массы тела. Характеризуется острым началом и развитием всех симптомов обезвоживания в первые 10-12 часов болезни. Быстро нарастает слабость, развивается жажда, цианоз кожи, судороги мышц конечностей. Развивается общий ацидоз, уменьшается диурез, падает АД. Черты лица заостряются.

4. Алгидная форма – потеря жидкости 10% и более от массы тела. Явления обезвоживания резко выражены, афония, кожа, собранная в складку, не расправляется, черты лица заострены, глаза запавшие, «руки прачки», АД снижается, а затем и вовсе не определяется даже на крупных артериях. Тоны сердца глухие, дыхание частое, поверхностное, резко выражен цианоз, судороги учащаются, становятся более распространенными, появляется мучительная икота в результате судорог диафрагмы. Гипотермия, диурез резко снижен или отсутствует. Понос и рвота прекращаются, больной теряет сознание, развивается холерная кома.

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА: внезапное, острое начало, сильный озноб, головные и мышечные боли, высокая температура. Больные беспокойны, состояние тяжелое. Наступает тошнота, мучительная рвота, боли под ложечкой. Через 4-5 дней после кратковременного падениятемпературы и улучшения общего состояния наступает вторичный подъем температуры, появляется тошнота, рвота желчью и носовые кровотечения. В этой стадии характерны 3 сигнальных признака – желтуха, кровоизлияние, понижение выделения мочи.

ЛИХОРАДКА ЛАССА – в раннем периоде симптомы часто неспецифичны: постепенное повышение температуры, озноб, недомогание, головная и мышечная боль. На первой неделе заболевания – тяжелый фарингит с появлением белых пятен или язв на слизистой глотки, миндалин, мягкого неба, затем присоединяется тошнота, рвота, диарея, боли в груди и животе. На второй неделе диарея проходит, но боли в животе и рвота могут сохраняться, нередко головокружение, снижение зрения и слуха. Появляется пятнисто-папулезная сыпь. При тяжелой форме нарастают симптомы токсикоза, кожа лица и груди становится красной, лицо и шея отечны, температура около 40*С, сознание спутано, отмечается олигурия. Могут появляться подкожные кровоизлияния на руках, ногах, животе. Нередки кровоизлияния в плевру. Лихорадочный период длится 7-12 дней. Смерть чаще на второй неделе болезни от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наряду с тяжелыми, встречаются легкие и субклинические формы заболевания.

ЛИХОРАДКА МАРБУРГ: острое начало – лихорадка, общее недомогание, головная боль. На 3-4 день болезни – тошнота, боли в животе, сильная рвота, понос ( диарея продолжается несколько дней). К 5 дню у большинства больных сначала на туловище, затем на руках, шее, лице—сыпь, конъюнктивит, геморрагический диатез ( петехии на коже, энантема на мягком небе, гематурия, кровотечение из десен и т.д.). острый лихорадочный период длится около 2 недель.

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА : острое начало – температура до 40*С, общая слабость, сильные головные боли , затем боли в области шейных, поясничных мышц, суставах, мышцах ног, конъюнктивит. Нередко кашель, резкие боли в груди, сильная сухость в горле и глотке, мешающие есть и пить, часто трещины и язвы на языке и губах. На 2-3 день болезни – боли в животе, рвота, понос, стул дегтеобразный или содержит яркую кровь, диарея вызывает дегидратацию различной степени. Обычно на 5 день больные имеют характерный внешний вид – запавшие глаза, истощение, слабый тургор кожи, полость рта сухая, покрытая мелкими язвами, похожими на афтозные. На 5-6 день сначала на груди, затем на спине и конечностях появляется пятнисто-папулезная сыпь, которая через 2 суток исчезает. На 4-7 день геморрагический диатез и тяжелая ангина. Часто симптомы поражения ЦНС –тремор, судороги, парестезии, менингиальные симптомы, заторможенность или наоборот возбуждение. Возможен отек мозга, энцефалит.

SARS –«ПТИЧИЙ ГРИПП», «АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ» Из приказа МЗ РБ №193 от 17.03.2006г.

Эпидемиология: заболевание у человека возникает при контакте с инфицированной птицей во время охоты, разделки, обработки тушек.

Клиника : инкубационный период от нескольких часов до 7 суток, чаще 2 дня. Болезнь начинается остро, на первый план выходят симптомы интоксикации – озноб, головная боль, ломота в мышцах, конечностях, пояснице, резкая слабость, адинамия. Может присоединиться рвота и диарея без патологических примесей.

Клинической особенностью птичьего гриппа является частое и быстрое на 2-3 день болезни вовлечение в процесс нижних дыхательных путей – появляется кашель, иногда мокрота с примесью крови, одышка. При аускультации легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. По мере прогрессирования заболевания может развиваться ОДН, ОПН, ОПеН, поражение ЦНС(менингоэнцефалит), развиться инфекционно-токсический шок, ОССН, отек легких, мозга, ДВС-синдром.

У больного возникает иммунодефицитное состояние, что способствует присоединению вторичных бактериальных инфекций.

Диагностика: базируется на оценке клинических и эпидемиологических данных:

1. Высокая лихорадка в сочетании с кашлем, затруднением дыхания, другими респираторными симптомами;

2. Сочетание выраженных респираторных симптомов с диареей при отсутствии патологических примесей.;

3. Контакт с больной птицей и млекопитающими;

4. Контакт с больным человеком, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа А(Н1N1) за 7 дней до проявления первых клинических признаков;

5. Контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе закончившимся летально, за 7 дней до появления первых клинических симптомов.

6. Указание больного о выезде в страну или на территорию, где регистрируются случаи птичьего гриппа.

7. Наличие профессионального риска заражения больного.