Актуальность темы.

Отсутствие единых подходов в диагностике острой пневмонии, их гипердиагностика за счет бронхитов и бронхиолитов стали причиной большого разнобоя в оценке их частоты среди детского населения.

Летальность от пневмоний зависит от ряда факторов, в первую очередь от организации медицинской помощи этим больным. Позднее обращение, несвоевременное и неадекватное лечение играют при этом важную роль. Изучение этиологии, различных сторон патогенеза острых пневмоний и сопровождающих их расстройств имеет в виду прежде всего рациональную терапию.

Цель занятия:

Усвоить особенности пневмоний у детей раннего возраста.

Задачи занятия:

1. Изучить предрасполагающие и этиологические факторы пневмоний (ПН) у детей раннего возраста.

2. Усвоить классификацию пневмонии.

3. Разобрать патогенез ПН.

4. Охарактеризовать особенности клинико-рентгенологических проявлений ПН у детей раннего возраста.

5. Провести дифференциальный диагноз.

6. Разобрать принципы лечения, диспансерное наблюдение, профилактику.

Требования к исходному уровню знаний:

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания и иммунной системы у детей. Кафедра пропедевтики детских болезней, кафедра микробиологии и иммунологии.

2. Семиотика заболеваний органов дыхания. Кафедра пропедевтики детских болезней, кафедра микробиологии и иммунологии.

3. Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки. Кафедра рентгенологии.

4. Фармакокинетика, фармакодинамика антибактериальных, откашливающих средств. Кафедра фармакологии.

Контрольные вопросы к исходному уровню знаний.

1. Чем Вы можете объяснить склонность к ателектазированию в раннем детском возрасте?

2. О чем свидетельствует втяжение кожи при дыхании в межреберных промежутках.

3. Как на рентгенограмме выглядит ателектаз сегмента легкого?

4. Назовите цнфалоспорины III поколения.

Контрольные вопросы темы занятия:

1. Классификация пневмоний.

2. Частота и этиология пневмонии у детей раннего возраста. Предрасполагающие к развитию пневмонии факторы.

3. Основные звенья патогенеза пневмонии.

4. Диагностические критерии пневмонии очаговой, очагово-сливной, сегментарной, интерстициальной.

5. Особенности пневмоний у детей раннего возраста.

6. Основные принципы лечения пневмоний у детей раннего возраста.

7. Профилактика. Диспансерное наблюдение.

Подготовка и содержание занятия.

1. Разбор темы занятия. Учебный материал.

Пневмония - острое воспалительное заболевание легких. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, химическими воздействиями, аллергическими факторами.

По морфологическим формам различают:

• очаговую;

• очагово-сливную;

• сегментарную;

• крупозную;

• интерстициальную

Течение пневмонии может быть:

• острым (до 6 недель);

• затяжным (от 6 недель до 8 месяцев).

Пневмония может быть неосложненной и осложненной.

Осложнения.

Легочные:

• синпневмонический плеврит;

• метапневмонический плевит;

• легочная деструкция;

• абсцесс легкого;

• пневмоторакс;

• пиопневмоторакс.

Внелегочные:

• инфекционно-токсический шок;

• ДВС синдром;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• респираторный дистресс синдром взрослого типа.

Тяжесть пневмонии обусловлена выраженностью клинических проявлений и (или) осложнений. Формулировка полного диагноза должна включать наряду с указанными параметрами данные о локализации пневмонического процесса, сроки от начала болезни и при возможности этиологии.

Предрасполагающие факторы:

• анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы;

• незрелость клеточного и гуморального иммунитета;

• генетически обусловленные факторы (наследственное предрасположение, наследственные болезни);

• пассивное курение;

• ранний возраст;

• неблагоприятные социально-бытовые аспекты;

• наличие аномалий конституции, рахита, хронических расстройств питания.

Этиология пневмоний у детей раннего возраста:

• до 6-месячного возраста - золотистый стафилококк, грамотрицательная флора, цитомегаловирус, герпес, РС-вирус, микоплазмы, хламидии;

• у детей старше 6 месяцев - пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка, РС-вирус, парагрипп, хламидии.

Патогенез. Пути проникновения инфекции - бронхогенный, гематогенный. Проникновение и размножение микробов происходит в месте перехода терминальных бронхов в альвеолярные с вовлечением перибронхиальной , межуточной и альвеолярной ткани. Воспалительный процесс в стенке альвеолы затрудняет газообмен между кровью и альвеолярным воздухом. Изменяющаяся частота и глубина дыхания приводят к гипоксемии и гиперкапнии. Развивается гиповитаминоз, сдвиги в функции нервной, сердечно-сосудистой системы, печени, обмене веществ и др.

Диагностические критерии очаговой пневмонии:

• кашель;

• одышка (более 60 в минуту у детей до 2-х лет);

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

• выраженные симптомы интоксикации;

• локальные изменения (крепитация, мелко- среднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук);

• инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания;

• изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

Диагностические критерии сегментарной пневмонии:

• выраженный токсикоз с эксикозом;

• одышка;

• выраженные признаки дыхательной недостаточности;

• перкуторно - укорочение легочного звука над легкими переходящими в тупость;

• аускультативно - ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, влажные хрипы не характерны;

• на рентгенограмме интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.

Диагностические критерии интерстициальной пневмонии:

• острое начало;

• частый, мучительный со скудной мокротой кашель;

• одышка (80-100 в минуту);

• эмфизематозное вздутие грудной клетки;

• перкуторно - коробочный звук;

• при аускультации - жесткое дыхание, хрипов мало;

• на рентгенограмме - явления эмфиземы, ячеистость, картина “ватного легкого”.

Особенности пневмоний в раннем возрасте:

• в подавляющем большинстве случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ;

• по частота наиболее часто встречаются сегментарные (45-66% у детей старше года), очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний;

• на первом году жизни чаще двусторонние пневмонии;

• выраженные симптомы интоксикации, эксикоз;

• выраженные симптомы ДН;

• склонность к ателектазированию;

• склонность к затяжному течению;

• у детей с ЭКД протекает с обструктивным компонентом;

• склонность к деструктивным процессам;

• интерстициальная пневмония чаще регистрируется у детей раннего возраста.

Принципы лечения пневмоний:

Показания к госпитализации:

• ДН II-III степени;

• токсико-септические формы заболевания;

• подозрение на деструкцию легочной ткани;

• наличие у ребенка рахита, гипотрофии, аномалий конституции, недоношенность;

• новорожденные;

• интерстициальные пневмонии;

• рецидивирующее течение заболевания;

• дети из сельской местности.

Режим. Постельный у ребенка старше года на весь лихорадочный период, частые проветривания комнаты. При легком течении пневмонии питание ребенка должно соответствовать возрасту, количество жидкости в сутки: а) для детей до года 140-150 мл/кг; б) старше года - к пищевому рациону + морсы, оралит, регидрон. При тяжелом течении объем пищи 50-60% от должного с допаиванием до нормального объема овощными отварами, оралитом.

Антибиотикотерапия.

Детям первого полугодия - ампиокс, цефалоспорины. Детям старше 6 мес. - пенициллиновый ряд, откашливающая терапия, витаминотерапия (А,Е,С,В₁, В₆), отвлекающая терапия, физиотерапия (соляно-щелочные ингаляции, при снижении температуры ДМВ на грудную клетку, парафиновые аппликации), ЛФК, массаж грудной клетки.

Показания к инфузионной терапии:

1. выраженный токсикоз и эксикоз, нейротоксикоз;

2. угроза ДВС;

3. выраженные метаболические сдвиги;

4. выраженный обструктивный синдром.

При токсикозе I степени и гиперкоагуляции используются растворы (реополиглюкин, плазма, альбумин, 10% раствор глюкозы). Объем жидкости внутривенно равен 30% от рассчитанной суточной водной нагрузки. При токсикозе II степени и коагулопатии потребление к растворам добавляется эритроцитарная масса, а объем инфузионной терапии равняется 50% от рассчитанного объема (1/2 от физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь). При III степени токсикоза - альбумин нельзя использовать, а к базисным растворам добавляется антигемофильная плазма. Суточный объем жидкости составляет 1/3 физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь и полностью вводится внутривенно.

Пневмонии в раннем возрасте дифференцируют с бронхитом, бронхиолитом, затяжной сердечной недостаточностью.

Профилактика сводится к профилактике рахита, хронических расстройств питания, диатезов, организации закаливания, оздоровлению быта.

Диспансерное наблюдение. Под диспансерным наблюдением ребенок находится 10-12 месяцев. Дети до 3-х месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 6 месяцев реконвалесценции, до года - 1 раз в месяц. Дети 1-2 лет - 1 раз в 1,5-2 месяца, старше 3-х лет - 1 раз в квартал.