22. Общеметодические подходы и методы ранней психологической диагностики недостатков в развитии в младенческом и раннем возрасте

Развитие ребенка на первом году жизни происходит чрезвычайно интенсивно: формируются двигательные навыки, зрительное, слуховое и тактильное восприятие, эмоционально-коммуникативное, социальное развитие, а также первые доречевые вокализации. Именно в этот период происходит становление речи как средства общения.

Раскроем понятие "развитие". Рост - это количественное изменение данного объекта, в том числе и психического процесса. Рост протекает во времени и измеряется в координатах времени. Главная характеристика роста -это процесс количественных изменений без изменения внутренней структуры и состава входящих в него отдельных элементов (Л.С. Выготский, 1960). Автор подчеркивает, что явления роста присущи и психическим процессам.. Примером тому может служить рост словарного запаса без изменения функций речи. Развитие, прежде всего, характеризуется качественными изменениями, появлением новообразований, новых механизмов, новых процессов, новых структур (Л. С. Выготский, 1986).

Интерес к особенностям детской психики в связи с появлением потребности в обучении и воспитании был свойственен уже передовым мыслителям Нового времени, начиная от Вивьеса, Каменского и Локка.

X. Вернер, Л.С. Выготский, (1981) описали основные признаки развития. Наиболее важные среди них: дифференциация, расчленение ранее бывшего единым элемента; появление новых сторон, новых элементов в самом развитии, перестройка связей между сторонами развития.

Существует много различных типов развития. Поэтому важно правильно найти то место, которое среди них занимает психическое развитие ребенка, то есть определить специфику психического развития среди других процессов развития. Л.С. Выготский различал преформированный и непреформирован-ный типы развития. Процесс психического развития ребенка так же относится ко второму типу процессов. Непреформированный путь развития не предопределен заранее. Детское развитие - это совершенно особый процесс, который детерминирован не снизу, а сверху, той формой практической и теоретической деятельности, которая существует на данном уровне развития общества. Конечные формы развития не даны, не заданы. В этом особенность детского развития. Ни один процесс развития, кроме онтогенетического, не осуществляется по уже готовому образцу. Человеческое развитие происходит по образцу, который существует в обществе.

Онтогенетическое развитие - процесс ни на что не похожий, чрезвычайно своеобразный, который происходит в форме усвоения (Е.Н. Винарская, 1987).

Для выявления недостатков речевого развития на первом году жизни прежде всего необходимо знание основных этапов и показателей развития здорового ребенка. Более подробно остановимся на особенностях и сроках формирования доречевых функций, состоянии и функционировании органов артикуляционного аппарата. О своем появлении на свет ребенок сообщает нам громким и чистым криком. У здорового младенца голос среднего или низкого тона. Крик сопровождается коротким вдохом и удлиненным выдохом («у-а-а»). Продолжительность выдоха 1-2 секунды. Когда новорожденный кричит, рот его широко открыт, глаза обычно открыты, а слез нет. Крик в этом возрасте еще не имеет интонационной выразительности. Голосовые реакции неотделимы от жизненно важных физиологических функций. Помимо крика к голосовым реакциям также относят кашель, чиханье, звуки при сосании, зевании. Данные синергии служат целям взаимодействия организма не только с факторами внешней среды, а еще с физическими и химическими (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, 1981). Временами дети в конце первого месяца жизни издают отдельные гортанные звуки, средние между «а» и «э». Здоровому новорожденному, по мнению Л. Т. Журбы, Е.М. Мастюковой (1981), не свойственно хныканье.

С точки зрения раннего выявления отклонений в формировании речи необходимо учитывать состояние и функционирование артикуляционного аппарата.

О нормальной иннервации мимической мускулатуры свидетельствует симметрия складок на лице, глазных щелей, как при крике, так и в спокойном состоянии, симметричное смыкание век, плотный захват соска во время кормления. При эффективном сосании положенное количество молока ребенок высасывает в течение 10-15 минут, молоко не должно выливаться изо рта. Сосание здорового ребенка ритмичное и не сопровождается поперхиваниями. Вызываются рефлексы орального автоматизма (Л.О. Бадалян, 1984).

Для голосовой активности ребенка 2-го месяца жизни характерно гуканье, радостное повизгивание. Гуканье имеет характер спокойного «повество-ваниия».

В условиях нормального развития у ребенка 2-3-го месяцев жизни хорошо развиты сосание и глотание. В 3 месяца достаточно контурирован и подвижен кончик языка. В это время угасают рефлексы орального автоматизма, за исключением ладонно-рото-головного. При его вызывании еще появляется попытка открыть рот, но подтягивание к кулакам уже отсутствует. Сосательный рефлекс также остается сохранным.

С 6-8 недель, когда мать пытаясь вступить в контакт с ребенком, произносит тихие, протяжные звуки типа : «гу-у», «гы-ы», «кх», малыш в паузах между вокализами матери начинает произносить короткие, тихие звуки, неин-тонированные гласные. Начиная с конца второго месяца жизни, крик малыша дифференцируется в зависимости от вызвавшей его причины. В этом же возрасте появляется новая интонация в крике, выражающая проявление гнева и протеста на прекращение общения, ограничение свободы движений (Лисина М.И., 1974).

Ухудшение качества здоровья беременных, сокращение числа нормальных родов, высокий процент рождения недоношенных детей, эти и многие другие факторы приводят к большому риску рождения детей с проблемами в развитии, нуждающихся особом подходе в организации лечебно-профилактической помощи. В этих условиях особенно остро встает вопрос о ранней диагностике и ранней профилактике нарушений онтогенеза. Реализация на практике принципов профилактической медицины в отношении детей младенческого и раннего возраста, по мнению многих специалистов, возможна при создании городских и районных комплексных служб сопровождения детей и семей. Эти службы, призванные осуществлять раннюю комплексную диагностику развитии детей и раннюю помощь в случае обнаружения факторов риска дизонтогенеза или самого нарушения развития, работают во многих городах России под разными названиями (служба ранней помощи, служба раннего вмешательства и др.). В этих службах совместно работают специалисты медицинского, педагогического и психологического профилей, что обеспечивает комплексность, преемственность и адекватность комплексной медико-психолого-педагогической коррекции и ранней помощи детям с особыми потребностями и его семье. По существу, такая комплексная диагностика проводится психолого-медико-педагогическими комиссиями (ПМПК) при решении вопросов организации обучения детей дошкольного и школьного возраста.

Комплексная ранняя диагностика особенно необходима и полезна для оказания специализированной помощи на ранних этапах развития детей, когда имеются большие возможности немедицинской коррекции и профилактики многих проявлений дизонтогенеза. В соответствии с разработанным Министерством образования РФ Проектом программы создания системы раннего выявления и ранней специальной помощи детям с отклонениями в развитии (2000 2010 гг.), в Челябинской области был издан совместный приказ региональных органов управления образованием и здравоохранением (Приказ 01-856/257 от 30.12.2002 г. О системе взаимодействия муниципальных органов образования и здравоохранения по раннему выявлению детей с патологией в развитии ). Этот приказ предписывает муниципальным органам здравоохранения ежегодно предоставлять информацию о количестве детей от 0 до 18 лет с отклонениями здоровья и нарушениями психофизического развития. В свою очередь, муниципальные органы управления образованием обязаны создавать условия для организации диагностики и коррекции детей с отклонением развития, развивать психолого-медико-педагогическую консультацию как образовательное учреждение, организовать практику психолого-медико-педагогического сопровождения и коррекции развития детей раннего возраста.

К сожалению, на практике реализация этого приказа не привела к формированию преемственности и интеграции в работе специалистов медицинского, психологического и педагогического профиля, и не решила проблему ранней диагностики детей с дизонтогенезом или риском его развития. По существу этот приказ оказался нерабочим.

В целях анализа причин сложившейся ситуации и определения путей разрешения этой проблемы, нами было исследовано содержание работы специалистов (психолога и психиатра), непосредственно занимающихся

осуществлением психологической помощи детям младенческого и раннего возраста в условиях детской поликлиники МУЗ ДГБ 4 г. Челябинска (в штате поликлиники работает детский клинический психолог, что в условиях г. Челябинска является скорее исключением, чем правилом). В 2002 г. на прием к психологу первично обратились 336 детей, попадающих в группу риска по нарушению развития. В основном это были дети в возрасте от 3 до 8 лет. Чаще всего (у 17,0%) у этих детей в анамнезе отмечалось перинатальное поражение ЦНС. Это соответствует данным современным представлениям о том, что увеличение числа таких детей является характерным явлением для всех регионов и является одним из наиболее частых факторов риска дизонтогенетического развития у детей.

У 13,5% пациентов в анамнезе отмечалась гипоксия плода, внутриутробное инфицирование было диагностировано у 6,5% детей. Все эти дети, по оценкам родителей и участковых педиатров, имели проблемы в развитии и нуждались в комплексной психолого-медико-педагогической помощи.

При отсутствии этой службы ранней помощи как таковой, работа с этими детьми проводилась психологом и детским психиатром.

Изучение содержания работы психолога с данным контингентом детей позволило выявить некоторое несоответствие между методологическими подходами и задачами ранней диагностики дизонтогенеза. Свое диагностическое суждение психолог выносил на уровне симптома или синдрома, однако формулировка такого заключения больше соответствует педагогическому диагнозу, более понятному в ПМПК. При этом такой диагноз более сложен для работы клиницистов, так точно трудно перевести его в аналог клинического диагноза в соответствии с критериями и клиническим описаниями МКБ-10. Это, безусловно, затрудняет ориентацию педиатра и психиатра на результаты наблюдения и исследований, проведенных психологом. Представляется, что для поликлиники больше подходит клинический психологический диагноз, основанный на патопсихологическом и нейропсихологическом обследовании ребенка.

Диагностика отклонений развития у детей часто проводится на интуитивном уровне: не соблюдаются принципы бометрии и доказательной медицины, предписывающие сравнение индивидуальных показателей моторного, сенсорного, речевого, эмоционального развития со средними показателями в релевантной по возрасту, полу и национальности группе, проживающей в аналогичных социально-экономических условиях.

При диагностике соответствия развития функций возрастной норме психолог сопоставлял уровень развития различных функций ребенка с показателями ожидаемыми на данном эпикризном сроке. Эти эпикризные сроки соответствуют 3, 6, 9, 12 месяцам, 1 году и 3 месяцам, 1 году и 6 месяцам, 1 год и 9 месяцам, 2 годам, 2 годам и 6 месяцам, 3-м, 4-м годам и далее с годовыми интервалами. Диагностика проводится по показателям развития речи, сенсорики, двигательной активности (мелкой и грубой моторики), навыков самообслуживания, навыков общения, естественной мимики, наличия улыбки, пантомимики (позы, жесты и т.п.), наличие зрительного контакта, темп работы, отвлекаемость. Кроме того, оценивается общий интеллектуальный уровень, особенности протекания психических процессов, аналитико-синтетической деятельности. Диагноз психолога общее развитие в пределах возрастной нормы выносится в том случае, если показатели развития конкретного ребенка соответствуют усредненным показателям, полученным при обследовании детей на 12 эпикризных срока старше или младше. Такая формулировка, по существу, мало информативна для родителей и для смежных специалистов, так как не отражает минимальных проявлений дизонтогенеза и не обращает внимания специалистов на необходимость контроля развития проблемной сферы функций, навыков и умений. Отставание (или опережение) в развитии оценивается психологом как значимое лишь в том случае, если показатели обследованного ребенка соответствовали развитию детей, старше более чем на 2 эпикризных срока. Всего таких детей в обследованной группе оказалось 16%. В случае определения несоответствия развития ребенка своему биологическому возрасту, диагноз требует детализации: в его формулировку необходимо добавлять указание отстающей сферы (например, нарушение координации движений руки и глаза, недоразвитие мелкой моторики и т.п.).

По результатам обследования детей, обратившихся на первичный прием к психологу в течение 2002 г., 84% малолетних пациентов имели те или иные проблемы в развитии и/или адаптации, получали ранее помощь психолога в виде разовых или периодических индивидуальных занятий и консультаций. Более 16% обратившихся детей, имевших выраженные отклонения в развитии, были направлены на прием к детскому психиатру.

В работе детского психиатра по ранней диагностике дизонтогенеза у детей имеются те же проблемы, что и у психолога. Самая главная проблема это отсутствие программы мероприятий по активному выявлению среди обслуживаемого детского населения лиц, имеющих риск дизонтогенеза, социальной и педагогической дезадаптации и нуждающихся в наблюдении и коррекции. На прием к детскому психиатру дети направляются педиатрами либо педагогами образовательных учреждений. Сами родители обращаются за помощью чаще всего при далеко зашедших случаях, когда коррекция расстройств в значительной степени уже затруднена. В таких случаях при психологической диагностике (патопсихологическом и нейропсихологическом обследовании) трудно четко определить структуру и первичность выявляемых нарушений, а также получить развернутую характеристику сохранных функций, за счет которых было бы возможно проводить коррекционные мероприятия.

Диагнозы выносятся в соответствии с классификацией МКБ-10 с указанием кодов заболеваний. Однако в клинике детской патологии для уточнения диагноза крайне редко используется приложение к МКБ-10. Диагностическая классификация психического здоровья и отклонений в развитии у младенцев и детей , позволяющее учитывать особенности развития в этом возрасте и более дифференцировано оценивать динамику

развития по основным линиям.

Безусловным недостатком организации работы детского психиатра в условиях детской поликлиники следует признать то, что он по функционалу не занимается психокоррекционной работой с родителями. В результате родители не получают поддержки и полной информации по созданию дома развивающей и корригирующей среды для своего ребенка. Это, наряду с непроработанностью их тревог и ложных представлений, не позволяет использовать потенциал семьи в обеспечении нормального развития ребенка. При этом нельзя уповать на то, что проблемы родителей должен решать взрослый психиатр, так как в силу своего статуса работника взрослого поликлинического учреждения он лишен возможности изучать влияние родителя на ребенка. Как следствие, ребенок не получает соответствующей специализированной помощи.

К сожалению, у детских психиатров и медицинских психотерапевтов, как правило, нет региональных данных о распространенности и выраженности тех или иных психических расстройств и нарушений поведения в детской популяции. Поэтому судить о степени девиации нормы в терминах стандартных квадратичных отклонений или центилей не представляется возможным (т.е. такая оценка не ориентируется на знания о статистике распространенности и вариативности конкретного клинического феномена в данной популяции). Кроме того, при оценке нормальности или аномальности поведения того или иного ребенка психиатры и психотерапевты выступают в роли экспертов-специалистов в области объективного психопатологического метода , ориентирующихся на собственный клинический опыт, а не представления о распространенности тех или иных форм поведения в популяции. Такая позиция часто приводит психиатра к проекции собственных представлений на норму поведения.

Отсутствие статистических данных о психической норме, основанных на широкомасштабных исследованиях в конкретном регионе, не позволяет также оценить эффективность лечения, так как невозможно определить достоверность наблюдаемых изменений.

На наш взгляд, имеющаяся на сегодняшний день картина по оказанию ПМП детям от 0 до 3 лет в детских лечебно-профилактических учреждениях должна подвергнуться коренной системной перестройке, что позволит вывести ее на должный уровень. Эта перестройка должна предусматривать проведение определенных организационных мероприятий и методологическую проработку содержания и форм работы специалистов, оказывающих медико-психологическую помощь детям младенческого и раннего возраста.