Строение пахового канала
В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:
- снизу – паховой связкой Пупартова связка);
- медиально – наружным краем прямой мышцы живота;
- сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.
В пределах пахового треугольника расположен паховый канал, имеющий два отверстия и четыре стенки.
Наружное отверстие – поверхностное паховое кольцо (рис. 16) – ограничено:
- латерально и медиально – латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;
- сверху – межножковыми волокнами;
- снизу – загнутой связкой.
Размеры поверхностного кольца у мужчин составляют 1,0-4,5 х 0,6-3,0 см, у женщин – 0,5-1,8 х 0,5-1,8 см.
Внутренней отверстие – глубокое паховое кольцо расположено на 1 – 1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик (круглая связка матки). Оно соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной (рис. 16):
- снаружи – паховой связкой, огибающей край глубокого пахового кольца и представляющей собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции;
- изнутри - наружной пупочной складкой, формирующейся при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов.
27
Рис. 16. Паховая область.
1 – пирамидальная мышца; 2 – прямая мышца; 3 - мочевой пузырь, 4 – средняя пупочная складка; 5 –нижняя надчревная артерия и вена; 6,8 – семявыносящий проток; 7 – наружная подвздошная артерия и вена; 9 – яичковая артерия и вена; 10 - пристеночный листок брюшины; 11 – предбрюшинная жировая клетчатка; 12 –поперечная фасция; 13 – подвздошно-паховый нерв; 14,19 – семенной канатик; 15 – бедренная артерия и вена; 16 – мышца, поднимающая яичко; 17,20 – паховая связка; 18 –межножковые волокна; 21- медиальная ножка; 22 - латеральная ножка.
28
Стенки пахового канала:
- передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;
- задняя – поперечная фасция;
- нижняя – паховая связка;
- верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.
В паховом канале проходят:
- у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;
- подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;
- половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.
Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах
Показания: косые грыжи пахового канала.
Инструментальное обеспечение:
-муляж пахового канала;
-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.
Техника:
I. Оперативный доступ:
- разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.
II. Оперативный прием:
1. Обработка грыжевого мешка.
2. Пластика грыжевых ворот:
2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;
- отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
29
- отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех образований: апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.
Недостатки способа:
- сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;
- не используется для укрепления передней стенки пахового канала возможность создания удвоения (дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рис. 17. Пластика грыжевых ворот по Боброву:
1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке;
2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
3 - сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.