Топографічна анатомія поперекової ділянки.

Межі. Поперекова ділянка обмежена зверху нижнім краєм XII ребра, знизу — клубовими гребенями і крижовою кісткою, збоку — лінією, що проведена від кінця XI ребра вниз, перпендикулярно клубовому гребеню. Лінія, проведена через остисті відростки хребців, розділяє ділянку на симетричні правий та лівий відділи.

Поперекова ділянка є задньобоковою стінкою живота. До її кісткових орієнтирів належать XII і XI ребра, клубові гребені, остисті відростки ТХІІ і поперекових хребців. Одразу над горизонтальною лінією, що з'єднує найвищі точки клубових гребенів, проектується остистий відросток Liv. Знання цих орієнтирів потрібне для визначення місця введення голки під час виконання поперекової пункції. Бічний край м'яза — випрямляча хребта (m. erector spinae), який можна легко прощупати, також є важливим орієнтиром. Лінія, проведена по зовнішньому краю цього м'яза, розділяє поперекову ділянку на бічний і присередній відділи.

Пошарова топографія. Шкіра поперекової ділянки стовщена, малорухома. На ній часто виникають фурункули. Підшкірна жирова клітковина в цій ділянці не дуже розвинена, за винятком нижньобічних відділів, де вона утворює попереково-сідничний жировий шар. Поверхнева фасція добре виражена і віддає глибокий відросток, який відокремлює підшкірну жирову клітковину від попереково-сідничного жирового шару. Під клітковиною розташована щільна фіброзна пластинка — грудо-поперекова фасція (fascia thoracolumbalis), яка має поверхневий і глибокий листки (мал. 264). Від поверхневого листка цієї фасції, остистих відростків TVI—ТХІІ і всіх поперекових хребців, крижової кістки та задньої третини клубового гребеня починається найширший м'яз спини, який разом із зовнішнім косим м'язом живота утворює перший м'язовий шар поперекової ділянки. Волокна зовнішнього косого м'яза живота починаються від нижніх 7—8 ребер, прямують униз й уперед і прикріплюються, переходячи в апоневроз, до передніх відділів клубового гребеня. У верхньому відділі поперекової ділянки найширший м'яз спини вкриває частину зовнішнього косого м'яза живота, а внизу їх вільні краї розходяться і утворюють трикутної форми простір — поперековий трикутник (trigonum lumbale). Основою його є клубовий гребінь, а дно утворене внутрішнім косим м'язом живота.

Другий м'язовий шар поперекової ділянки в присередньому відділі представлений м'язом — випрямлячем хребта. Цей м'яз розташований між поверхневим і глибоким листками грудо-поперекової фасції. Стовщену верхню частину глибокого листка, натягнуту між поперечними відростками Li-ii і XII—XI ребрами, називають попереково-ребровою зв'язкою (lig. lumbocostale). Під час виконання доступу до нирки часто виникає потреба в розсіченні цієї зв'язки.

У бічному відділі поперекової ділянки другий м'язовий шар утворений внутрішнім косим м'язом живота і нижнім заднім зубчастим м'язом (m. serratus posterior inferior). Обидва м'язи, не стикаючись своїми краями, утворюють проміжок, обмежений зверху заднім нижнім зубчастим м'язом, спереду і знизу — внутрішнім косим м'язом живота, присередньо — зовнішнім краєм м'яза — випрямляча хребта і спереду — XII ребром. Цей простір, через який проходить підребровий судинно-нервовий пучок, називають поперековим чотирикутником, або ромбом Лєсгафта—Гринфельта. Дном ромба є апоневроз поперечного м'яза живота.

Поперекові трикутник і чотирикутник є слабкими місцями задньобокової стінки живота, оскільки тут можливе випинання поперекових гриж. Болючість під час пальпації у ділянці поперекового трикутника нерідко свідчить про ретроцекальне розташування червоподібного відростка при апендициті.

Третій м'язовий шар поперекової ділянки в присередньому відділі утворений квадратним м'язом попереку (m. quadratus lumborum), який починається від задніх відділів внутрішньої губи клубового гребеня і кріпиться до останнього ребра та поперечних відростків Li—Liv. Глибше і присередньо розташовані малий (непостійний) і великий поперекові м'язи (mm. psoas minor et psoas major). Великий поперековий м'яз починається від тіл і поперечних відростків ТХІІ і всіх поперекових хребців, проходить косо вниз, назовні і зливається з клубовим м'язом (m. iliacus), утворюючи клубово-поперековий м'яз (m. iliopsoas). Пройшовши під пахвинною зв'язкою, він кріпиться до малого вертлюга стегнової кістки. Піхви цих м'язів утворені фасцією, що присередньо утворює футляр для поперечного м'яза живота і має назву поперечної фасції. У кістково-фіброзному ложі великого поперекового м'яза є шар жирової клітковини, через який можуть поширюватися гнійні процеси із за-очеревинного простору й таза на стегно.

У верхньому відділі поперекової ділянки, поблизу діафрагми, розташовані бічна та присередня дугоподібні зв'язки (lig. arcuatum). Присередня дугоподібна зв'язка з'єднує тіло Li або Lii з його поперечним відростком, бічна — з XII ребром.

Топографічна анатомія нирки

Топографічна анатомія. Нирки розташовані в заочеревинному просторі в ніші, утвореній mm. quadratus lumborum et psoas major таким чином, що прямі лінії, проведені через обидва кінці кожного м'яза, сходяться догори і перехрещуються на рівні тіл TIV — TVII хребців. Права нирка лежить нижче на 1 — 1,5 см від лівої (ТХІ —LII). До верхніх кінців нирок прилягають надниркові залози. Передня поверхня правої нирки через пристінкову очеревину стикається з вісце-ральною поверхнею правої частки печінки, правим згином ободової і частково з низхідною частиною дванадцятипалої кишок. Передня поверхня лівої нирки прилягає до шлунка (відмежована від нього пристінковою очеревиною і чепцевою сумкою), підшлункової залози, лівого згину ободової кишки і її низхідної частини. Проекція нирок на передню стінку живота: більша частина правої нирки з правим сечоводом проектується на праву бічну ділянку і лише верхній край правої нирки частково проектується на праву підреброву ділянку; більша частина лівої нирки з лівим сечоводом проектується на ліву бічну ділянку, а її верхній край — на ліву підреброву ділянку. Кровопостачання нирки здійснюється однойменними (парними) артеріями, що відходять від черевної частини аорти. У воротах нирки ниркова артерія ділиться звичайно на три гілки: до верхнього та нижнього кінців і до центральної частини органа. У паренхімі нирки від цих гілок відходять міжчасткові артерії, які на ділянках основ пірамід називаються дугоподібними артеріями. Від останніх у товщу ниркових кори й мозку відходять численні артерії. У межах кори — це променеві кіркові (міжчасточкові) артерії, від яких крім дрібних гілок до кожного ниркового тільця відходить приносна клубочкова артеріола (arteriola glomerularis afferens), яка переходить у клубочкові кровоносні капіляри. Звідси виходить також виносна клубочкова артеріола (arteriola glomerularis efferens), що розгалужується на капіляри, зв'язані з венозною системою. У мозкову речовину дугоподібні артерії посилають велику кількість прямих артеріол, які йдуть за ходом прямих канальців нефронів і переходять через капілярну сітку у венозне русло. Таким чином, артеріальна кров у нирковій корі двічі проходить через капілярне русло. Перший раз це відбувається у нирковому тільці, де артеріальна кров, заповнивши капіляри клубочка, сповільнює свою течію, що й забезпечує належну екскрецію сечі. Відтік венозної крові починається в нирковій корі зірчастими венулами, які добре видно на розрізі нирки, у мозковій речовині — прямими венулами. Далі ниркові вени повторюють хід артерій. Лімфатичних капілярів усередині ниркових часток і ниркових тілець немає, вони проходять тільки в міжчасточковій сполучній тканині. Відвідні лімфатичні судини йдуть до вузлів заочеревинного простору. Іннервація: гілки ниркового і черевного сплетень.

Топографічна анатомія сечоводів

Сечовід (ureter) (див. мал. 169, 170) — парний орган; має вигляд довгої (близько ЗО см) трубки, ширина якої поступово збільшується від 3 — 4 до 7 — 8 мм. Сечовід, починаючись від ниркової миски, продовжується по задній стінці черевної порожнини донизу (черевна частина), потім спускається в порожнину малого таза (тазова частина), де, досягши дна сечового міхура, проходить через його стінку навскіс і відкривається щілиноподібним отвором у порожнину сечового міхура. Сечовід має три фізіологічних звуження: біля виходу з ниркової миски, на рівні переходу до порожнини малого таза, біля входу в сечовий міхур. Стінка сечоводу утворена трьома оболонками: слизовою, м'язовою, що складається з переплетених шарів міоцитів, і адвентиції. Топографічна анатомія. На всьому своєму протязі обидва сечоводи розташовані заочеревинно. Правий лежить між нижньою порожнистою веною і pars descendens duodeni (згори) та colon ascendens (у середньому відділі), а на рівні переходу до порожнини малого таза — попереду спільних клубових судин (див. мал. 169). Лівий сечовід лежить між черевною частиною аорти і colon descendens (згори) і позаду кореня брижі сигмоподібної ободової кишки (у верхньому відділі), а на рівні переходу до порожнини малого таза — перед загальною клубовою артерією. Черевну частину сечоводів перетинають яєчникові артерія і вена. Топографічні співвідношення тазової частини сечоводу у чоловіків і жінок різні. У чоловіків безпосередньо перед впадінням у сечовий міхур сечовід перехрещує сім'явиносну протоку, у жінок двічі перетинає маткову артерію (у початковому її відділі та на рівні шийки матки). Кровопостачання: гілки ниркових, яєчникових, внутрішніх клубових і сечоміхурових артерій. Венозна кров відтікає однойменними венами до нижньої порожнистої вени. Лімфовідтік: до поперекових і клубових лімфатичних вузлів. Іннервація: гілки ниркового нервового і нижнього підчеревного сплетень.

Пієлолітотомія

Пиелолитотомия – это оперативное вмешательство, которое направлено на удаление камней из почек и мочеточника открытым путем. Ее аналогом является эндоскопический вариант – уретеролитоэкстракция. Она производится без разрезов, через 3-4 отверстия на коже.

Операция проводится под общим наркозом. Разрез для пиелолитотомии производится параллельно реберной дуге, длиной около 10 см. Далее раздвигаются все слои, открывается доступ к почке. После того, как почка или мочеточник выделены, хирург делает разрез в месте проекции камня. Камень извлекается, а почка или мочеточник ушиваются саморассасывающимся материалом. При необходимости, если параллельно с камнем есть гнойный процесс, то почку не ушивают, а вставляют катетер, выводящий мочу наружу на момент лечения.

Операция занимает от 1 до 3 часов. После окончания всех процедур, рана послойно зашивается, и пациента переводят в отделение реанимации.

Показания к пиелолитотомии

Пиелолитотомию проводят при следующих состояниях пациента:

Наличие камней в мочеточнике достаточно крупных размеров;

Крупные камни в почечной лоханке, в случае, если эндоскопические доступы не возможны.

Противопоказания к пиелолитотомии

Пиелолитотомия не проводится, если у пациента есть следующие состояния:

Нарушения свертываемой функции крови;

Выраженные анемические состояния;

Декомпенсация сердечнососудистых заболеваний;

Прием препаратов, разжижающих кровь (аспирин, фраксипарин, гепарин);

Наличие инфекционного или воспалительного заболевания в организме.

Последствия пиелолитотомии

В раннем послеоперационном периоде пациенту назначают обезболивающие препараты, выбор которых зависит от интенсивности болевых ощущений.

Швы обычно снимают на 9-10 сутки после проведения пиелолитотомии. До этого времени пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки. Однако при этом необходимо уже со вторых-третьих суток ходить по коридору отделения.

Режим питания сохраняется общий, с усиленным употреблением воды. Это необходимо для естественного промывания мочевыделительной системы от возможных микроорганизмов, микротромбов и пробок из слизи. Также в течение 1 месяца следует принимать препараты на основе трав (фитотерапия). Они не нагружают ослабленный организм, при этом обладают противомикробным и восстанавливающим действием. Через 2 месяца пациент может вернуться к прежнему ритму жизни.

Нефректомія.

Показання. Водянка, важка травма, гнійне запалення, злоякісне новоутворення в нирках.

Техніка. Нирку оголюють розрізом Федорова і виділяють із оточуючих тканин. Якщо є зрощення, то їх розділяють гострим шляхом між зажимами. Виділення елементів ниркової ніжки починають із сечовода, пересікаючи та перев язуючи його на межі верхньої та середньої третин. Куксу сечовода припалюють спиртовим розчином йоду і покривають оточуючими тканинами. Потім виділяють судинну ніжку нирки, на яку накладають 2 лігатури. Дистальніше лігатур, ближче до воріт нирки, на судини накладають зажим, вище якого відсікають нирку. Зажим знімають, проводять перевірку гемостаза. Проводять дренажі до ниркового ложа і кукси сечовода.

Топографічна анатомія діафрагма тазу і сечостатева діафрагма.

Діафрагму тазу утв. 3 вісцеральні м язи: зовнішній сфінктер заднього проходу, м яз-підіймач заднього проходу, куприковий м яз. М яз-підіймач зад.п. складається із 2 частин: лобково-куприкової та поздовжньо-куприкової. Лобково-куприковий м яз починається від лобкової кістки, направляється дозаду, вплітається в зовнішню сполучнотканинну оболонку прямої кишки і прикріплюється до куприка коротким сухожилком. Поздовжньо-куприковий м яз починається від поздовжньї кістки. Її волокна, вплітаючись в стінку прямої кишки, направляються дозаду, прикріплюючись до куприка і формуючи разом із сухожилком попереднього м яза задньопроходно-куприкові зв язку. Куприковий м яз розташований в задніх відділах діафрагми тазу, починаючись від сідничої ості і прикріплюючись до бокової поверхні крижа. Ці м язи зверх у покриті верхньою, а знизу – нижньою фасцією діафрагми таза. Через діафрагму проходить пряма кишка.

Передні відділи дна таза закриваються сечостатевою діафрагмою. Вона утв. Поперечним глибоким м язом промежини, яка зверху покрита верхньою, а знизу – нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, або поперечною промежиною. Остання представлена фіброзною пластинкою, що прикріплена з кожного боку до нижньої гілки лобкової і гілки сідничної кістки. Через сечостатеву діафрагму проходить у чоловіків – сечовивідний канал, у жінок – піхва і сечовивідний канал.

Топографічна анатомія фасцій і клітковинних просторів тазу.

Топографічна анатомія матки.

Голотопія. Матка розміщена в центральній частині порожнини малого таза між сечовим міхуром і прямою кишкою.

Скелетотопія. Перешийок (перехід тіла в шийку — isthmusuteri) та шийка матки розташовані на рівні Sii-iii.

Будова. Матка має три відділи: дно (fundusuteri) — частина, розташована вище відходження маткових труб, тіло (corpusuteri) — частина органа між дном і шийкою, та шийку (cervixuteri), що має надпіхвову та піхвову порції. Звужену частину тіла в ділянці шийки називають перешийком. Розрізняють передню та задню поверхні, правий і лівий краї матки. Поздовжня вісь матки нахилена вперед (anteversio), тіло матки по відношенню до шийки також нахилене вперед (anteflexio).

Стінка матки містить три оболонки: зовнішня — серозно-фасціальна (perimetrium), середня — м'язова (myometrium), внутрішня — слизова (endometrium). Зовнішня оболонка представлена очеревиною та фасцією таза. Очеревина вкриває тіло та дно матки, задню стінку шийки, а також невелику ділянку (близько 1— 1,5 см2) задньої стінки піхви, переходячи на передню стінку прямої кишки й утворюючи прямокишково-маткову заглибину (excavatiorectouterina). На міхуровій поверхні матки очеревина доходить до перешийка, потім йде на задню та верхню стінки сечового міхура, утворюючи міхурово-маткову заглибину (excavatiovesicouterina). Біля країв матки очеревина утворює дублікатуру, що йде до бічних стінок таза. Це — широка зв'язка матки (lig. latumuteri). Бічні краї матки між листками зазначеної зв'язки очеревиною не вкриті. Передня стінка шийки матки, перешийок і піхва розташовані в підочеревинному відділі малого таза. Вони вкриті нутрощевою фасцією таза і зрощені з фасцією сечового міхура.

М'язова оболонка має тонкі зовнішній і внутрішній поздовжні шари та виражений коловий середній шар, в якому розташована основна маса кровоносних судин. Слизова оболонка не має підслизової основи та щільно зрощена з м'язовою.

У порожнині матки виділяють два відділи: власне порожнина матки та канал шийки матки.

Зв’язки

Широка зв'язка матки — парна. Вона є дуплікатурою очеревини і має чотирикутну форму. її присередній край фіксований до бічного краю матки, бічний — до бічної стінки таза в ділянці крижово-клубового суглоба. Верхній її край вільний, у ньому розташована маткова труба, нижній — утворений завдяки розходженню листків очеревини. У товщі (зверху вниз) широкої зв'язки матки розташовані маткові труби, круглі зв'язки матки (ligg. teresuteri), задні частини яєчників та власні зв'язки яєчників (ligg. ovariiproprium). Усі ці утворення випинають очеревину широкої зв'язки й утворюють власні брижі, тобто частини зв'язки, що кріпляться до цих органів: mesometrium — брижа матки, mesosalpinx — брижа маткової труби, mesoovarium — брижа яєчника, mesodesma — стрічка очеревини, фіксована до круглої зв'язки матки. Біля основи широкої зв'язки розташована приматкова клітковина (parametrium), у товщі якої проходять сечовід, оточений власною фасцією, маткова артерія, кардинальна зв'язка матки (lig. cardinaleuteri). Відстань від сечоводу до стінки матки коливається залежно від віку: від 0,5 см — у дитинстві та старості, до 1—2 см — у репродуктивному віці. Причому лівий сечовід зазвичай розташований ближче до матки, ніж правий.

Кругла зв'язка матки починається дещо нижче і вперед від початкової частини маткової труби. У товщі широкої зв'язки вона прямує вбік і вперед до глибокого пахвинного кільця. Нерідко за її ходом виявляють венозні й артеріальні стовбурці, що утворюють анастомоз між матковими та нижніми надчеревними судинами.

Власна зв'язкаяєчника починається в ділянці кута матки. Прямуючи вниз і назад від початку маткової труби, вона йде до маткового кінця яєчника. У зазначеній зв'язці містяться кровоносні судини й утворюються анастомози між матковою та яєчниковою артеріями.

Кардинальна зв'язка матки починається від перешийка, проходить в основі широкої зв'язки по ходу маткової артерії та кріпиться до пристінкового листка фасції таза. Зазначена зв'язка є сполучнотканинним і м'язовим тяжем, утвореним непосмугованою м'язовою та фіброзною тканинами.

Крижово-маткова зв'язка (lig. sacrouterina) є парною. Вона фіксує перешийок матки до SniII. Над нею утворюється матково-прямокишкова складка очеревини. Синтопія. Спереду від матки, між нею та сечовим міхуром, розташована міхурово-маткова заглибина, що знизу доходить до половини органа. Нижче заглибини стінка матки зрощена зі стінкою сечового міхура. Позаду розташована матково-прямокишкова заглибина, яка досягає проксимальної частини піхви. Для евакуації крові або гною, що накопичилися в цій заглибині, доступ виконують через задню стінку склепіння піхви.

У шийці матки виділяють надпіхвову та піхвову частини. Останню охоплює піхва, унаслідок чого утворюється склепіння піхви і його частини: передня — між передньою губою вічка матки та передньою стінкою піхви, задня — між задньою губою вічка матки та задньою стінкою піхви, і бічна. Задня, глибша, частина склепіння піхви та ділянка стінки, що його утворює, вкриті очеревиною, яка є дном прямокишково-маткової заглибини. По боках від тіла матки розташовані приматкові клітковинні простори. Маткові артерії, що проходять у них, під час атонічних післяпологових кровотеч можна перетиснути затискачами, накладеними через бічні склепіння піхви.

Кровопостачання матки забезпечує переважно маткова артерія (a. uterina). Додатковими джерелами кровопостачання органа є нижня надчеревна артерія, яєчникова, нижня міхурова та внутрішня соромітна артерії. Венозний відтік відбувається в основному через систему внутрішньої клубової вени. Слід зазначити, що в ділянці матки та піхви утворюються маткове та піхвове венозні сплетення, що можуть широко з'єднуватися з венозними сплетеннями прямої кишки і сечового міхура.

Лімфовідтік. Регіонарними лімфатичними вузлами матки і піхви є внутрішні клубові, крижові та пахвинні лімфатичні вузли.

Іннервація матки відбувається завдяки матково-піхвовому сплетенню, утвореному гілками підчеревного сплетення.

Епіцистостомія. Ускладнення.

Эпицистостомия –наложение надлобкового мочепузырного свища.        Выделяют два вариантаэпицистостомии: 1. Троакарнаяэпицистостомия 2. Открытаяэпицистостомия       Первый вариантприменяется с использованием троакара. Послепрокола через отверстие в троакаре в мочевойпузырьустанавливаетсяпластиковая трубочка, по которойоттекаетмоча.       Открытая эпицистостомиячащевсегоиспользуются в качестве временного метода дренированиямочевогопузыря перед выполнением основного оперативного вмешательства.       Техникавыполненияоткрытойэпицистостомии:

а. Предоперационнаяподготовка       Перед оперативнымвмешательствомнеобходимоудостовериться, чтомочевойпузырь полон. В случаеострой задержки мочи, мочевойпузырьбудетзаполненмочой. В других случаяхмочевойпузырьнаполняютвоздухом. б. Оперативный доступ       Разрез производят по среднейлинии живота от лобка на расстояние 5-6 см.  в. Операция       Кожу и подкожнуюклетчаткуразрезают скальпелем. Прямыемышцы живота разводятв стороны, предпузырнуюклетчаткуотодвигаюттупфером, поперечнаяфасцияпересекаетсяножницами.       Далее на стенкумочевогопузырянакладывают два шва-держалки. С помощьюэтихшвов, стенкамочевогопузыряподтягивается, и хирурграссекаетстенкумежду держалками. В просветмочевогопузырявводятдренажнуюрезиновую трубку, послечего рана ушиваетсядвуряднымузловым швом. Дренаж подшивается к коже. Рану послойнозашивают, обрабатываютантисептическимраствором, накладываютасептическуюповязку. 

Достоинствамитроакарнойцистостомииявляетсямалаятравматизация тканей, быстроеформирование свища без выраженныхРубцовыхизменений, короткий послеоперационныйпериод. Однако при этойоперациивозможныосложнения. В. А. Козлов и Л. Н. Житникова (1981) установили, что при выполнениитроакарнойцистостомиимогутвозникнутьповреждениябрюшины и кишечника (при высокойнадлобковойпункции), кровеносныхсосудов (в области шейки мочевогопузыря при низкойпункции), ранениепротивоположнойстенкимочевогопузыря и аденомыпредстательнойжелезы. В связи с этиммогутнаблюдатьсяперитонит, мочевыезатеки и флегмоны, гематомыпереднейбрюшнойстенки и паравезикальнойклетчатки, тампонада мочевогопузырякровянымисгустками, тромбоз вен сан-ториниевасплетения и др. Профилактикой ранений брюшины и кишечникаявляетсявыполнениеоперации в положении Трен деленбурга при объемежидкости в мочевомпузыре не менее 400 мл. Предупредитьмочевыезатекиможновведением в мочевойпузырь катетера Фоли илиПеццера, которыеследуетподтягивать «на себя» до легкого сопротивления и в этомположениификсировать.

Операції при позаматковій вагітності

Операция при внематочнойбеременности. Этапыоперации по поводу нарушеннойвнематочнойбеременности.

Внематочная (эктопическая) беременность развивается внефизиологическогоплодов-местилища — в маточнойтрубе и значительнореже — в рудиментарномматочномроге, в яичнике, в брюшнойполости. На 5—7-й неделе (а нередко и раньше) развитиеэктопическойбеременностинарушается, результатом чегостановитсясильноевнутрибрюшин-ноекровотечение. Значительнуюпомощьдиагностикеоказывает УЗИ внутреннихполовыхорганов. С егопомощьюможно установить локализациюэктопическойбеременности, особенностиеетечения (прогрессирует, нарушена), появлениесвободнойжидкости в брюшнойполости (внутрибрюшинноекровотечение).

Единственным методом лечениявнематочнойбеременности является срочнаяоперация, поэтомубольнуюнемедленногоспитализируют в гинекологическоеотделение и оперируют.

Послепроведениянижнейсрединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. ЩипцамиМюзоилипроведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременнойтрубой и яичникомвыводят в рану. Один зажимнакладывают на маточныйконецтрубы, другой - на подвешивающуюсвязкуяичникапараллельнотрубе. У первогозажима трубу пересекают, перевязывают и начинаютотделятьеё от мезосальпинкса, накладывая на негопараллельнотрубекровоостанавливающиезажимы (как при мобилизации кишки при еёрезекции). У второгозажимаперевязывают и пересекаютсвязку. Участкимезосальпинкса, захваченныезажимами, лигируют с прошиванием.

Этапыоперации по поводу нарушеннойвнематочнойбеременности. I — наложениезажимов на маточныйконецтрубы и еёбрыжейку; II — подготовка к отсечениютрубы над зажимом; III — перевязаннаякультятрубыперитонизированакруглойсвязкой, подшитой к углу матки; IV — пфитонизация культи брыжейкитрубыкруглойсвязкой и кисетным швом.

Серо-серозным швом на передний и заднийлистки мезосальпинкса осуществляют перитонизациюраневойповерхности. Лигированныеучастки при этомпогружаютвнутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитони-зацииугла матки используютеёкруглуюсвязку. Трубу удаляют.

Применявшееся ранее при трубнойбеременностиклиновидноеиссечение интрамуралъного отделатрубы в настоящеевремя, как правило, не производят, так какобразовавшийсярубецможетспособствоватьразрыву матки при последующейматочнойбеременности.

Послеудалениясгустков и жидкой крови и осмотрапридатков с другойстороныбрюшную рану послойнозашивают наглухо.

Принципи операцій при парапроктитах.

Парапроктит — воспалениеоколопрямокишечнойклетчатки — весьмараспространенноезаболеваниепрямой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА – толькохирургическое.

Острый парапроктит — серьезноезаболевание, поройчреватоеразвитиемжизненноопасныхосложнений.  Все без исключенияпациентынуждаются в экстреннойхирургическойпомощи.

Если доктор определилобразованиегнойногопроцесса, то необходимовыполнениеоперации.  Промедлениеухудшает не толькообщеесостояниебольного, но и прогноз, так какповышаетсявероятностьраспространениягнойногопроцесса по клетчаточнымпространствам таза, разрушениямышечных структур сфинктера, тазового дна и стенкипрямой кишки.

Основныепринципыоперации:  1) вскрытие и дренированиегнойника;  2) ликвидация его внутреннего отверстия, через которо еполость гнійника сообщается с прямойкишкой.

Операцияпроводитсяпод наркозом.  Послеоперациипроводятперевязки, назначаютантибиотики, витамины, средства, повышающиеиммунитет.

Вскрытиегнойника не являетсярадикальнойоперацией: посленее, как правило, возникаютповторныенагноения (формируетсяхронический парапроктит). Причина такого явления в сохранениивоспалительногоканала (свища) междупрямойкишкой и окружающими тканями.  Для полногоизлечениянеобходимаповторнаяоперация.  Онаназываетсярадикальной, т.к. приводит к полномуизлечению.  В результатетакойоперациисвязьмеждуполостью кишки и гнойникаликвидируется.  Выполнениерадикальнойоперациисразупослеустановлениядиагноза острого парапроктита зачастую не приводит к успеху, так как велика вероятностьтравмызаднегопрохода и развитиянедержания кала.  Тем не менеерадикальнаяоперация, выполненнаяпослезаживлениягнойника, обеспечивает полное излечение болезни.

13.Топографічна анатомія хребта

Хребтовий стовп містить у своєму складі 31—33 хребці (vertebrae) — 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 2—4 куприкових. Має фізіологічні кривини в сагітальній площині: у шийній і поперековій ділянках — лордоз (lordosis), у грудній і крижовій — кіфоз (kyphosis), які формуються з 3—4-го місяців життя, коли дитина починає піднімати та тримати голову, сидіти і ходити, і до 18—25 років . Унаслідок патологічних процесів або тривалого неправильного положення тулуба може розвиватися патологічна кривина у фронтальній площині — сколіоз (scoliosis). Хребці з'єднуються один з одним тілами, дугами, остистими, поперечними і суглобовими відростками. З'єднання тіл хребців, за винятком Ci і Сii, крижової і куприкової кісток, забезпечують міжхребцеві диски (disciintervertebrales;). Диск є волокнисто-хрящовою пластинкою, по периферії якої утворюється міцне фіброзне кільце (anulusfibrosus), а всередині розташоване драглисте ядро (nucleuspulposus), що відіграє амортизаційну роль. Хребці з'єднані за допомогою дуговідросткових суглобів (articulationeszygapophysiales). З'єднання Sv з куприком відбувається за допомогою крижово-куприкового суглоба (articulatiosacrococcygeal який під час пологів забезпечує відхилення куприка назад. Хребці скріплені між собою за допомогою зв'язок. Передня поздовжня зв'язка (lig. longitudinaleanterius) розташована по передній поверхні тіл хребців і дисків і простягається від передньої дуги атланта до тазової поверхні крижів, де вплітається в окістя. Зв'язка прикріплюється до міжхребцевих дисків і країв тіл хребців, які виступають. Задня поздовжня зв'язка (lig. longitudinaleposterius) прямує по задній поверхні тіл хребців усередині хребтового каналу від Сii. Вона зростається з міжхребцевими дисками і не пов'язана з тілами хребців. Дуги хребців з'єднуються між собою за допомогою жовтих зв'язок (ligg. flava), які отримали таку назву через жовтий колір еластичних волокон, що входять до їх складу. Хребці скріплені зв'язками, розташованими між остистими відростками (міжостистими; ligg. interspinale), між верхівками остистих хребців (надостьовою; lig. supraspinal) і між поперечними відростками (міжпоперечними; ligg. intertransversaria). Амплітуда рухів хребтового стовпа в сагітальній площині становить 60—70°, найрухомішими є шийні та поперекові відділи. Кількість вільних хребців, які утворюють рухомий відділ хребтового стовпа, досить постійна — 24. У деяких випадках криж утворюється завдяки зрощенню Sii—Sv, a Si лишається вільним і додається до поперекових хребців. Таке явище називають люмбалізацією. У разі формування крижа з включенням кількість вільних хребців зменшується. Зазначений процес називають сакралізацією. Кожний хребець має три точки скостеніння: одну — в тілі хребця і дві — в дузі (по одній у кожній половині дуги хребця). Ці точки з'єднуються, проте в деяких випадках вони можуть і не зливатися, а утворювати щілини між тілом і дугою (спондилоліз) або між обома половинами дуги хребця (spinabifida). У деяких випадках взагалі може не бути тіл хребців (асомія) або половини тіла хребця (гемісомія). Також інколи спостерігають припинення росту тіл хребців у висоту (вроджена платиспондилія). Хребтовий канал (canalisvertebralis) обмежений спереду задньою поверхнею тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньою поздовжньою зв'язкою, а ззаду — дугами хребців і натягнутими між ними жовтими зв'язками. Біля основи кожної дуги хребця розташовані верхня та нижня хребцеві вирізки (incisuravertebralissuperioretinferior), з яких утворюється міжхребцевий отвір (foramenintervertebrale) — місце виходу з хребтового каналу судин і нервів. Продовженням хребтового каналу в крижових хребцях є крижовий канал (canalissacralis), задня стінка якого майже на всьому протязі представлена кісткою, яка утворилася завдяки злиттю дуг і суглобових відростків крижових хребців. Від крижового каналу в кількості, що відповідає такій крижових хребців, відходять кісткові відгалуження, які на тазовій поверхні крижів відкриваються тазовими крижовими отворами (forr. sacraliapelvina), а на дорсальній — дорсальними крижовими отворами (forr. sacraliadorsalia). Крижовий канал внизу не замикається, а відкривається крижовою щілиною (hiatussacralis), яка з боків обмежена крижовими рогами (сопшаsacralia). Кровопостачання хребта здійснюють гілки, що відходять у шийній ділянці від хребтової, висхідної та глибокої шийних артерій, у грудній — від міжребрових, у поперековій — від поперекових, у крижовій — від бічних і серединної крижових артерій. Спинномозкові гілки через міжхребцеві отвори вступають у хребтовий канал і утворюють анастомози з гілочками протилежного боку та віддають, своєю чергою, гілочки до тіл хребців. Венозний відтік відбувається у внутрішні та зовнішні венозні хребтові сплетен¬ня, які утворюють широку сітку анастомозів (венозний тракт) і сполучаються з венами та венозними пазухами голови, шиї, грудей, живота і таза, що забезпечує функціонування кава-кавальних анастомозів. Зовнішні хребтові венозні сплетення (plexusvenosivertebralesexterni) обплітають ззовні поперечні й остисті відростки та тіла хребців, внутрішні хребтові венозні сплетення (plexusvenosivertebralesinterni) розташовані в епідуральному просторі хребтового каналу. Лімфа від хребтового каналу відтікає у вузли, розташовані на передній поверхні хребтового стовпа і з боків від нього. Іннервацію хребта забезпечують задні гілки спинномозкового нерва.

14.

Топографічна анатомія лопаткової ділянки

Межі ділянки відповідають межам лопатки, ость якої ділить ділянку на дві ямки: надостьову та підостьову. Пошарова топографія. Під шкірою, підшкірною жировою клітковиною, поверхневою фасцією лежить власна фасція, що вкриває трапецієподібний і найширший м'язи спини (mm. trapeciusetlatissimusdorsi). Глибока фасція має вигляд апоневрозу, який разом із задньою поверхнею лопатки утворює надостьове і підостьове кістково-фіброзні ложа, заповнені відповідно надостьовим і підостьовим м'язами (mm. supraspinatusetinfraspinatus) і невеликою кількістю клітковини. Клітковинні простори ділянки лопатки сполучаються з клітковинними просторами зовнішнього шийного трикутника, з клітковиною підцельтоподібного простору, за ходом огинальної судини лопатки через трибічний отвір — клітковиною пахвової ділянки. Судинно-нервові пучки. У лопатковій ділянці є два судинно-нервові пучки, артерії яких утворюють лопаткове артеріальне коло, що відіграє важливу роль в обхідному кровообігу верхньої кінцівки: 1) надлопаткові артерія та вена (із щито-шийного стовбура (truncusthyrocervicalis) підключичної артерії), надлопатковий нерв (із плечового сплетення), які, виходячи з надостьового ложа, огинають ость лопатки та проникають у підостьове ложе, де надлопаткова артерія утворює анастомози з огинальною артерією лопатки; 2) поперечні артерія та вена шиї (низхідна гілка поперечної артерії шиї), тиль¬ний нерв лопатки (n. dorsalisscapulae), які йдуть уздовж хребтового краю лопатки й анастомозують з гілками підостьової й огинальної артерій.

15.

Топографічна анатомія пахвової ділянки

Межі. Пахвова ділянка обмежена спереду нижнім краєм великого грудного м'яза, ззаду — нижнім краєм широкого м'яза спини. Внутрішньою межею є лінія, що сполучає краї зазначених м'язів на грудній клітці, зовнішньою — лінія, що з'єднує ті самі м'язи на внутрішній поверхні плеча. За відведеної кінцівки ділянка має вигляд ямки або западини. Стінками пахвової порожнини (cavumaxillare), розташованої в цій ділянці, є спереду великий і малий грудні м'язи (mm. pectoralesmajoretminor), ззаду — найширший м'яз спини, великий і малий круглі, підлопатковий м'язи (mm. latissimusdorsi, teresmajoretminor, subscapularis), медіально — латеральний бік грудної клітки до IV ребра з переднім зубчастим м'язом, збоку — плечова кістка із дзьобо-плечовим м'язом (m. coracobrachialis) і короткою головкою двоголового м'яза плеча (caputbreve m. bicipitisbrachii). Пошарова топографія. Шкіра зазначеної ділянки вкрита волоссям і містить велику кількість потових, апокринних і сальних залоз. Під поверхневою фасцією розташована власна пахвова фасція — щільніша біля країв пахвової западини і тонша в центрі, де через неї проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви і де з нею зрощена ключично-грудна фасція, що утворює підтримувальну зв'язку пахви. Клітковина пахвової порожнини, що розташована під пахвовою фасцією між її стінками, з'єднана з передлопатковим (антескапулярним) простором між підлопатковим і переднім зубчастим м'язом. За ходом судин і нервів вона сполучається з підостьовою ямкою лопатки, піддельто-подібним простором, клітковиною зовнішнього трикутника шиї, клітковиною перед-нього та заднього відділів плеча, клітковиною глибокого підгрудного простору. Судинно-нервові пучки. На передній стінці пахвової ямки виділяють три трикутники, в яких залежно від рівня змінюється розташування нервів і судин. На рівні ключично-грудного трикутника (trigonumclavipectorale), обмеженого ключицею і верхнім краєм малого грудного м'яза, нижче і присередньо розташована пахвова вена, вище і збоку — пучки плечового сплетення, а пахвова артерія лежить між зазначеними судиною та пучками. У цьому трикутнику від пахвової артерії відходять верхня грудна артерія (a. thoracicasuperior) і грудо-надплечова (a. thoracoacromialis), гілки якої забезпечують кров'ю дельтоподібний м'яз, плечовий суглоб і обидва грудні м'язи. На рівні грудного трикутника (trigonumpectorale), що відповідає розміщенню малого грудного м'яза, найбільш медіально лежить пахвова вена, а збоку від неї — пахвова артерія. Плечове сплетення розпадається на три пучки: присередній (fasciculusmedialis), бічний (fasciculuslateralis) і задній (fasciculusposterior), які з трьох боків (зсередини, ззовні та ззаду) оточують пахвову артерію. У цьому трикутнику від пахвової артерії відгалужується бічна грудна артерія, що йде на грудну стінку разом з довгим грудним нервом (n. thoracicuslongus), який виникає з надключичної частини плечового сплетення. На рівні підгрудного трикутника (trigonumsubpectoral), що простягається від нижнього краю малого грудного до нижнього краю великого грудного м'яза, найбільш медіально лежить пахвова вена, латеральніше від неї — пахвова артерія, а пучки плечового сплетення розпадаються на окремі нерви, які оточують її з усіх боків. Спереду до судини прилягає серединний нерв або один його корінець, позаду розташовані променевий і пахвовий нерви, збоку — м'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus), присередньо — інший корінець серединного нерва, ліктьовий нерв, внутрішній шкірний нерв передпліччя, внутрішній шкірний нерв плеча (nn. ulnars, cutaneusantebrachiimedialis і cutaneiibraciimedialis) і пахвова вена. Від пахвової артерії в підгрудному трикутнику відходить підлопаткова артерія, яка розгалужується на грудо-спинну й огинальну артерію лопатки (a. circumflexascapulae) та на передню й задню огинальні артерії плеча (аа. circumflexahumerianterioretposterior). У задній стінці пахвової ямки, між м'язами утворюються два отвори. Трибічний отвір (foramentrilaterum) обмежений зверху підключичною артерією і малим круглим м'язом, знизу — великим круглим м'язом, збоку — довгою головкою триголового м'яза плеча (m. tricepsbrachii), через який проходить огинальна судина лопатки (vasacircumflexascapulae). Чотирибічний отвір (foramenquadrilaterum) обмежений зверху підлопатковим і малим круглим м'язами, знизу — великим круглим м'язом, присередньо — довгою головкою триголового м'яза плеча, збоку — хірургічною шийкою плечової кістки. Через нього проходять пахвовий нерв, який віддає гілки до дельтоподібного та малого круглого м'язів, плечового суглоба, а також задні огинальні судини плеча (vasacircumflexahumeriposteriora). У пахвовій ямці розташовані лімфатичні вузли п'яти груп: 1) лахвові лімфатичні вузли (nodilymphaticiaxillares), які приймають лімфу від м'язів, кісток і суглобів верхньої кінцівки та грудної залози; 2) грудні вузли; передні вузли (nodipectorales; nodianteriores), що збирають лімфу від передньобокової поверхні грудей і живота (вище від пупка) та від грудної залози; 3) підлопаткові вузли; задні вузли (nodisubscapulares; nodiposteriores), які отримують лімфу від верхньої частини спини (включаючи ділянку лопатки) та від плечового суглоба; 4) центральні вузли (nodicentrales), що забезпечують відтік лімфи від верхньої кінцівки, грудей, спини та грудної залози; 5) верхівкові вузли (nodiapicales), які вбирають лімфу від усіх інших пахвових вузлів, від ребрової плеври, грудної залози. Лімфовідтік від вузлів пахвової ділянки відбувається підлопатковим стовбуром (truncussubclavius), який на лівому боці впадає в грудну протоку, на правому — в підключичну вену або у венозний кут.

16. Топографічна анатомія передньої поверхні передпліччя.

Топографічна анатомія передньої передплічної ділянки

Шари. Шкіра тонка, легко зміщується. У підшкірній жировій клітковині з про­меневого боку розташовані головна вена та бічний підшкірний нерв передпліччя, а з ліктьового — основна вена та присередній підшкірний нерв передпліччя.

Власна фасція передпліччя (fascia antebrachii) вкриває м’язи, утворюючи для них піхви.

М’язи передньої поверхні передпліччя розташовані в чотири шари:

перший шар утворений плечо-променевим, круглим м’язом привертачем, про­меневим м’язом — згиначем зап’ястка, довгим долонним м’язом, ліктьовим м’язом — згиначем зап’ястка;

другий — поверхневим м’язом — згиначем пальців (m. flexordigitorumsuper­ficialis);

третій — довгим м’язом — згиначем великого пальця (m. flexorpollicislongus) і глибоким м’язом — згиначем пальців (m. flexordigitorumprofundus);

четвертий — квадратним м’язом-привертачем(m. pronatorquadratus).

Між глибоким м’язом — згиначем пальців і довгим м’язом — згиначем велико­го пальця (більш поверхнево), а також квадратним м’язом-привертачем і нижнім відділом міжкісткової перегородки передпліччя (глибше) розташований клітковин­ний простір Пирогова, який сполучається з клітковинними просторами кисті та задньої ділянки передпліччя.

Судинно-нервові пучки. Між м’язами передньої ділянки передпліччя утворюють­ся три борозни, в яких лежать судинно-нервові пучки

ззовні передпліччя, між плечо-променевим і променевим м’язом — згиначем зап’ястка, розташована променева борозна, в якій лежить променева артерія разом з двома венами та поверхневою гілкою променевого нерва;

зсередини передпліччя, між ліктьовим м’язом — згиначем зап’ястка та поверх­невим м’язом — згиначем пальців, лежить ліктьова борозна, в якій розташована ліктьова артерія з двома однойменними венами і нервом;

між променевим м’язом — згиначем зап’ястка та поверхневим м’язом — згиначем пальців лежить серединна борозна передпліччя (sulcusmedianusantebrachii), в якій про­ходять серединний нерв і супутня артерія серединного нерва (a. comitansn. mediani);

найглибше, на міжкістковій перегородці передпліччя, лежить четвертий су­динно-нервовий пучок, представлений передньою міжкістковою артерією (a. inte- rosseaanterior), що є гілкою загальної міжкісткової артерії (a. interosseacommunis; від ліктьової артерії), і переднім міжкістковим нервом (n. interosseusanterior), шо є гілкою серединного нерва.

17. Топографічна анатомія долонної поверхні кисті

До кисті відносять дистальну частину кінцівки, розташовану за лінією, що з'єднує шилоподібні відростки променевої та ліктьової кісток передпліччя. Своєю чергою на кисті виділяють ділянку зап'ястка (regio carpi), п'ясток (metacarpus) і пальці (digiti), а також розрізняють долоню кисті (palma manus) і тил кисті (dorsum manus).

Кістки кисті складаються з кісток зап'ястка, п'ястка й пальців. Кістки зап'ястка (ossa carpi) в кількості восьми розташовані у два ряди: ряд, що складається з човноподібної (os scaphoideum), півмісяцевої (os lunatum), тригранної (os triquetrurn) і горохоподібної (os pisiforme) (найслабкішої) кісток, і дистальний, до якого належить кістка-трапеція (os trapezium), трапецієподібна (os trapezoidеи?п), головчаста (os capitatum) (найбільша) і гачкувата (os hamatum) кістки. Кістки п'ястка (ossa metacarpi) — це п'ять (I —V) трубчастих моноепіфізарних кісток. Кожна з них має циліндричне тіло, основу з плоскими суглобовими поверхнями і кулясту головку. Кістки пальців (ossa digitorum). Кожен палець (digitus) (названий порядковим числом від променевого краю кисті) утворений короткими трубчастими моноепіфізарними кістками — фалангами (phalanges): по три (проксимальна, середня й дистальна) у II —V пальцях і дві (проксимальна, дистальна) в І пальці. Спеціальні назви мають І палець — pollex, тобто великий палець, II палець — index, або вказівний, і V — minimus, або мізинець. У кожній фаланзі розрізняють розширену основу, дещо сплюснуте в тильнодолонному напрямку тіло і заокруглену головку. Суглобова поверхня основи проксимальних фаланг має увігнуту кулясту форму для сполучення з головкою відповідної п'ясткової кістки, а увігнута суглобова поверхня основи середніх і кінцевих (дистальних) фаланг має стріловий гребінь. Головки проксимальних і середніх фаланг закінчуються блоковою поверхнею, а головки кінцевих фаланг мають горбистість (tuberositas phalangis distalis). М'язи кисті поділяють на три групи: бічну (м'язи підвищення великого пальця), присередню (м'язи підвищення мізинця) і середню. М'язи підвищення великого пальця. У цій групі нараховують чотири м'язи. *Короткий відвідний м'яз великого пальця (m. abductor pollicis brevis) —розташований біля радіального краю підвищення великого пальця. Починається від утримувача згиначів і горбка човноподібної кістки й прикріплюється до бічної поверхні основи проксимальної фаланги І пальця. Інерв - серединний нерв. *Короткий м'яз — згинач великого пальця (т. flexor pollicis brevis) дві головки — поверхнева і глибока, між якими проходить сухожилок довгого згинача великого пальця. Поверхнева головка починається від утримувача згиначів і прикріплюється до променевої сесамоподібної кістки п'ястково-фалангового суглоба. Глибока головка відходить від кістки-трапеції, основи І п'ясткової кістки, трапецієподібної та головчастої кісток і прикріплюється до капсули п'ястково-фалангового суглоба та ліктьової сесамоподібної кістки цього суглоба. Згинає і частково протиставляє великий палець.Інн - поверхневої головки — серединний нерв, глибокої — ліктьовий. *Протиставний м'яз великого пальця (m. opponens pollicis) починається від утримувача згиначів і горбка кістки-трапеції й прикріплюється до всього променевого краю І п'ясткової кістки.Інн: серединний нерв. *Привідний м'яз великого пальця (m. adductor pollicis) складається з поперечної та косої головок. Поперечна головка починається на долонній поверхні III п'ясткової кістки і прикріплюється до ліктьової сесамоподібної кістки. Коса головка починається від основи II і III п'ясткових кісток, від головчастої кістки та променевої зв'язки зап'ястка і прикріплюється до ліктьової сесамоподібної кістки. Приводить і частково протиставляє І палець. Інн: ліктьовий нерв. М'язи підвищення мізинця також складаються з чотирьох м'язів, але всі вони розвинуті слабко. *Короткий долонний м'яз (m. palmaris brevis) у людини рудиментарний (іноді його немає). Нечисленні пучки його починаються від ліктьового боку долонного апоневрозу, йдуть у поперечному напрямку і закінчуються в шкірі підвищення мізинця. Функція. Скорочення м'яза сприяє щільному приляганню шкіри долоні до охопленого рукою предмета.Інн: ліктьовий нерв. *Відвідний м'яз мізинця (m. abductor digiti minimi) починається малопомітним черевцем від утримувача згиначів і горохоподібної кістки, прикріплюється до ліктьового краю основи проксимальної фаланги V пальця. Інн: ліктьовий нерв. *Короткий м'яз — згинач мізинця (m. flexor digiti minimi brevis) починається від утримувача згиначів і горохоподібної кістки та прикріплюється до проксимальної фаланги V пальця. Інн: ліктьовий нерв. *Протиставний м'яз мізинця (m. opponens digiti minimi) є найбільшим з цієї групи. Починається від утримувача згиначів і горохоподібної кістки, і закінчується на присередньому (ліктьовому) краї V п'ясткової кістки.Інн: ліктьовий нерв. М'язи середньої групи кисті у людини розташовані трьома шарами.

*Червоподібні м'язи (mm. lumbricales) починаються від променевої поверхні (іноді променевої та ліктьової поверхонь) сухожилків глибокого згинача II —V пальців і проходять до променевого краю проксимальних фаланг відповідних пальців, де й закінчуються тонкими сухожилками в тильному апоневрозі. Функція. Згинають основну та розгинають середню й дистальну фаланги II — V пальців. Іннервація червоподібних м'язів І і II пальців — серединний, III і IV — ліктьовий нерви. *Долонних міжкісткових м'язів (mm. іпterossei palmares) у людини три. Перший починається вздовж ліктьового краю II п'ясткової кістки, йде дистально і прикріплюється тонким сухожилком на ліктьовому боці проксимальної фаланги, капсулі п'ястково-фалангового суглоба та дорзального апоневрозу того самого пальця. Другий і третій м'язи починаються і прикріплюються до IV і V п'ясткових кісток у тих самих точках, але з променевого боку. Функція. Приводить II, IV і V пальці до III. Іннервація: ліктьовий нерв (CVIII-TI). Кровопостачання. Від тильної сітки зап'ястка відходять три тильні п'ясткові артерії, що несуть кров до тильної поверхні кисті й пальців. Кровопостачання долонної поверхні кисті здійснюється від поверхневої та глибокої артеріальних дуг. Поверхнева долонна дуга (arcus palmaris super facialis), утворена ліктьовою артерією та поверхневою долонною гілкою променевої артерії, залягає безпосередньо під долонним апоневрозом на сухожилках м'язів — згиначів пальців і започатковує чотири загальні долонні пальцеві артерії (аа. digitales palmares communes), які постачають кров'ю долонний бік II —V пальців за допомогою власних долонних пальцевих артерій (аа. digitales palmares propriae) і поверхневі тканини долоні. Глибока долонна дуга (arcus palmaris profundus), що виникла внаслідок злиття променевої артерії та глибокої долонної гілки ліктьової артерії, менш значна, ніж попередня. Залягає глибіне сухожилків т. flexor digitorum profundus. Від неї відходять три долонні п'ясткові артерії (аа. metacarpeae palmares), які постачають кров'ю тканини долонного й частково тильного (пронизні гілки) боків кисті і впадають у загальні долонні пальцеві артерії.

Топографічна анатомія сідничної ділянки.

Межі. Верхня межа ділянки проходить через клубовий гребінь, нижня — через сідничну складку, внутрішня — через бічний край крижової та куприкової кісток, зовнішня — по лінії, проведеній від передньої верхньої клубової ості до великого вертлюга стегнової кістки.

Пошарова топографія. Шкіра сідничної ділянки товста, має багато сальних залоз і за допомогою сполучнотканинних перетинок з'єднується з підлеглою фасцією. Добре виражена підшкірна жирова клітковина має два шари: поверхневий і глибокий. Глибокий шар має назву "поперечно-сіднична жирова маса" (massa adiposa lumboglutealis), оскільки у верхньому відділі ділянки переходить у клітковину поперекової ділянки. У підшкірній жировій клітковині стегнової ділянки розташовані розгалуження сідничноі артерії та верхніх, середніх і нижніх нервів сідниці (пп. clunium superiores, medii, inferiores).

Власна фасція є щільною сполучнотканинною пластинкою. Продовжуючись угору, вона переходить у грудо-поперекову фасцію, внизу — в широку фасцію стегна (fascia lata). Фасція охоплює великий сідничний м'яз і завдяки перетинкам ділить його на окремі м'язові пучки, що сприяє обмеженню нагнійних процесів (інфільтрат, абсцес). 

Поверхневий м'язовий шар стегна — великий сідничний м'яз (m. gluteus maximus) — починається від крижової кістки та присередньої поверхні клубового гребеня, йде назовні, вниз і кріпиться до сідничної горбистості (tuberositas glutea) стегнової кістки.

Поверхневий міжм'язовий клітковинний простір — широкий пласт пухкої клітковини, розташований між фасціями поверхневого та середнього шарів м'язів. У ньому містяться основні судиннонервові пучки сідничної ділянки. Нагнійні процеси, що розвиваються в цьому просторі, поширюються за ходом судин і нервів (через над- і підгрушоподібні отвори — в бічний клітковинний простір таза, за ходом сідничого нерва — в міжм'язовий простір задньої ділянки стегна, по поверхні м'язів — у ділянку затульного отвору та кульшового суглоба).

Середній м'язовий шар. Середній сідничний м'яз (m. gluteus medius) виступає з-під верхнього краю великого сідничного м'яза та йде до зовнішньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки. Біля нижнього краю середнього сідничного м'яза розташований грушоподібний м'яз (m. piriformis), який проходить у горизонтальному напрямку від передньої поверхні крижової кістки через великий сідничий отвір (foramen ischiadicum major) до верхівки великого вертлюга стегнової кістки. Між м'язом і краями отвору утворюються дві щілини: над- і підгрушоподібні отвори, через які проходять основні судини ділянки. Біля нижнього краю грушоподібного м'яза розташований сухожилок внутрішнього затульного м'яза (m. obturatorius internus), вище якого проходять волокна верхнього близнюкового м'яза (починається від сідничої ості (spina ischiadica), нижче — волокна нижнього близнюкового м'яза (починається від сідничого горба). Волокна внутрішнього затульного м'яза починаються від внутрішніх поверхонь тазової кістки та затульної перегородки, конвертують назовні і переходять у сухожилок, який через малий сідничий отвір виходить у сідничну ділянку, прикріплюючись до вертлюгової ямки (fossa trochanterica) стегнової кістки. Біля нижнього краю нижнього близнюкового м'яза лежить квадратний м'яз стегна (m. quadratus femoris), який починається від сідничого горба та прикріплюється до міжвертлюгового гребеня.

У глибокому м'язовому шарі розташований зовнішній затульний м'яз (m. obturatorius externus). Він починається на зовнішній поверхні затульної перегородки, огинає знизу кульшовий суглоб і фіксується до вертлюгової ямки. Вище цього м'яза лежить малий сідничний м'яз (m. gluteus minimus), який починається від зовнішньої поверхні крила клубової кістки та прикріплюється до передньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки. Малий і середній сідничні м'язи розташовані в загальному замкненому кістково-фіброзному клітковинному просторі, що сприяє обмеженню нагнійних процесів і гематом. Такий потужний м'язовий шар утруднює виконання хірургічних втручань у сідничній ділянці через велику глибину рани та сильну кровотечу.

Кровопостачання та іннервація. Судини та нерви сідничної ділянки виходять з порожнини малого таза через над- і підгрушоподібні отвори. Через надгрушоподібний отвір проходить верхній сідничний судинно-нервовий пучок, через підгрушо-подібний — нижній, а також внутрішні соромітні судини, соромітний, сідничий і задній шкірний нерви стегна.

Для визначення проекції розташування великих судин сідничної ділянки останню ділять на квадранти. З цією метою вертикальну лінію проводять посередині відстані між сідничим горбом і великим вертлюгом стегнової кістки, а горизонтальну — через верхівку останнього. Безпечною ділянкою для внутрішньом'язових ін'єкцій є верхньозовнішній квадрант сідничної ділянки.

Верхня сіднична артерія (a. glutea superior) дуже коротка, але має більший діаметр, ніж нижня. Біля верхнього краю великої сідничої вирізки (incisura ischiadica major) за допомогою фасції вона прикріплена до сідничої кістки, а її гілки оточені венозним сплетенням. Артерія віддає поверхневу та глибоку гілки, які постачають кров'ю великий, середній і малий сідничні м'язи, а також інші м'язи середнього та глибокого шарів ділянки. Глибока гілка з'єднується з гілками нижньої сідничної артерії (a. glutea inferior).

Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior), розташований ззовні від судини, проходить між середнім і малим сідничними м'язами й іннервує тканини сідничної ділянки.

Нижня сіднична артерія значно меншого діаметра, ніж верхня, оточена гілками однойменної вени та нижнього сідничного нерва. Ззовні від нижнього сідничного судинно-нервового пучка розташований сідничий нерв, а досередини від нього — соромітні артерія, вена та нерв. Гілки нижньої сідничної артерії та нижнього сідничного нерва проникають у товщу великого сідничного м'яза.

Внутрішні соромітні артерія та вена, а також соромітний нерв виходять з малого таза через підгрушоподібний отвір біля його внутрішнього краю і, обігнувши крижово-остьову зв'язку (lig. sacrospinal), через малий сідничий отвір знову проникають у таз. Біля зовнішньої стінки сідничо-прямокишкової ямки, утвореної внутрішнім затульним м'язом і його фасцією, соромітний судинно-нервовий пучок проходить у соромітному каналі, сформованому дуплікатурою фасції внутрішнього затульного м'яза.

Сідничий нерв (n. ischiadicus) проектують посередині відстані між сідничим горбом і великим вертлюгом. У підгрушоподібному отворі нерв лежить найбільш латерально. Досередини від нього проходять задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior) і супутня артерія сідничого нерва (a. comitans nervi ischiadici). Сідничий нерв біля нижнього краю великого сідничного м'яза вкритий лише листком широкої фасції стегна і лежить поверхнево.

Лімфовідтік. Розрізняють поверхневу та глибоку сітки лімфатичних судин сідничної ділянки, що з'єднані між собою множинними анастомозами. Поверхневі збирають лімфу шкіри та підшірної жирової клітковини, глибокі — м'язів, фасцій, кісток. Лімфовузлами першого порядку для поверхневих лімфатичних судин є поверхневі пахвинні. Глибокі лімфатичні судини, розташовані за ходом основних кровоносних судин сідничної ділянки, спрямовують лімфу в пристінкові лімфатичні вузли таза.

Топографічна анатомія передньої ділянки стегна.

Межі. Передня ділянка стегна обмежена вгорі пахвинною зв'язкою, натягнутою між передньою верхньою клубовою остю та лобковим горбком, внизу — горизонтальною лінією, проведеною на 2 пальця вище наколінка, ззовні — лінією, що з'єднує передню верхню клубову ость і бічний виросток стегнової кістки, зсередини — лінією, проведеною від лобкового симфізу до присереднього виростка стегнової кістки.

Топографічна анатомія. Шкіра ділянки тонка, рухома в присередніх відділах, з латерального боку товща, з підшкірною жировою клітковиною не зрощена, добре відпрепаровується. Підшкірна жирова клітковина добре виражена, містить підшкірні судини, нерви та лімфатичні вузли. Поверхнева фасція у вигляді тонкої пластинки вистеляє підшкірну жирову клітковину, що визначає рухомість останньої щодо широкої фасції стегна та пояснює виникнення її розлитих флегмон.

Широка фасція (fascia lata) — це щільна фіброзна пластинка, що як футляр охоплює все стегно. У бічних відділах утворює клубово-великогомілковий тракт, який знизу кріпиться до горбка на бічному виростку великогомілкової кістки (tuberculum Gerdi), а зверху переходить у м'яз — натягувач широкої фасції (m. tensor fasciae latae). Широка фасція віддає внутрішню та зовнішню фіброзні перегородки, які прикріплюються до шорсткої лінії стегна (linea aspera) й утворюють внутрішній, передній і задній м'язові футляри. Внутрішній футляр містить привідні м'язи, передній — чотириголовий м'яз стегна (m. quadriceps femoris), задній — м'язи — згиначі гомілки. Крім того, широка фація утворює футляри для окремих м'язів стегна: кравецького (m. sartorius), довгого привідного (т. adductor longus), тонкого (m. gracilis) і м'яза — натягувача широкої фасції. Широка фасція в ділянці стегнового трикутника, біля внутрішнього краю кравецького м'яза, розщеплюється на поверхневий і глибокий листки. Глибокий листок міститься під стегновими судинами, вкриваючи гребінний і клубово-поперековий м'язи. Поверхневий листок фасції лежить спереду від стегнових судин і вгорі з'єднується з пахвинною зв'язкою.

Поверхневий шар м'язів утворює два трикутники — присередній і бічний. Присередній обмежений зсередини тонким м'язом, ззовні — кравецьким, згори — пахвинною зв'язкою. Нижньою межею бічного трикутника є горизонтальна лінія, що є границею стегна, зовнішньою — м'яз — натягувач широкої фасції, який нижче переходить у здухвинно-великогомілковий тракт, або фасцію Meccia (tractus iliotibialis s. Maissiati), зсередини трикутник обмежений кравецьким м'язом. У присередньому трикутнику ззовні досередини розташовані три м'язи: клубово-поперековий, медіальніше — гребінний м'яз (m. pectineus). Між ними утворюється клубово-гребінна ямка (fossa iliopectinea), на дні якої лежать стегнова артерія та вена. Ще медіальніше розташований довгий привідний м'яз. У бічному трикутнику поверхнево лежать три головки чотириголового м'яза стегна.

Глибокий шар м'язів. У присередньому трикутнику лежать короткий привідний м'яз, глибше — малий привідний м'яз (m. adductor minimus), у бічному — розташовані проміжний широкий м'яз (m. vastus intermedius) і м'яз стегнового суглоба (m. articularis genus).

Кровопостачання. Передня ділянка стегна отримує кров від стегнової та затульної артерій. Стегнова артерія (діаметр — 1—1,2 см) на протязі стегна проектується по лінії Кена, проведеній від середини пахвинної зв'язки до присереднього надвиростка стегнової кістки за дещо зігнутої в колінному та кульшовому суглобах і ротованій назовні нижній кінцівці. Артерія під пахвинною зв'язкою лежить медіально, стегновий нерв — збоку від неї.

Зазначена артерія, вийшовши в стегновий трикутник із судинної лакуни, розміщується дещо медіальніше від середини пахвинної зв'язки. Досередини від артерії проходить стегнова вена. У міру наближення до верхівки стегнового трикутника вена переміщується до задньої стінки артерії.

Перший відділ стегнової артерії розташований у стегновому трикутнику (trigonum femorale). Медіально він обмежений довгим привідним м'язом, ззовні — кравецьким м'язом, вгорі — пахвинною зв'язкою. Висота стегнового трикутника становить приблизно 18 см. На його дні, в клубово-гребінній ямці, розташований судинно-нервовий пучок. 

У цьому відділі від стегнової артерії послідовно відходять: 1.Поверхнева надчеревна артерія (a. epigastrica superficialis. 2.Поверхнева огинальна стегнова артерія (a. circumflexa ilium superficialis). 3.Зовнішні соромітні артерії (аа. pudendae externae). 4. Пахвинні гілки (rami inguinales)