Объективное обследование пациента (сестринская оценка показателей жизнедеятельности и состояния фундаментальных потребностей)

Жизненные потребности

Показатели жизнедеятельности

Оценка (нужное под-черкнуть)

1. Дыхание.

Частота дыхание в минуту ЧД:

Частота пульса:

пульс: ритм

наполнение:

напряжение:

АД:

1. Носовое дыхание: свободное, затрудненное

2. Отделяемое:

водянистое

сукровичное

серозное, гнойное

3. Голос: обычный, афония, хриплый

4. Кашель: сухой, влажный, малопродуктивный

5. Мокрота: характер

цвет

количество

6. Одышка:

экспираторная

инспираторная

смешанная

постоянная

7. Приступ удушья

8. Потребность в кислороде

9. Вынужденное положение

10. Потребность в санации дыхательных путей

11. Потребность в вибрационном массаже

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

2. Питание и

питье

1. Характер вскармливания грудное, смешанное, искусственное

общий стол

диета

2. Режим кормлений:

3. Продукты, заменяющие грудное молоко:

4. Техника кормления: зонд, бутылочка

5. Нарушения аппетита:

хороший, снижение

анорексия, повышение,

отвращение,

непереносимость

6. Может ли употреблять пищу самостоятельно

7. Жажда

сколько выпивает жидкости

8. Запах изо рта –

неприятный, гнилостный, ацетона, кисловатый.

Состояние слизистой рта: розовая, бледная, гиперемия, налеты.

9. Отрыжка: кислым, тухлым

пищей, воздухом

10. Изжога после еды, натощак

11. Тошнота: зависит от приема пищи

12. Рвота, срыгивание

натощак, остатками пищи, приносит ли облегчение, створоженным молоком

13. Зубы: количество

кариес

14. Требуются ли рекомендации по поводу диеты, номера лечебного стола

15. Врожденные дефекты губы, твердого нёба

16. Оценка физического развития –

масса тела:

длина тела:

Заключение по физическому развитию (по центильным таблицам).

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

3. Физиологиче-ское отправление

1. Нарушение мочеиспускания

свободное, затрудненное

частота:

количество мочи:

цвет мочи:

недержание мочи:

пользуется горшком

требуется высаживание

2. Нарушение функционирования кишечника

стул регулярный, не регулярный

характер стула: запор, понос

жжение, зуд, боли в области заднего прохода,

зияние ануса

наличие патологических примесей в кале: (каких)

3. Используются ли слабительные средства (какие)

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да. нет

Да, нет

Да, нет

4. Двигательная активность

1. Назначен двигательный режим: свободный, палаточный, постельный, строгий постельный

2. Боли в конечностях, суставах, характер болей:

связь с физической нагрузкой

припухлость суставов

изменения цвета,

местной температуры:

затруднения при движении в каких суставах

3. Перемещение: ходит сам, не ходит

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

5. Сон, отдых

1. Обычная картина сна

• продолжительность дневного дна:

• ночью: характер засыпания: медленное, спокойное, быстрое, неспокойное

• сон: глубокий, прерывистый, спокойный, неспокойный, длительный.

2. Спит с подушкой, без подушки, число одеял, температура в палате, свет, шум, любимая игрушка

3. Привычный вид отдыха: любимые увлечения, чтение, лепка, рисование, игрушки, настольные игры, телевизор.

Да, нет

6. Личная гигиена. Способность одеваться, раздеваться.

1. Имеются ли трудности при одевании, раздевании.

Может ли одеваться, раздеваться сам

2. Достаточно ли одежды, есть ли смена белья.

3. Заботиться ли о своей внешности.

4. Способность выполнять самостоятельно:

мытье всего тела

ванна, душ

одевание

причесывание

умывание

подмывание

стрижка ногтей

ухаживание за полостью рта

5. Состояние кожи

цвет: бледная, розовая, цианоз, землистый, интеричность, мраморность.

Влажность кожи: обычная, сухая, влажная

• язвы, раны, сыпь: кровоизлияния

6. Состояние ногтей

чистые, неопрятные,

форма, окраска, исчерченность, ломкость

7. Состояние волос:

ломкость, тусклые,

чистые, неопрятные.

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет, с помощью взрослого

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

7. Способность поддерживать температуру тела

1. Температура тела

утро вечер

2. Озноб

3. Пот

4. Переносимость холода, жары

5. Требуются ли физические методы охлаждения

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду

1. Имеются ли двигательные нарушения.

2. Имеются ли сенсорные нарушения.

3. Трудности в понимании.

4. Ориентируется во времени, пространстве

5. Принятие лекарств, выполнение врачебных назначений

6. Соблюдение режима

7. Навыки безопасности – наличие, отсутствие

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

9. Потребность трудиться

1. Способность трудиться

2. Потребность в работе, учебе

3. Приносит ли учеба удовлетворение

4. Желание учиться

Оценки в школе:

Есть ли увлечения

Вид отдыха:

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

10. Возможность общения, степень нервно-психического развития

1. Разговорный язык – владеет ли речью

• правильно произносит

• заикание

• сколько слов произносит

2. Трудности со слухом

3. Имеются ли какие-нибудь трудности в общении (какие?)

4. Нарушение зрения

5. Носит ли очки

6. Оценка нервно-психического развития

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет

Да, нет