2.4. Печень

Печень, hepar, представляет собой самую крупную железу; относится к группе мезоперитонеальных органов,

Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей — в подреберной области, regio hypochondrica sinistra.

Печень имеет клиновидную форму. На ней отме­чаются три поверхности — в ер х ня я, facies superior, нижняя, facies inferior, и задняя, facies posterior, а также три края, ограничивающие между собой три указанные поверхности — передний острый край, margo hepatis anterior, верхний край, margo hepatis superior, и нижний край, margo hepatis inferipr (рис. 66).

Верхняя поверхность печени гладкая. В сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка, расположенная в срединной плоскости живота. Эта поверхность на правой доле равномерно выпуклая; на левой доле печени вверху наблюдается углубление, зависящее от прилежащего здесь сердца, impressio cardiaca.

Задняя поверхность печени лишена брюшинного покрова я приращена к диафрагме. Площадь этой поверхности, то есть размеры так называемого вне- брюшинного поля печени, area hepatis extraperitonaealis, бывает различна

Нижняя поверхность печени имеет наиболее сложный рельеф. Здесь отмечаются две продольные и одна поперечная борозда, расположенные в виде буквы Н, а также целый ряд вдавлений, зависящих от прилегания нескольких органов.

Правая продольная борозда, sulcus sagil talis dexter, подразделяется на две ямки. В передней ямке, fossa vesicae felieae, расположен желчный пузырь, vesica fellea. В задней половине этой борозды залегает ямка нижней полой вены, fossa venae cavae inferioris.

Левая продольная борозда, sulcus sagittalis sinister, также подразделяется на две ямки. В передней ямке залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis, i< чоячей ямке, fossa ductus venosi (Arantii), лежит облитерированный венозный проток, ductus venosus (Arantii), превратившийся в связку аранциева протока, lig. ductus (Arantii). В 2 % случаев проток встречается незаращенным.

Деление

Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium.

Кроме того, упомянутое расположение борозд на нижней поверхности печени в виде буквы Н отчетливо формирует еще две доли, в результате чего на печени различают всего четыре доли. Заключенная между передними отделами двух продольных борозд печени доля имеет четырехугольную форму и именуется квадратной долей, lobus quadratus. Ее границы: с боков – sulci sagittales hepatis, сзади – porta hepatis.

Между задними отделами сагиттальных борозд заключена хвостстая, или спиглиева доля, lobus caudatus (Spigelii). Выдающийся книзу выступ этой доли именуется сосцевидным отростком, processus papillaris hepatis. Хвостатая доля ограничена: с боков – sulci sagittales, спереди — porta hepatls.

Скелетотопия

Различают верхнюю, нижнюю, левую и правую границы печени, проецирующиеся на переднюю стенку туловища.

Верхняя граница различна справа, по средней линии тела и слева от нее. Справа печень расположена ка уровне 5-го реберного хряща и соответствует куполу диафрагмы. По середине уровень верхней границы печени проходит между corpus sterni и processus xiphoideus.

Слева расположение верхнего этажа левой доли печени соответствует 6 – ому межреберному хрящу.

Нижняя граница печени справа соответствует краю реберной дуги; направляясь влево, печень выходит из-под реберной дуги у места соединения хрящей 8 и 9 ребер, посередине нижняя граница печени проходит между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка, слева печень уходит под левую реберную дугу у места соединения хрящей 7 и 8 ребер.

Левая граница печени определяется на середине между linea sternalis sinistra и linea parasternaiis sinistra.

Правая граница печени по средней подмышечной линии вверху соответствует 8 ребру и внизу она – на уровне 9 ребра.

Сзади в области спины верхняя граница печени проецируется по уровню нижнего края 9-го грудного позвонка; нижняя граница — на середине 11-го груд­ного позвонка.

Проекция

Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени.

Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения лег­кого и среднего поля печени.

Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной .стенке непосредственно. Здесь при ранении пов­реждается только печень без вскрытия плевральной полости.

Брюшинный покров

Брюшина выстилает полностью верхнюю и нижнюю поверхности печени. Задняя поверхность печени брюшиной не покрыта и приращена к поясничной и ча­стично к реберной частям диафрагмы. Подойдя к желчному пузырю, брюшина выстилает его тело и шейку только с одной свободной поверхности; часть тела и шейки, прилежащая к печени брюшиной не покрыта и приращена к паренхиме железы.

Дно желчного пузыря или покрыто брюшиной полностью, или задняя его поверхность также неподвижно приращена к печени.

Так как одна из поверхностей печени брюшиной не покрыта, эта железа относится к группе мезоперитонеальных органов.

Фиксация

Внебрюшиное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. Внутрибрюшное давление вздувшимися кишечными петлями. Приращение печени к нижней полой вене, которая своими ветвями прочно врастает в вещество печени и тем самым укрепляет ее. Укрепление печени печеночными венами, также поддерживающими печень.

Связки печени, из которых имеет значение в ее укреплении только венечная связка; подвешивающая связка не имеет существенного значения в укреплении печени.

Синтопия

Верхнюю поверхность печени покрывает купол диафрагмы. Справа от прилежащих ребер на правой доле образуются параллельные реберные вдавления, impressiones costarum .

К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum.

Задняя поверхность печени прилежит к пояснич­ной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к кото­рым весьма прочно прирастает.

Кровоснабжение

Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветбью a. coeliaca.

Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister – для правой и левой долей печени. Правая ветвь печеночной артерии обычно крупнее левой; от нее отходит ветвь к желчному пузырю.

Венозная система печени представлена приводящими – v . portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени.

Отток .крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepapticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая – принимает кровь из левой доли печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна.

Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus-hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей.

Ramus hepaiicus n. vagi sinistri — печеночная ветвь левого блуждающего нерва – вступает непосредственно в ворота печени.

Nervus vagus dexter —правый блуждающий нерв — посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени.

N. phrenicus dexter — правый диафрагмальный нерв – со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетатив­ными нервами печени.

Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения.

1. Plexus hepaticus anterior —переднее печеночное сплетение – следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон.

2. Plexus hepaticus posterior — заднее печеночное сплeтeние – располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.