Опіки та стриктури стравоходу.

Рубцеві звуження стравоходу виникають внаслідок хімічних, термічних, променевих опіків, у результаті езофагіту чи пептичних виразок, а також як ускладнення скарлатини. Найчастішою причиною рубцевих стриктур вважають опіки стравоходу, що виникли в результаті випадкового чи навмисного (суїцид) випитих кислот та лугів.

Патоморфологія.

При опіках стравоходу морфологічні зміни проходять 4 стадіх:

1. – Стадія гострого езофагіту. Триває від одного до двох місяців. Характерним для неї є набряк і відторгнення некротичних тканин. На цій стадії можуть виникнути ерозивні кровотечі.

2. – Стадія хронічного езофагіту. Триває від одного до двох місяців. Формуються виразки різних розмірів із грануляційною тканиною на їх дні, вогнищеві звуження просвіту стравоходу.

3. – Стадія формування рубцевих стриктур стравоходу. Починається з 2-4 місяця і триває до 2 років.

4. – Стадія пізніх ускладнень. Настає через 2 роки після опіку і вирізняється сформованими рубцевими стриктурами стравоходу.

Класифікація.

За клінічним перебігом:

1. Період гострих прявів має три ступені тяжкості перебігу:

1. – легкий; 2. – середній; 3. – важкий.

2. Латентний період (уявного благополуччя).

3. Період рубцювання

За глибиною ураження:

1. Ступінь – поверхневі опіки з пошкодженням епітеліального шару стравоходу;

2. Ступінь – опік із пошкодженням усієї товщі слизової оболонки стравоходу;

3. Ступінь – пошкодження опіком усіх шарів стравоходу;

4. Ступінь – поширення після опікового некрозу на параезофагальну клітковину й навколишні органи.

Симптоматика та клінічний перебіг

Клінічні симптоми опіків стравоходу знаходяться у прямій залежності від періоду після ураження і ступеню важкості перебігу.

Гострий період.

При легкому ступені клінічного перебігу загальний стан хворого задовільний, при ковтанні пацієнт почуває помірний біль. В окремих випадках можуть виникати салівація, захриплість голосу. Рентгенологічно – просвіт стравоходу звичайний, із вільним проходженням барієвої суміші, складчастість його слизової з чіткими контурами, лише в окремих місцях можна побачити її зглаження. Перистальтичні рухи стравоходу збережені. Як правило, через 4-5 дібб клінічні прояви опіку проходять.

При середньому ступені клінічного перебігу гострого періоду як при ковтанні так і встані спокою наявний сильний біль за грудиною та в ділянці глотки. Характерною є повторна блювота. У хворого виникає почуття страху та збудження. Наявна тахікардія (120-130 ударів), гіпертермія (до 39°С). Часто розвивається олігурія. Рентгенологічно – стравохід розширений, але в окремих місцях може бути звуження внаслідок спазму чи набряку. В просвіті значна кількість слизу. Контури складок слизової нечіткі, перистальтика ослаблена або й зовсім відсутня. Якщо до цього не приєднуються ускладнення, то через 10-15 днів клінічні прояви захворювання минають і загальний стан хворого покращується.

Тяжкий ступінь. Клініка шоку.Різко виражений біль за грудиною. Збудження хворого супроводжується страхом, переходить в адинамію, затьмарення свідомості. Шкірні покриви бліді, холодний піт. У кожного четвертого пацієнта, крім опіків стравоходу спостерігаються опіки шлунку. Клінічні прояви захворювання погіршує олігурія, що може переходити в анурію, а також приєднання інших ускладнень. Це визначає несприятливий прогноз. Рентгенологічне дослідження є проблематичним. Проте, якщо стан пацієнта дозволяє його провести, то в першу чергу після опіку спостерігається різко виражена картина езофагіту: стравохід розширений,складки слизової оболонки визначити не вдається. Накопичення деструктивно змінених тканин у просвіті створює картину дефекту наповнення; перистальтика відсутня, атонія.

Латентний період.

Цей період пов'язаний із заміною некротичних тканин грануляціями. Загальний стан хворого при цьому покращується. Гострі симптоми проходять. Хворий вільно ковтає, не відчуваючи дискомфорту при проходженні їжі.

Період рубцювання.

Проявляється в часі від 1 до 12 місяців. Пов'язаний із заміною грануляцій рубцевою тканиною, а це призводить до прогресуючого звуження стравоходу та порушення ковтання спочатку твердої, а згодом і рідкої їжі. Такі звуження розвиваються при вході в стравохід, у проекції біфуркації трахеї, та вмісці переходу стравоходу через діафрагму. Проходження їжі через звужені ділянки стравоходу спочатку стає можливим лише при ретельному розжовуванні та запиванні рідиною. Проте згодом це не допомагає. Їжа затримується в стравоході, посилюється слиновиділення, виникає відрижка та блювота їжею. Якщо звуження локалізоване в нижніх відділах стравоходу, блювотні маси можуть набувати гнильного характеру. У хворого спостерігають прогресуючу втрату ваги, що без корекції може перейти в кахексію. Рівень, ступінь рубцевого звуження, його протяжність уточнюють після рентгенологічного дослідження.

Варіанти клінічного перебігу та ускладнення.

Опіки стравоходу в 30 %випадків супроводжуються порушенням клапанної функції надгортанника. Це при посиленій салівації зумовлює затікання рідини в трахею інфікування дихальних шляхів і розвиток бронхітів та пневмоній.

У 25% хворих опіки стравоходу поєднуються з опіками шлунку, переважно його пілоричного відділу. Вони можуть супроводжуватись цілим рядом ускладнень. Інколи їх превалює над клінікою опіку стравоходу. Найгрізніші ускладнення раннього періоду – це шлункові кровотечі та перфорації порожнистого органу. До пізніших ускладнень належить рубцева після опікова стриктура виходу з шлунку.

Шлунково – кишкові кровотечі . Виникають через 3-10 днів після опіку й характерні для стадії утворення виразок і грануляцій. Незважаючи на це, ерозію великих судин при такій патології спостерігають рідко, ці кровотечі супроводжуються значною крововтратою. Адже при цьому, як правило, кровоточить значна поверхня слизової стравоходу чи шлунку, а часто – обох разом.

Медіастиніт здебільшого спостерігається при глибоких опіках ІІІ-IV ступенів. Може бути наслідком перфорації стравоходу або інфікування середостіння лімфо генним чи гематогенним шляхом. Клінічні прояви головним чином зумовлені септичним станом організму.

План обстеження.

1. Rg стравоходу та шлунку.

2. Rg органів грудної клітки.

3. Ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки.

4. Клінічні лабораторні показники.

Диференційна діагностика.

1. Пілоростеноз.

2. Рак стравоходу.

Принципи і методи лікування.

• Промивання стравоходу.

• Знеболюючі препарати.

• Приасфіксії чи при її загрозі виконують трахеотомію.

• Антибактеріальна терапія.

• Парентеральне харчування. У перші дві доби після опіку харчування хворих здійснюютьпарентерально. Проте, якщо ковтання не порушене, харчування можна доповнити протертою холодною їжею. Раннє застосування ентерального харчуваня виступає як мяке бужуваннястравоходу, і є , одночасно профілактикою рубцевих стриктур.

• При розвитку ускладнень проводять лікування, спрямоване на їх ліквідацію.

• У третьому періоді розвитку захворювання важливо не пропустити можливе формування рубцевого стенозу стравоходу. В переважній більшості випадків при своєчасному і правильному проведенні бужування вдається досягти позитивного ефекту й уникнути багатоетапних і тяжких оперативних втручань. Бужування проводять спеціальними еластичними термолабільними бужами. Перші сеанси бужування необхідно проводити під рентгенологічним контролем. Це дає можливість орієнтуватис і попередити перфорацію стравоходу. Остання, як ускладнення бужування стравоходу може виникати не тільки в місцях звужень, але й у ділянці грушоподібного синуса. При цьому буж проникає в середостіння і може викликати медіастиніт. З метою попередження таких ускладнень бужування стравоходу краще виконувати з провідником. Ним може служити струна (товста нитка ), проведена через рот і гастростому. Бужі повинні бутиз каналом для провідника чи з прилаштованою петлею. При задавнених випадках, коли бужуванням не вдається досягти прохідності стравоходу – вдаються до оперативного лікування – пластики стравоходу (шлунком, тонкою або товстою кишкою).