"Захворювання стравоходу. Дивертикули стравоходу. Езофагіти. Пошкодження, сторонні тіла стравоходу. Кардіоспазм. Рубцеві звуження стравоходу." Дивертикули стравоходу.

Визначення. Дивертикули стравоходу — це мішкоподібні, тотожні з ним за структурою випинання стінки, в яких можуть затримуватись слиз та залишки їжі.

Етіологія та патогенез дивертикулів стравоходу. Провідним патогенетичним моментом у виникненні дивертикулів стравоходу є підвищення внутрішньо стравохідного тиску над м’язовими сфінктерами, що поступово призводить до випинання в слабких ділянках стінки стравоходу. Такий механізм утворення характерний для юкстрасфінктерних (пульсійних) дивертикулів. Несфінктерні (фракційні) дивертикули формуються внаслідок параезофагальних запальних і склеротичних процесів, які зв’язують стравохід з іншими органами, частіше з правим бронхом. Під час їх рухів внаслідок тракції й утворюються дивертикули стравоходу.

Ценкерівські дивертикули в задавнених випадках можуть досягати значних розмірів. У своєму розвитку вони проходять три стадії:

1. Випинання слизової оболонки;

2. Формування кулеподібного мішка;

3. Збільшення розмірів дивертикула з подальшим опусканням у середостіння.

Патоморфологія. Обмежене сліпе випинання стінки стравоходу буває поодиноким і множинним, перснеподібним, циліндричної форми, овальної або мішкоподібної форм. М’язова оболонка атрофується, що ускладнює диференціацію між справжніми та несправжніми дивертикулами. Останні зустрічаються при запальних процесах. У таких випадках виявляються параезофагальні рубці як наслідок позаглоткових абсцесів, медіастиніту, специфічного та неспецифічного запалення біфуркацій них лімфатичних вузлів (фракційні дивертикули).

Мала ширина вхідного отвору, наприклад, у кулеподібних дивертикулах, сприяє застою вмісту з подальшим виникненням запалення (дивертикуліт ерозивний, катаральний, гангренозний,гнійний.

Класифікація.

1. За походженням:

1. Вроджені;

2. Набуті;

2. За кількістю:

1. Поодинокі;

2. Множинні;

3. За гістологічною будовою:

1. Справжні (мають усі шари стравоходу);

2. Не справжні (відсутні мязові шари стравоходу;

4. За локалізацією:

1. Глотково-стравохідні (Ценкера);

2. Біфуркаційні;

3. Наддіафрагмальні;

5. За клінічним перебігом:

1. Ускладнені;

2. Неускладнені.

Симптоматика, клінічний перебіг, ускладнення.

Клінічні прояви у хворих з дивертикулами стравоходу, як правило, пов’язані з появою ускладнень.

Симптоматологія ценкерівських дивертикулів стравоходу залежить від стадії розвитку та їх величини.

Салівація, дряпання в горлі, незручності при ковтанні та кашель з’являються на пізніх стадіях розвитку дивертикула.

Дисфагія – часто пов’язана із затримкою їжі в дивертикулі. При цьому виникає припухлість на шиї зліва. Хворі, щоб проковтнути їжу, натискають на цю припухлість або виконують зовсім незвичні рухи шиєю.

Какосмія – неприємний запах з рота внаслідок загнивання залишків їжі в дивертикулі.

Симптом «мокрої подушки» пов'язаний із підвищеною салівацією і витіканнм слини та слизу з рота.

Біфуркаційні дивертикули розмірами до 2 см рідко бувають ускладненими і тому перебігають безсимптомно. При дивертикулах більших розмірів такі ускладнення можуть виникати досить часто. Вони й визначають перебіг захворювання та його симптоматику.

Епіфренальні дивертикули можуть досягати значно більших розмірів, у них, також, частіше розвивається дивертикуліт та інші ускладнення. Заповнений їжею, такий дивертикул може здавлювати шийні органи, а інколи ускладнюватись ахалазією стравохідно — кардіального переходу.

Діагноз встановлюється на підставі контрастного рентгенівського обстеження із суспензією сульфату барію, а також езофагоскопія.

До ускладнень дивертикулів належать дивертикуліт, перфорація дивертикула, кровотеча, малігнізація.

Дивертикуліт Виникає біль за грудиною, в епігастральній ділянці, що може симулювати стенокардію або захворювання шлунку. Характерною є відрижка. Інколи спостерігають нудоту та блювання.

Перфорація дивертикула може відбутися в плевральну порожнину, трахею, бронх чи перикард. Залежно від місця перфорації, спостерігають відповідну клінічну картину. Перфорація дивертикула в трахею чи бронх призводить до виникнення езофагобронхіальної нориці. Клінічно таке ускладнення, звичайно, проявляється кашлем, що виникає при прийомі їжі. Тривалі езофагобронхіальної нориці можуть бути причиною аспірацій них пневмоній із подальшим абсцедуванням.

Кровотеча з дивертикулів часто пов’язана з виникненням на фоні дивертикуліту ерозії слизової. Проте такі кровотечі, як правило не бувають профузними і відносно легко їх вдається ліквідувати консервативними засобами.

Малігнізація виникає рідко і найчастіше як наслідок рецидивних дивертикулів.

Додаткові методи обстеження:

• Загальний аналіз крові та сечі;

• Біохімічний аналіз крові;

• Rg органів грудної клітки в двох проекціях;

• Рентгеноскопія стравоходу та шлунково-кишкового тракту;

• ФЕГДС (фіброезофагогастродуоденоскопія).

Диференційна діагностика проводиться з такими захворюваннями:

• Функціоні дивертикули (псевдо дивертикули Баршоня).

• Стенокардія.

Лікування.

• Оперативне (переважно)—резекція дивертикула стравоходу.

• Консервативне (при відмові хворого в оперативному чи важкості стану хворого)/

Езофагіти

Езофагіти—це запалення слизової стравоходу та є , як правило, вторинним захворюванням, що не потребує хірургічного лікування.

Пошкодження стравоходу.

Пошкодження стравоходу як самостійна ізольована закрита травма та поранення стравоходу зустрічається виключно рідко. Звичайно, цей вид пошкодження спостерігається в поєднанні з іншими травмами, тому неможливо виділити типові симптоми, що дозволяють діагностувати розрив стравоходу до виникнення медіастиніту. На жаль, у важких хворих, навіть через3-5 діб після травми картина медіастиніту маскується настільки, що часто залишається нерозпізнаною до аутопсії. Однак часто на практиці до медіастиніту справа не доходе, так як через множинні важкі пошкодження такі хворі гинуть в перші години чи 2—3 доби після травми. Значно частіше спостерігаються інструментальні (бужі, ендоскопи) поранення стравоходу та пошкодження його зсередини сторонніми тілами. Особливо небезпечно використання «сліпих» бужів з оливою. Такі пошкодження частіше проявляються болем, забрудненням ковтання, іноді підшкірною емфіземою. Діагностика уточнюється рентгенологічним обстеженням та езофагоскопією.

Лікування пошкоджень стравоходу, як правило, оперативне. Тактичне рішення залежить від строків встановлення діагнозу, розмірів дефекту стінки стравоходу та супутньої патології. При важких пошкодженнях стравоходу під час бужування в окремих випадках доводиться вдаватись до екстирпації стравоходу з наступною пластикою.

Сторонні тіла стравоходу.

Клініка сторонніх тіл стравоходу може бути обумовлена як самим стороннім тілом, так і ускладненням, викликане ним. Нерідко хворі відчувають біль за грудиною, дисфагію, «дискомфорт» в стравоході, відчуття шкрябання при ковтанні їжі. При масивних сторонніх тілах може спостерігатися клініка стиснення дихальних шляхів. У випадку перфорації стінки стравоходу розвивається клінічна картина медіастиніту.

Діагностика встановлюється на основі анамнезу, рентгенологічного та ендоскопічного дослідження.

Лікування. При виявленні стороннього тіла в стравоході необхідно використати фібро езофагоскопію. Стороннє тіло в більшості випадків намагаються проштовхнути в шлунок, і лише коли воно нестиме загрозу здоров’ю в шлунку — намагаються витягти за допомогою інструменту. В тих випадках, коли стороннє тіло не вдається проштовхнути чи видалити — слід звернутись до операції, що заклечається в розсіченні стравоходу, видаленні стороннього тіла та ушивання стінки стравоходу.

Ускладнення сторонніх тіл стравоходу — езофагіт, кровотеча, перфорація з утворенням обмеженого гнійника чи розповсюдженого медіастиніту. Найкращою профілактикою важких ускладнень є вчасне видалення стороннього тіла.

Ахалазія стравохідно — кардіального переходу (кардіоспазм).

Під Ахалазією стравохідно — кардіального переходу розуміють захворювання, якому притаманна неможливість розслаблення нижнього стравохідного сфінктера у відповідь на ковтання.

Етіологія. Причина даного захворювання до кінця не вивчена. В етіології надають значення емоційно — психічній травмі, порушенню парасимпатичної та симпатичної іннервації та впливу на м’язові волокна вегетотропних речовин.

Патоморфологія. Морфологічні зміни залежать від стадії хвороби, характеру запалення і переважно стосується нервових та м’язових волокон. При цьому прогресивно наростають явища потовщення основних циліндрів нервових волокон, розвивається їх фрагментація і вакуолізація. Робоча гіпертрофія м’язових волокон у таких випадках закінчується дистрофією міозитів і розвитком склерозу. Останньому сприяє також запалення, переважно імунного характеру. На кінцевій стадії медіастинальна плевра, периезофагальна клітковина і діафрагма ущільнюються та зростаються.

Класифікація. Розрізняють 4 стадії захворювання

1. функціональний спазм без розширення стравоходу;

2. стійкий спазм з помірним розширенням стравоходу при збереженій перистальтиці;

3. рубцеві зміни м’язових шарів із вираженим розширенням стравоходу, коли перистальтика відсутня;

4. значне розширення стравоходу з його S-подібним викривленням і наявності ерозивних змін слизової оболонки.

Симптоматика, клінічний перебіг, ускладнення ахалазії кардії.

Дисфагія на початку захворювання носить тимчасовий нападоподібний характер. Пізніше зміни стають постійними. При цьому після декількох ковтків їжа затримується на рівні проекції нижньої частини грудини. У деяких випадках під час поспішного прийому їжі дисфагія виникає раптово, без будь-якої причини. Більшість хворих із дисфагією легше ковтають теплу або гарячу їжу.

Стравохідна блювота (регургітація) є наслідком накопичення в стравоході 2 і більше літрів рідини. На початку захворювання може виникати під час або відразу після вживання їжі й супроводжується неприємним больовим відчуттям. На пізніх стадіях спостерігається і під час сну — симптом «мокрої подушки».

Шум плеску і булькання за грудиною спостерігаються рідко.

Симптом нічного кашлю. Дана ознака виникає внаслідок затікання рідини із стравоходу в трахею. В зв’язку з цим хворі намагаються спати в напівсидячому положенні.

Біль та відчуття стиснення за грудиною є результатом спазму і перерозтягнення м’язів стравоходу. Якщо приєднуються явища езофагіту, біль носить пекучий характер.

Втрата ваги є наслідком тривалого порушення харчування.

Рентгенологічне контрастне обстеження з барієвою суспензією треба вважати основним методом, що дає можливість встановити правильний діагноз. На початку захворювання виявляють незначне розширення стравоходу і тимчасову затримку барія вище нижнього стравохідного сфінктера. На пізніших стадіях хвороби спостерігається значне розширення стравоходу описані як симптом «мишачого хвоста» або «зав’язаного мішка», чіткі, без дефектів наповнення.

Ендоскопічне обстеження виявляє ерозивні зміни слизової оболонки стравоходу і дає можливість взяти біопсію для верифікації ракового перетворення. Часто на пізніх стадіях пройти ендоскопом звужену частину стравоходу і какрдіального відділу шлунку не вдається.

Захворювання може носити ремітуючий перебіг із зміною періодів дисфагії — від незначної до інтенсивної. Навіть на пізніх стадіях в окремих хворих часто спостерігається латентний період із повним зникненням дисфагії при наявності значного розширення стравоходуі рубцевих звужень стравохідно — кардіального переходу. Проте через певний час (від кількох місяців до кількох років) настає загострення захворюванняз ще тяжчим перебігом.

Кровотечі виникають внаслідок ускладнень ерозивного характерупри тривалих перебігах (ерозивний езофагіт).

Малігнізація буває у хворих з явищами хронічного езофагіту та хронічного характеру захворювання.

Пневмонії, абсцеси, бронхоектази, ателектази та фіброз легень часто є наслідком зменшення екскурсії легень у результаті стискання їх розширеним стравоходом.

Додаткові методи обстеження.

1. Загальний аналіз крові та сечі;

2. Оглядова рентгенографія органів грудної клітини;

3. Езофагогастроскопія;

4. Контрастна рентгеноскопія (-графія стравоходу та шлунку).

Диференціальна діагностика.

1. Рак нижньогрудного відділу стравоходу і кардіального відділу шлунку.

2. Релаксація лівого куполу діафрагми.

3. Пневмоторакс.

Лікування.

1. Дієта (їжа протерта без гострих приправ, хімічно щадна, повноцінна білками, жирами, вуглеводами та вітамінами.

2. Медикаментозне лікування включає призначення місцевих анестетиків, спазмолітиків, М-холінолітиків та седативних препаратів. Сульфат атропіну й інші засоби, що знижують тонус блукаючих нервів лише посилюють спазм кардіального сфінктера, тому використовувати їх не доцільно. Медикаментозне лікування дає лише тимчасовий ефект.

3. Карддіодилятація за допомогою кардіодилятатора Сіапі (металевий, пневматичний)

4. Хірургічне лікування:а)метод Геллера-розсічення м’язових волокон розширеної ділянки стравоходу.

Б)метод Гелеровського-формуання езофагогастроанастомозу між розширеною ділянкою стравоходу та шлунком.