Тема №18: «ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШОК. НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ. ХВОРОБА КРОНА. ДИВЕРТИКУЛЯРНА ХВОРОБА ТА ПОЛІПОЗ ТОВСТОЇ КИШКИ»

Актуальність теми.

Останнім часом в економічно розвинених країнах відбувається зростання за­хворюваності на неспецифічний виразковий коліт (НВК) і хворобу Крона. На НВК частіше страждають жінки у віці від 15 до ЗО років. Первинна захворюваність на хворобу Крона становить 2-4 людини на 100 тис. населення в рік. Обидва захворю­вання можуть призводити до інвалідності.

Поліпів товстої кишки. Поширеність — 30-50 випадків на 100 тис. населення. Найчастіше захворювання перебігає безсимптомно. Поліпи виявляють у 2-8% обс­тежених під час ректороманоскопії, па автопсії — у 30% випадків. Від величини доб­роякісного новоутворення залежить ризик його малігнізації: що більший розмір доброякісної пухлини, то вищий ризик її малігнізації.

Дивертикулярної хвороби ободової кишки. Частка патології становить 30% від усіх захворювань товстої кишки, 25% — у популяції старших 40 років. Лише в 20% випадків має симптомний перебіг. Чоловіки та жінки однаково часто страждають на зазначену патологію. Найнижча частота — в сільських районах Африки та Азії, най­вища — в містах США, Європи, Австралії.

Мета.

1. Розуміти анатомію та фізіологію тонкого та товстого кишечнику, механізми травлення в тонкому та товстому кишечнику.

2. Проводити фізикальне обстеження хворих з хірургічними захворюваннями кишечнику.

3. Проводити диференційну діагностику захворювань, що супроводжуються за- пальнодіарейним синдромом.

4. Розуміти основні принципи та техніку виконання основних інструменталь­них і рентгенологічних методів дослідження товстого кишечнику іі уміти інтерпре­тувати отримані результати.

5. Правильно обирати діагностично-лікувальну тактику у пацієнтів з підозрою на патологію товстого або тонкого кишечнику.

6. Засвоїти лікувальну тактику при захворюваннях товстого та тонкого кишеч­нику.

7. Визначати показання та розуміти основні принципи оперативних втручань при виразковому коліті, хворобі Крона, ускладненій дивертикулярній хворобі товс­тої кишки та поліпозних ураженнях кишечнику, можливі ускладнення оперативно­го лікування та заходи їх профілактики.

8. Проявляти онконастороженість у пацієнтів із захворюваннями ободової кишки.

9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медично­го працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Анатомію та фізіологію тонкого та товстого кишечнику, механізми травлен­ня в тонкому та товстому кишечнику.

2. Клініку хірургічних захворювань ободової кишки. Патологічні синдроми. Методи дослідження: загальноклінічні та спеціальні методи обстеження ободової кишки.

3. Об'єктивні методи дослідження ободової кишки. Місце та роль рентгеноло­гічних і ендоскопічних методів обстеження в диференційній діагностиці.

4. Механізм розвитку та морфологічні зміни при НВК.

5. Місцеві та нозакишкові ускладнення НВК.

6. Клінічні прояви НВК залежно від активності процесу.

7. Діагностичну програму та диференційну діагностику при НВК.

8. Методи консервативного лікування НВК.

9. Показання до хірургічного лікування та методи оперативних втручань при НВК.

10. Етіологію і патогенез хвороби Крона.

11. Клінічні прояви хвороби Крона залежно від варіанта її перебігу.

12. Місцеві та системні ускладнення хвороби Крона.

13. Діагностичну програму та диференційну діагностику при хворобі Крона.

14. Критерії тяжкості хвороби Крона.

15. Показання до хірургічного лікування та види операцій при хворобі Крона.

16. Принципи реабілітації та післяопераційного лікування хворих на НВК та хво­робу Крона.

17. Анатомо-функціональну характеристику дивертикулярної хвороби, її кла­сифікацію та поширеність.

18. Клініку дивертикулярної хвороби ободової кишки.

19. Ускладнення дивертикулярної хвороби ободової кишки. Механізми виник­нення. Клінічні прояви.

20. Методи лікування дивертикулярної хвороби ободової кишки.

21. Показання до хірургічного лікування дивертикулярної хвороби ободової кишки.

22. Класифікацію поліпів товстої кишки.

23. Клініку, діагностику, лікування ворсинчастої аденоми товстої та прямої кишки.

24. Діагностику поліпозних захворювань товстої кишки.

25. Види операцій при поліпах товстого кишечнику.

26. Клінічні форми дифузного поліпозу товстої кишки. Диференційний діагноз. Особливості перебігу.

27. Ускладнення дифузного поліпозу товстої кишки, їх діагностику та профі­лактику.

28. Показання до оперативного лікування дифузного поліпозу товстої кишки, вибір обсягу та способу операції, принципи передопераційної підготовки та післяо­пераційного ведення хворого.

Студент має вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із хірургічними захворюваннями тонкого та товстого кишечнику.

2. Виявляти типову клінічну картину при НВК, хворобі Крона, дивертикуляр- ній хворобі ободової кишки, ворсинчастій аденомі прямої кишки.

3. Виявляти різні ускладнення хірургічних захворювань ободової кишки.

4. Складати план обстеження хворих із хірургічними захворюваннями тонкого та товстого кишечнику.

5. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при хірургічних захворюваннях тонкого та товстого кишечнику.

6. Інтепретувати результати рентгенологічних методів обстеження кишечнику.

7. Призначати лікування пацієнтам із хворобою Крона та НВК.

8. Визначати показання та протипоказання до оперативного втручання у хво­рих на НВК, хворобу Крона, дивертикулярну хворобу ободової кишки.

9. Обґрунтувати метод і вибір обсягу оперативного втручання у хворих на НВК, хворобу Крона, дивертикулярну хворобу ободової кишки, при поліпах ободової кишки.

10. Проявляти онконастороженість у пацієнтів із захворюваннями ободової кишки.

11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медич­ного працівника та принципи фахової субординації.

Термінологія.

Термін	Визначення
Виразковий коліт	хронічне дифузне виразково-некротичне запалення сли­зової та підслизової оболонок ободової і прямої кишок
Хвороба Крона	неспецифічний запальний процес у підслизовому шарі травного тракту, переважно сегментарного характеру та рецидивного перебігу
Поліп	розростання залозистого епітелію, що піднімається над прилеглою слизовою оболонкою у вигляді широкого грибоподібного або гіллястого утворення
Дифузний сімейний поліпоз (сімейний аденоматоз товс­того кишечнику)	генетично зумовлене захворювання, що характеризуєть­ся розвитком великої кількості аденом (від 100 до кіль­кох тисяч) на слизовій оболонці товстої кишки з прог­ресивним ростом і обов'язковою малігнізацією за відсутності своєчасного лікування
Дивертикул	мішкоподібне випинання стінки порожнистого органа

Викладення теми.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) — хронічне дифузне виразково-нек- ротичне запалення слизової та підслизової оболонок ободової і прямої кишок. Це тяжке запально-деструктивне захворювання травного тракту. У патологічний про­цес залучається вся або частина товстої кишки. Частіше хворіють жінки у віці від 15 до ЗО років.

Локалізація та частота розвитку уражень при НВК:

• тотальне ураження товстої кишки — 15-20%;

• сегментарне ураження ободової кишки — 30-50%;

• дистальне ураження товстої кишки (проктит) - 30-50%.

Причини розвитку НВК:

Захворювання є поліетіологічішм. Обговорюють три основні концепції його ви­никнення:

1. Причиною захворювання є безпосередня дія деяких екзогенних чинників довкілля, які поки не встановлено. Як основну причину розглядають інфекцію.

2.11ВК є автоіммунпим захворюванням. За наявності генетичної схильності організму дія одного або кількох «пускових» чинників запускає каскад механізмів, спрямованих проти власних антигенів.

3. Це захворювання зумовлене дисбалансом імунної системи травного тракту, на тлі якого дія будь-яких несприятливих чинників призводить до надмірної за­пальної відповіді через спадкові або набуті порушення в механізмах регуляції імун­ної системи.

Механізми розвитку НВК:

1. Хронічне запальне ураження слизової оболонки товстої кишки із залучен­ням у патологічний процес її підслизового шару.

2. Ураження всієї стінки кишки за гострого перебігу захворювання.

3. Пусковим фактором виникнення захворювання або його чергового загост­рення може бути психогенний чинник.

Патологічна анатомія: запальна реакція, обмежена слизовою і підслизовою оболонками товстої кишки;

• мікроабсцеси крипт товстої кишки;

множинні виразки внаслідок злиття запальних інфільтратів (виявляють мак­роскопічно);

• можлива поява псевдополіпозу.

Клініка виразкового коліту:

1. Скарги:

а) багаторазові водянисті випорожнення з:

• домішкою крові;

• гноєм;

• слизом;

б) тенезми, помилкові позиви;

в) біль у животі:

• переміжного характеру;

• за ходом товстої кишки; г) загальні прояви:

• лихоманка до 39-40 °С;

• зниження маси тіла;

• дегідратація й інтоксикація різного ступеня вираженості;

• набряки на стопах і гомілках. 2. Клініка:

а) огляд:

• блідість шкірних покривів;

• ознаки інтоксикації;

б) пальпація:

• товста кишка спазмована;

• болючість у проекції ободової кишки;

• пальцеве дослідження прямої кишки.

Особливості клінічних проявів НВК залежать від:

1. Характеру перебігу захворювання:

а) гострий перебіг:

• раптовий дизентерійноподібний початок;

• розвиток клінічної картини протягом 1-3 діб;

• інтоксикація та дегідратація;

б) хронічний рецидивний перебіг:

• зміна періодів загострення періодами ремісії;

в) хронічний безперервний перебіг:

• часті рецидиви захворювання або постійне загострення;

• зростання тяжкості стану хворого протягом 6 міс після першої атаки.

2. Фази процесу:

• загострення;

• ремісії.

2. Ступеня активності процесу за даними колоноскопії (4 ступеня):

   1. ст. (мінімальний):

• набряк слизистої оболонки, гіперемія;

• відсутність судинного малюнка;

• легка контактна кровоточивість;

• дрібнокрапчасті геморагії.

1. ст. (помірний):

• набряк, гіперемія, зернистість, контактна кровоточивість слизової оболонки;

• наявність ерозій, зливних геморагій, фібринозних нашарувань на стінках.

1. ст. (виражений):

• поява множинних ерозій, що зливаються, і виразок на тлі описаних вище змін у слизовій оболонці;

• у просвіті кишки — гній і кров.

1. ст. (різко виражений):

• окрім перерахованих змін визначається формуванням псевдополіпів і грану­ляцій, що кровоточать.

4. Ступеня тяжкості захворювання:

а) легкий перебіг:

• загальний стан хворого задовільний;

• маса тіла в нормі;

• температура тіла нормальна;

• переважні скарги на диспептичні явища;

• періодичний помірний біль у животі;

• закреп або пронос із частотою випорожнення до 5 разів на добу;

• крововтрата з калом до 20 мл на добу, у калі — слиз, кров;

б) середній ступінь тяжкості:

• астенізація хворого;

• зниження маси тіла на 10% і більше; підвищення температури тіла до 37,8 °С;

• ознаки гіповітамінозу;

• постійний біль у животі;

• здуття, гурчання, тенезми, проноси до 6-10 разів на добу;

• у калі — кров, слиз, гній;

в) тяжкий перебіг:

• загальна слабість, стомлюваність, відсутність апетиту;

• зниження маси тіла більше ніж на 20%;

• підвищення температури тіла до 38,5 °С і більше;

• симптоми інтоксикації;

• мальабсорбція, порушення травлення;

• біль у животі;

• часто блювання, тенезми, хибні позиви, проноси частіше 10 разів на добу;

• крововтрата із калом понад 50 мл на добу;

• домішки крові, слизу, гною у калі.

4. Наявності ускладнень:

а) місцевих:

• перфорація кишки;

• кишкова кровотеча;

• стриктура кишки;

• псевдополіпоз товстої кишки;

• токсична дилатація ободової кишки;

• малігнізація;

б) системних:

• сепсис;

• вторинний імунодефіцит;

в) позакишкових:

• гепатит;

• склерозуючий холангіт;

• стоматит;

• вузлувата еритема;

• гангренозна піодермія;

• епісклерит;

• поліартрит.

Діагностична програма при НВК:

а) Інструментальні методи дослідження:

• дослідження прямої кишки за допомогою ректального дзеркала;

• ректороманоскопія;

• фіброколоноскопія

• іригоскопія й іригографія.

б) Лабораторні дослідження:

• клінічні аналізи крові та сечі;

• біохімічне дослідження крові;

• коагулограма;

• мікробіологічне й імунобіологічне дослідження.

Диференційна діагностика НВК:

• хвороба Крона;

• рак товстої кишки;

• гостра дизентерія.

Лікування НВК:

1. У стадії ремісії — амбулаторна підтримувальна терапія (препарати 5-аміно- саліцилової кислоти).

2. У стадії загострення — стаціонарне лікування:

а) терапевтичне лікування (залежно від ступеня тяжкості захворювання та ак­тивності процесу в кишці):

• дієтичне харчування (за легкого або середнього ступеня тяжкості перебігу за­хворювання — харчування 5-6 разів на день малими порціями, виключення з ра­ціону молока, фруктів, овочів, пшеничного хлібу, за тяжкого перебігу — паренте­ральне харчування);

• антибактеріальні препарати (сульфасалазин перорально, у клізмах — до 1-2 міс);

• антидіарейні препарати (смекта, лонерамід);

• стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон);

• імунодепресанти (азатіоприн, 6-меркагітопурин, метотрексат);

• загальнозміцнювальис лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої кислоти);

б) хірургічне лікування:

Абсолютні показання до хірургічної« лікупннни:

• перфорація кишки;

• токсична дилатація товстої кишки;

• стеноз товстої кишки;

• профузна кровотеча;

• малігнізація.

Відносні показання до хірургічного лікування:

• тяжкий перебіг захворювання;

• неефективність проведеної комплексної терапії. Вибір методу операції:

• за абсолютних показань — колпроктектомія, колектомія з формуванням од- но- або двостовбурової ілеостоми;

• за відносних — колпроктектомія, колектомія з формуванням одностовбурової ілеостоми або низведения тонкої чи залишку товстої кишки у відхідниковий канал.

Хвороба Крона — неспецифічний запальний процес у підслизовому шарі трав­ного тракту, переважно сегментарного характеру і рецидивного перебігу.

Особливості процесу:

• ураженим може бути будь-який відділ травного тракту;

• переважно ураження зазнає термінальний відділ тонкої кишки;

• ураження травного тракту сегментарні та мультифокальні (множинні);

• найчастіше ураження зазнає тонка кишка.

Причини розвитку хвороби Крона:

інфекційні (Mycobacterium paratuberculosis та вірус кору);

• імунологічні;

• генетичні.

Патогенез хвороби Крона:

1. запалення починається у підслизовому шарі кишки;

2. поступово запальний процес поширюється на всю стінку кишки;

3. слизова оболонка в місці запалення стає темно-червоного кольору;

4. на слизовій оболонці в зоні запалення виникають ерозії та виразки;

5. слизова оболонка має вигляд бруківки через сегментарне ураження стінки кишки;

6. запальний процес виходить за межі стінок кишки, утворюються гранульоми;

7. виникають інфільтрати, абсцеси, нориці.

Локалізація та частота уражень травного тракту при хворобі Крона:

• стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка — 3-5%;

• тонка кишка — 25-30%;

• тонка і товста кишки — 46%;

• товста кишка — 30%;

• пряма кишка — 11-20%;

• аноректальні ураження — 30-40%.

Патоморфологічні зміни при хворобі Крона:

• стінка ураженої ділянки кишки набрякла, глибокі виразки чергуються з ді­лянками незміненої слизової оболонки;

• серозна оболонка ураженої ділянки кишки вкрита множинними білуватими вузликами;

• гіперплазія регіонарних лімфовузлів;

• мікроскопічно виявляють неспецифічні саркоїдоподібні гранульоми;

• гіперплазія лімфоїдних елементів підслизової оболонки.

Клінічні прояви хвороби Крона (залежать від локалізації патологічного проце­су, варіанта клінічного перебігу захворювання та наявності ускладнень. Варіанти клінічного перебігу:

І. Гострий перебіг (захворювання розвивається гостро):

1. Скарги:

а) біль:

• переважно у правій здухвинній ділянці;

• біль постійний або нападоподібний;

б) нудота, блювання;

в) зміна випорожнень: рідкі з домішкою крові або їх затримка;

г) лихоманка.

2. Об'єктивні прояви:

а) огляд: здуття живота;

б) пальпаторно:

• напруження м'язів передньої черевної стінки;

• позитивні симптоми подразнення очеревини;

• можливе визначення інфільтрату.

2. Хронічний перебіг (хвороба розвивається поступово протягом 1-2 років):

   1. Скарги:

біль у животі помірно виражений;

• проноси;

• нудота, блювання;

• виділення крові із прямої кишки;

• зниження маси тіла;

• підвищення температури тіла.

1. Об'єктивні прояви:

• пальпаторно: у черевній порожнині болючі інфільтрати.

3. Ускладнений перебіг:

   1. Місцеві ускладнення:

• нориці зовнішні (на черевній стінці) і міжорганні (міжкишкові з тонкою киш­кою, з товстою кишкою, із сечовим міхуром);

• прямокишкові нориці;

• стеноз кишки з розвитком гострої або хронічної непрохідності;

• перфорація кишки, перитоніт;

• кровотеча.

1. Системні ускладнення;

• стоматит

• увеїт;

• вузлувата еритема;

• артрит;

• гангренозна піодермія;

• хронічні захворювання печінки (автоімунний гепатит);

• сепсис.

Діагностична програма при хворобі Крона:

1. Інструментальні методи дослідження:

дослідження прямої кишки за допомогою ректального дзеркала;

ректороманоскопія;'

фіброколоноскопія;

іригоскопія й іригографія;