25. Анатомічні відомості про будову лікворної системи. Методика дослідження ліквору та склад ліквору в нормі.

Шлуночки мозку (як і під павутинний простір) містять спино-мозкову рідину (ліквор), яка виробляється переважно венозними судинними сплетеннями в бокових шлуночках. Звідти ліквор проходить у III шлуночок, Сільвієв водогін і IV шлуночок і, далі – в субарахноїдальний простір. Всмоктується спино-мозкова рідина переважно Пахіоновими грануляціями – ворсинкоподібними виростами м’якої мозкової оболонки вздовж сагітального синусу. Частина ліквору розсмоктується периневрально, по ходу черепних та спинальних нервів.

Спино-мозкової рідини у людини небагато – 150 – 170 мл, але за добу її синтезується понад 700 мл, тобто обмін дуже інтенсивний, що вказує на важливе біологічне значення ліквору. Це не тільки внутрішнє середовище нервової системи, в якому вона «плаває», що захищає її від механічних поштовхів. Це середовище, в якому відбувається інтенсивний обмін речовин, медіаторів тощо, відбуваються поки не збагненні імунні реакції (як відомо, мозок відокремлений від загальної імунної системи організму, для чого слугує спеціальний гемато-енцефалічний бар’єр, частками якого є судинні стінка, периваскулярна глія, судинні сплетення та безпосередньо ліквор).

Колір	Безколірна
Прозорість	Прозора
Тиск	110 – 140 мм водного стовпа
Клітини	3 – 5 в 1 мм3 , лімфоцити
Білок	0,2 – 0,3 г/л
Хлориди	115 – 125 ммоль/л
Глюкоза	2,2 – 3,6 ммоль/л
Реакції Панді, Нонне-Апельта	негативні

Найдоступнішим засобом отримання для дослідження спинномозкової рідини є люмбальна пункція. Вона також надає можливість введення в субарахноїдальний простір лікарських препаратів та контрастних речовин. У певних ситуаціях роблять субокципітальні пункції, проте ця маніпуляція потребує умов нейрохірургічного стаціонару.

Протипоказанням до проведення люмбальної пункції є підозра на об'ємний процес задньої черепної ямки або скроневої частки. У такому разі взяття спинномозкової рідини може посилити дислокаційні порушення і стати причиною защемлення мозкового стовбура у великому потиличному отворі або у вирізці намету мозочка. Люмбальна пункція у таких хворих має проводитися лише в умовах нейрохірургічного стаціонару. Пункція також є протипоказаною при наявності запальних уражень шкіри та кісткового апарату в поперековій ділянці.

Пункцію найчастіше виконують у положенні хворого лежачи на боці. З метою зменшення поперекового лордозу і розширення міжхребцевих проміжків ноги хворого треба зігнути таким чином, щоб стегна були приведені до тулуба. Згинання хребта посилюються нахилом голови вперед. У разі сильного поперекового сколіозу пункцію проводять у положенні хворою сидячи. Шкіру поперекової ділянки дезінфікують йодом. Шкіру і підшкірну жирову клітковину у ділянці пункції інфільтрують 0,5 % розчином новокаїну. Пункцію роблять спеціальною голкою з мандреном.

Спинний мозок закінчується біля верхнього краю другого поперекового хребця (L2), але у хворих низького зросту та дітей конус pозташований нижче. Голку звичайно вколюють між L3— L4, або між L4 — L5. Орієнтиром є лінія, що з'єднує найвищі точки клубових кісток і перехрещує хребет на рівні L4.

Голку разом з мандреном вколюють сагітально у положенні трохи догори. На глибині 5 см відчувається опір жовтої зв'язки, після проходження якої голка проколює тверду мозкову оболонку, що іноді супроводжується характерним хрустінням. Заглиблюючись ще на 2-3 мм, голка опиняється у субарахноїдальному просторі. Мандрен вилучають і кладуть на стерильну серветку. Якщо пункція пройшла вдало, з голки починає капати спинномозкова рідина (50-60 крапель на хвилину.

Ненадходження спинномозкової рідини («суха» пункція) найчастіше зумовлено технічними помилками: голка або пішла в бік, або її було введено недостатньо глибоко, або, навпаки, занадто глибоко і вона уперлася в тіло хребця чи в хребцевий диск. В останньому випадку перфорація переднього листка оболонки може стати причиною кровотечі з епідуральної вени з потраплянням крові у спинномозкову рідину. Якщо корекція положення голки є безрезультатною, пункцію повторюють в іншому міжхребцевому проміжку. Справжня «суха» пункція спостерігається у разі пухлин кінського хвоста, що заповнюють поперекову цистерну, або низько розташованих пухлин спинного мозку, коли блоковано субарахноїдальний простір і тиск спинномозкової рідини у поперековій цистерні різко знижений.

Першим етапом дослідження спинномозкової рідини є вимірювання її тиску, який у горизонтальному положенні у здорової людини дорівнює 110- 140 мм водного стовпа, у положенні сидячи 200 - 250 мм H2O, а у дітей - 45-90 мм вод.ст. Перед вимірюванням тиску хворий повинен розігнути ноги, шию і розслабитися. За наявності спинальних процесів обов'язковою вимогою є проведення проби Квекенштедта, яка має можливість оцінити прохідність субарахноїдального простору спинного мозку. Проба здійснюється шляхом досить енергійного стискання яремних вен протягом 10 с. Погіршення венозного кровообігу по яремних венах зумовлює підвищення внутрішньочерепного тиску, а за ним і тиску в поперековій цистерні. За відсутності блоку тиск швидко підвищується і сягає рівня, на 100- 300 мм вищого, ніж нормальний. Після закінчення компресії він швидко знижується до норми. Підтверджує вільне сполучення субарахноїдального простору і манометра проба Стукея: енергійне натискання на живіт зумовлює швидке підвищення тиску спинномозкової рідини. Ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску є протипоказанням до проведення проби Квекенштедта.

З метою проведення хімічного та бактеріологічною дослідження у дві стерильні пробірки набирають 5-10 мл рідини. Після нього вилучають голку і ділянку проколу вкривають стерильною серветкою.