19. Анатомічні відомості та клініка ураження групи окорушійних нервів (окоруховий, відвідний, блоковий).

N. oculomotorius – окоруховий нерв. Комплекс ядер в ніжках мозку формує корінець нерву, який виходить у міжніжковій ямці та йде по субарахноїдальному простору до кавернозного синуса і далі, через верхню очну щілину попадає в орбіту, де інервує м’яз, що піднімає верхню повіку (m. levator palpebrae superior), сфінктер зіниці (sphincter pupillae), верхній прямий м’яз ока (m. rectus superior), що тягне око вверх, нижній прямий м’яз ока (m. rectus inferior), що тягне око вниз та внутрішній прямий м’яз ока (m. rectus internus), що повертає око до носа, в середину, а також нижній косий м’яз (m. obliquus inferior), що тягне очне яблуко догори, коли воно повернуто до носа. Ураження нерву дає типову картину порушень функції цих м’язів: птоз верхньої повіки, розбіжну косоокість – strabismus divergens (зберігається функція латерального прямого м’язу, який інервується VI нервом), розширення зіниці (мідріаз), параліч конвергенції з акомодацією, неможливість повертання очного яблука догори, донизу та до носа. Пацієнт скаржиться на подвоєння зображення предметів (диплопія).

При освітленні ураженого ока, його зіниця не реагує, але можна спостерігати співдружню реакцію протилежної зіниці на світло. Зберігається і пряма реакція зіниці здорового ока на світло. Реакцією на конвергенцію з акомодацією називають здатність людини, що фіксує погляд на предметі, зводити очі до носа при наближенні предмету до перенісся (конвергенція) з одночасною реакцією зіниць у вигляді їх звуження (акомодація – здатність змінювати кривизну кришталику і переломляючу силу ока для збереження чіткого бачення на різних відстанях, за рахунок війного (циліарного) м’язу: його скорочення і звуження зіниці призводить до розслаблення цинових зв’язок і тому кришталик стає більш опуклим; навпаки, при розслабленні м’язу та натягуванні цинових зв’язок кришталик стає пласким).

N. trochlearis – блоковий нерв. Ядро розташоване в ніжках мозку, під дном сільвієвого водогону. Волокна перехрещуються, огинають стовбур мозку і йдуть разом з окоруховим нервом до ока, де іннервують верхній косий м’яз ока (m. obliquus superior), який тягне очне яблуко донизу, особливо коли воно приведене до носа. При ураженні блокового нерву виникає збіжна косоокість (strabismus convergens) і диплопія при погляді донизу (під ноги, при ході по сходах – найбільше утруднення).

N. abducens – відвідний нерв. Ядро нерва розташовано в покришці мосту, воно наче охоплюється волокнами лицевого нерву (внутрішнє коліно). Корінець йде вентрально і виходить з мосту і по основі мозку доправляється до ока, де іннервує латеральний прямий м’яз (m. rectus lateralis), що повертає око назовні. При ураженні виникає збіжна косоокість та диплопія.

Диплопія посилюється при погляді в бік ураженого м’язу!

20. Анатомічні відомості та клініка ураження трійчастого нерву. Невралгія трійчастого нерву.

N. trigeminus – трійчастий нерв. Змішаний, забезпечує чутливість в ділянці обличчя та іннервує жувальні м’язи.

Чутливі волокна починаються з Гасерова вузла (на передній поверхні пірамідки вискової кістки, в дуплікатурі твердої мозкової оболонки) – аналога спино-мозкового ганглію. Дендрити утворюють три гілки – ramus ophtalmicus, ramus maxillaries, ramus mandibularis, які іннервують обличчя, а аксони, у вигляді корінця (portio major) входять у середню частину мосту мозку і прямують до ядер. Ядро больової та температурної чутливості, nucleus tractus spinalis, тягнеться від мосту, через довгастий мозок, до задніх рогів шийних сегментів спинного мозку. Ядро тактильної та глибокої чутливості, nucleus terminalis, лежить окремо (як і ядра шляхів Голя та Бурдаха). Від цих ядер (II нейрон) волокна йдуть, як і всі чутливі тракти, до зорового горба і, далі – до кори задньої центральної звивини. А рухове ядро, nucleus motorius seu masticatorius, розташоване дорсо-латерально і волокна від нього виходять тоненьким корінцем з мосту (portio minor) та приєднуються до III гілки нерву, іннервують жувальні м’язи.

I гілка, очний нерв, виходить через верхню очну щілину і забезпечує чутливу іннервацію чола та передньої волосистої частини голови, верхню повіку, внутрішній кут ока та спинку носа, очне яблуко, лобну та решітчасту пазухи, мозкові оболонки. Кінцева гілочка виходить через надорбітальний отвір (пальпація цієї точки може бути болючою).

II гілка, верхньощелепний нерв, виходить з черепа через круглий отвір і іннервує щоку, верхню губу, верхню щелепу та зуби, слизову нижньої частини носа та Гайморову пазуху. Кінцева гілочка виходить через підорбітальний отвір.

III гілка, нижньощелепний нерв, виходить через овальний отвір і іннервує нижню губу, нижню частину щоки, зуби та нижню щелепу, слизову нижньої частини рота і язик (загальна чутливість, не смакова). Кінцева гілка виходить через ментальний отвір. Рухові волокна гілки забезпечують жувальні м’язи (m. masseter, m. temporalis, mm. pterigoideus externus et internus).

Ураження трійчастого нерву призводить до анестезії обличчя, а ураження окремих гілочок – до анестезії відповідних ділянок. При тому втрачаються кореальний рефлекс, нижньощелепний рефлекс і може страждати функція жування (периферичний параліч м’язів). При відкриванні рота щелепа відхиляється в бік уражених м’язів.

При ураженні ядра в мозковому стовбурі малюнок розладів чутливості на обличчі відрізняється: зони порушень є сегментарними і нагадують розрізану цибулину (зони Зельдера): ураження верхньої, оральної частини ядра приведе до порушень в зоні носу, середньої – смужки посередини обличчя, а ураження ядра каудально, у довгастому мозку – до розладів на периферії обличчя.

Найчастіший прояв патології трійчастого нерву – невралгія. Захворювання має ще назву хвороба Фозергіля чи neuralgia quinti minor. Основний прояв – короткочасні (секунди – до 2 хвилин), жорстокі напади болю в ділянці обличчя, як правило одностороннього і обмеженого територією інервації однієї або кількох гілок нерву. Напад «мовчазний» - хворий завмирає, перечікуючи біль. Може бути больова гримаса (“tic doloreux”) в половині обличчя. Болі провокуються мімічними рухами, розмовою, прийомом їжі, а також з’являються при голінні, чистенні зубів, за рахунок подразнення специфічних «куркових» або тригерних зон на шкірі обличчя чи слизовій рота. Кількість нападів коливається від поодиноких до десятків та сотень на добу.

Найчастіша причина, у людей старших 50 років – корінцево-васкулярний конфлікт, коли на корінці трійчастого нерву лежить артерія (верхня мозочкова), але можуть бути і одонтогенні невралгії (у більш молодих) чи спричинені перенесеним герпетичним ураженням Гасерова вузла (післягерпетична невралгія, звичайно I гілки, у людей похилого віку). Ураження Гасерова вузла супроводжується герпетичною висипкою на шкірі, постійними чи стрибаючими невралгічними болями і часто ознаками невриту – зниженням чутливості в ділянках ураження, зникненням рефлексів. Власне, герпес на губі чи крилах носу (простудний) є ознакою активації вірусу герпесу в Гасеровому вузлі, ознакою рецидивуючого гангліоніту.