86 Основы технологии операций

токсичностью используется только для поверхностной

анестезии. Через неповрежденную кожу и из зубных каналов

он не всасывается в окружающие и подлежащие ткани, но очень легко проникает через сли-

зистые оболочки и обладает общерезорбтивным воздействием. Наиболее чувствительна

к кокаину центральная нервная система. Он вызывает

возбуждение коры и подкорковых структур, которое меняется

на их угнетение. Наблюдается эйфория, психомоторные

нарушения, ощущение бодрости. Чрезмерное употребление кокаина становится причиной развития наркозависимости. При

анестезии хорошо васкуляризованних тканей полости рта

кокаином возможно быстрое сужение сосудов и потеря сознания. Кокаин обладает адреналиноподобным действием: он суживает

сосуды, расширяет зрачок, уменьшает секрецию, вызывает та-

хикардию и снижает перистальтику кишечника. Токсич-

ность препарата и возможность развития к нему

зависимости стали тормозом для широкого применения его

в медицинской практике того времени.

Открытие в 1905 г. Эйнгорном местнообезболивающих свойств новокаина снова привлекло внимание хирургов

к возможным путям развития методов местного обезболивания тканей. Достаточная активность,

низкая токсичность и стойкость при стерилизации позволили

использовать новокаин для инфильтрационной и проводниковой

анестезии. Местное обезболивание стало конкурировать с нар-

козом. Эффективность и безопасность этого метода обезболивания

обеспечили его широкое применение и в стоматологической

практике. Местное обезболивание непрерывно усовершенствую-

ється: синтезируются новые анестетики, разрабатываются новые

методы их введения в организм. В стоматологической

практике, наряду с поверхностной (аппликационной), инфильтра-

ционной и проводниковой анестезией разработаны методы

интралигаментарного и внутрипульпарного введения

новых препаратов. Для достижения эффективного обезболивания

сейчас могут вводиться маленькие объемы местных анестетиков, благодаря тому, что они имеют высокую анестезирующую активность.

Соответственно классическим представлениям Н. Е. Введенского

местные анестетики влияют на функциональное состояние

чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их

возбудимость и проводимость. Чувствительность нейронов к действию местных анестетиков неодинакова.

К этим препаратам наиболее чувствительны немиелинизированные и

тонкие миелинизированные нервные волокна. Чем толще нервный

ствол, тем труднее он поддается обезболиванию. В ре-

зультате проводниковой анестезии в первую очередь возникает обратимая потеря болевой чувствительности, ощущения теплового и холодового воздействия, в последнюю очередь - давления. Миелинизированные

волокна, которые идут к скелетным мышцам, тактильным рецеп-

торам и проприорецепторам, стойки к действию местных анестетиков.

Этим обусловлено сохранение ощущения давления на ткани во время операции,

даже при хорошо проведенном местном обезболивании. Об этом необходимо обязательно информировать пациента.

87 Раздел 3 обезболивания ПРИ Операциях В участке РТА

Изучение механизма действия местных анестетиков на мо-

лекулярном уровне позволило обнаружить связь структу-

ри анестетика и проявления его обезболивающей активности. По химической структуре все анестетики, которые сегодня применяются, являются слабыми основаниями, которые плохо растворяются в воде.

Поскольку для введения в ткани необходимы водные растворы,

местные анестетики используются в виде солей. Хорошо растворимые в воде соли легко диффундируют во все

ткани. Абсорбция их зависит от дозы, концентрации,

присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения

препарата.

Для проявления местноанестезирующей активности в тканях

должен произойти гидролиз местного анестетика с освобождением анестетика-основы, хорошо растворимого в жирах и

проникающего в мембрану нервного волокна. Внутри

клетки рН ниже, чем на внешней стороне мембраны,

поэтому местные анестетики снова переходят в катионную форму,

что и взаимодействует с рецептором мембраны, поднимая ее про-

ницаемость для ионов Na. При прочих равных условиях местный

анестетик тем более эффективный, чем выше концентрация

его на внешней мембране нервного волокна.

Гидролиз этих препаратов хорошо протекает в слабощелочной среде. Этим обусловлено снижения их местноанестезирующей активности при воспалительном процессе, когда в этой зоне в тканях

наблюдается ацидоз. Наибольшее снижение анестезирующей активности

в этих условиях наблюдается при использовании новокаина. Кроме того, на-

личие в очаге воспаления гиперемии, повышение про-

ницаемости сосудов и отек тканей приводят к снижению кон-

центрации местного анестетика в зоне рецептора, а, соответственно, и

его активности. Добавление к растворам местных анестетиков

сосудосуживающих средств (адреналина, норадреналина,

вазопресина и др.) замедляет диффундирование анестетика из

зоны введения, при этом действие его усиливается и пролонгируется, а

системная токсичность уменьшается.

Раствор местного анестетика низкой концентрации, вве-

деный в большом объеме, хорошо распространяется в тканях,

что и используется при проведении инфильтрационной

анестезии. Однако диффузия его в мембрану нервного волокна при этом

будет незначительна. В то же время небольшое количество более кон-

центрированного раствора анестетика распространяется в тканях

меньше, но лучше диффундирует в мембрану нервного волокна.

Это важно при проведении проводниковой анестезии, когда

необходимо воздействовать непосредственно на нервный проводник, а не на перефирические нервные окончания

чувствительных нервов. Но при этом необходимо учитывать, что при одной и

той же дозе анестетика его токсичность возрастает с повышением концентрации.

Уровень и длительность обезболивания зависит от скорости проникновения его через мембрану клетки, что, в свою очередь, определяется степенью жирорастворимости анестетика. Однако,