Посмотреть, что можем дать из цветных фото по обезболиванию. з

82 ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАЦИЙ

3Обезболивание при операциях

в полости рта, на челюстных костях и в челюстно-лицевой области. При операции в полости рта, на лице и челюстях

применяется общее обезболивание и местная анестезия.

К общему обезболиванию относится наркоз, нейро-

лептаналгезия, атаралгезия. Развитие возможностей общего обезболивания послужило основанием для формирования отдельной

медицинской науки — анестезиологии и реаниматологии, поэтому мы

не рассматриваем здесь принципы организации, методы и виды общего обезболивания. Подготовку к общему обезболиванию, проведение наркоза

и послеоперационный контроль осуществляют врачи-анес-

тезиологи. Общее обезболивание при операциях

на лице и челюстях имеет свои особенности, требует специальной аппаратуры, но, несмотря на все расширяющееся применение наркоза в стационарных и амбулаторных условиях, мы хотим

обратить внимание на методику местной анестезии, которая и сегодня,

в особенности в поликлинических условиях, остается главным

средством достижения безболезненного вмешательства и проводится

непосредственно стоматологом (челюстно-лицевым хирургом).

Местная анестезия не приводит к выключению сознания, а выключает восприятие боли путем влияния на сег-

менты нервной системы вне головного мозга.

Существуют несколько видов местной анестезии: поверхностная

(терминальная, аппликационная), инфильтрационная, региональная

и прочие. При операциях на лице и в полости рта по-

верхностная анестезия используется редко, так как при

ней достигается обезболивание только поверхностных слоев

ткани (кожи, слизистой оболочки) с помощью факторов физико-химического воздействия, лечебных средств,

низкой температуры (хлорэтил), электромагнитных волн,

электрофореза анестетиков.

При инфильтрационной анестезии раствор анестетика

вводится непосредственно в ткани в зоне оперативного

вмешательства. Региональная (стволовая) анестезия, которую можно разделить,

в зависимости от места воздействия на нерв (сплетение) на цен-

тральную, проводимую в непосредственной близости от места выхода нервного ствола из полости черепа; периферическую проводниковую, проводимую в зоне нервного ствола вдали от полости черепа, и плексуальную анесте-

зию, которая проводится в области нервного сплетения, позволяет прервать поток болевых импульсов за счет

блокады их передачи по стволу или сплетению.

Одним из главных условий эффективности обезболивания

должно быть возможно близкое подведение анестетика к нерву

Если при инфильтрационной анестезии раствор вводится

непосредственно в зоне вмешательства или в непосредственной близости от неё, то выполнение

проводниковой или плексуальной анестезии требует точного

знания анатомических ориентиров для достижения эффекта обезболивания и

предупреждения возможных осложнений.

Несмотря на мнимую простоту, при выполнении местной анестезии необходимо помнить слова одного из ведущих

рис. 3-1. Одноразовый шприц

для местной анестезии.

83 Раздел 3 обезболивания ПРИ Операциях В полости РТА

рис. 3-2. Местная анестезия

зуба:

1 - субмукозная (подслизистая):

конец иглы проникает через

слизистую;

2 - субпериостальная (поднадкостничная): игла достигает кости;

3 - внутрикостная: игла

проникает в губчатое вещество

альвеолы;

4 - интрапапиллярная: конец иглы

вводится в десневой сосо-

чек;

5 - интрапульпарная: игла

вводится через полость

зуба в корневой канал.

1 2

3

4 5

рис. 3-3. Внутрипериодон-

тальная или интралигаментарная анестезия:

1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - пульпа;

4 - цемент; 5 - перидонт; 6 - аль-

веолярная кость; 7 – верхушка корня зуба;

8 -десневая бороздка.

стоматологов начала XX столетия П.Г.Дауге: «Так,

обезболивающая инъекция, безусловно, вещь простая, но только для

того, кто очень много, серьезно и честно над ней поработал».

С этими словами перекликается мысль хирургов В. А. Шаака

и Л. А. Андреева (1928): «Местная анестезия есть искусство,

которому необходимо учиться, и если при первых пробах встречаются неудачи, то они, в большинства случаев, должны быть

отнесены не к недостаткам местного обезболивания вообще, а

к погрешностям в технике».

Условия иннервации лица и челюстей благоприятны для

проведения местного обезболивания. Инфильтрационная анес-

тезия по принципу «тугого ползучего инфильтрата», деталь-

но разработанная А. А. Вишневским широко используется при операциях на лице и челюстях. Поскольку этот

метод достаточно полно рассматривается в руководствах по общей хирургии, здесь мы остановимся на одном из его вариантов, а именно, на технике

инфильтрационной анестезии при удалении

зубов и операциях на альвеолярных отростках верхней и

нижней челюсти.

Эффект обезболивания достигается прямым воздействием анес-

тетика на нервные окончания слизистой оболочки и ее подслизистого слоя — прямое обезболивание. Косвенное обезболивание

84 Основы технологии операций

неподвижного отдела слизистой оболочки альвеолярного от-

ростка, его надкостницы, губчатого вещества кости и нервного

пучка зуба достигается за счет диффундирования анесте-

тика из созданного депо.

Клиническая анатомия: Слизистая оболочка преддверия полости рта состоит из подвижного и неподвижного отделов, граница

которых четко заметна по различию в окраске: розово-

светлая на десне (неподвижная) и более насыщенная в подвижной, кроме

этого граница легко определяется при отведении шпателем

губы (рис. 3-13). Иннервация анатомических структур полости

рта представлена на рис. 3-4 и 3-5.

Компактная пластинка верхней челюсти с вестибулярной

и небной стороны тонкая и пронизана большим количеством

мелких отверстий для сосудов и нервных стволов, что создает

оптимальные условия для диффундирования раствора. На нижний челю-

сти такой тип строения кости встречается лишь в ментальном отделе в зоне локализации резцов.

На протяжении тела компактная пластинка нижней челю-

сти утолщается, в особенности, в области моляров, где она лишена

отверстий, что исключает возможность применения инфильтрационной анестезии

при удаления моляров и премоляров.

Твердые и мягкие ткани челюстно-лицевой области

чувствительные ветви получают от двух стволов тройничного

нерва, (n. trigeminus). Верхняя челюсть и окружающие ее ткани иннервируются ІІ-й ветвью этого нерва, нижняя челюсть

и окружающие ее ткани — III-й ветвью тройничного нерва,

(n. trigeminus). Только задние отделы мягкого неба

и глотки получают иннервацию от языкоглоточного

нерва, (n. glossopharyngeus). Кроме того, в иннервации шеи

принимают участие ветви шейного сплетения, (plexus cervicalis).

В мягких тканях лица и полости рта ветви тройничного нерва широко анастамозируют между собою по средней

линии, что необходимо учитывать при анестезии, в особенности, про-

водниковой.

рис. 3-4. Схема иннервации

зубов и десен верхней и нижней

челюстей:

а – костное небо: 1 - резцовый канал; 2 - резцовая кость;

3 - альвеолярный отросток

верхней челюсти; 4 - неб-

ный отросток верхней челюсти;

5 - большое небное отверстие; 6

- горизонтальная пластинка небной кости.

в – нервы зубов и десен верхней

челюсти: 1 - передние верхние альве-

олярные ветви; 2 - носонебный

нерв; 3 - средняя верхне - альве-

олярная ветвь; 4 - щечный нерв;

5 - задние верхние альвеолярные ветви-

ки; 6-большой небный нерв.

С – нервы зубов и десен нижней

челюсти: 1 - язычный нерв;

2 - нижний альвеолярный нерв;

3 - щечный нерв; 4 - подбородочный

нерв.

а в С

85 Раздел 3 обезболивания ПРИ Операциях В полости РТА

3.1. препараты и инструменты

для местной анестезии

в стоматологии

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается

болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности,

поэтому обезболивание при их проведении является одной из наи-

более актуальных проблем стоматологии. Массовость и частота

обращаемости к врачу-стоматологу, преимущественно поликлинический характер приема ограничивает возможность использования в этих

условиях общего обезболивания (наркоза). По данным ста-

тистики только около 1% пациентов поликлинического хирургического отделения нуждается в общей анестезии, и даже

в общей хирургии около 60% операций проводятся под

местным обезболиванием. Ведь еще в 1912 г., когда не было

высокоэффективных местных анестетиков, в эпиграфе к своей

монографии А. Ф. Бердяев писал: «Где достижимо местное обезболивание, там недопустимо обезболивание общее».

Появление местного обезболивания связано с открытием

в 1879 г. Анрепом местноанестезирующего действия кокаина, который

с 1884 г. начали использовать в клинике.

КОКАИН — это алкалоид из листьев кустарника Erythroxylon

Coca, растущего в Южной Америке. В связи с высокой

рис. 3-6. тройничный нерв

и места выполнения местной

анестезии:

1 - ganglion trіgеміnаlе;

2 - n. ophthalmicus;

3 - n. frontalis;

4 - n. lacrimalis;

5 - n. nasocillaris;

6 - n. maxillaris;

7 - n. infraorbitalis;

8 - nn. alveolares superiores;

9 - n. lingualis;

10 - n. alveolaris inferior;

11 - n. mylohyoideus;

12 - n. lingualis;

13 - n.mandibularis;

14 - n. auriculotemporalis;

15 - n. trigeminus. (NCV).