Диагностика и лечение осложнений оп

1. Нарушение водного баланса. Клинические признаки выраженной дегидратации при ОП наблюдаются редко, однако олигурия отмечается как правило. Это связано с выбросом антидиуретического гормона и направлено на сохранение жидкости в организме.

Для большинства детей с ОП парентеральная регидратация не только не нужна, но и может быть опасной (перегрузка М.К.К., развитие дистресс-синдрома взрослого типа). Оральная регидратация является наиболее филиологичной и проводится глюкозо-солевыми растворами (оралит, регидрон) до половины необходимого объема, остальная часть восполняется морсом, компотом, чаем, водой. Общее количество жидкости — примерно 100 мл/кг/сут, но не более 2-2,5 литра в сутки. Детям в тяжелом состоянии при показаниях к в/в введению антибиотиков, сердечных гликозидов и т.д., суточный объем инфузий следует ограничить до 20-30 мл/кг.

2. Дыхательная недостаточность развивается при обширных поражениях легких, массивном экссудативном плеврите, отеке легких. Симптомы: тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, цианоз, гипоксемия, реже — гиперкапния. Проводится кислородотерапия через носовой катетер или кислородную палатку; в тяжелых случаях — ИВЛ.

3. Сердечно-сосудистая недостаточность. Требуется ввести кардиотонические ср-ва (в/в коргликон 0,06% или строфантин 0,05% в дозе 0,02 мл/кг как экстренную меру). Для длительной терапии вводят дигоксин внутрь в поддерживающей дозе (0,012 мг/кгдетям в возрасте до 2-х лет и 0,01 мг/кг — более страшим).

4. Отек легких характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, появлением рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов, гиперкапнией. Обычно развивается при избыточной инфузионной терапии (>50-80 мл/кг/сут, преимущественно кристаллоидов). В лечении используют ограничение инфузий до 15-20 мл/кг (с добавлением не менее 1/3 коллоидов). ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе.

5. Синпневмонический (возникающий с началом болезни) гнойный или серозно-фибринозный плеврит. Лечение осуществляют пункцией. Введение внутриплеврально антибиотиков не оправдано, т.к. их концентрация в экссудате довольной высокая и при оральном, в/м и в/в введениях. Повторно пунктируют при отсутствии положительного эффекта от лечения.

6. Метапневмонический плеврит. Возникает обычно в конце 1-й, начале 2-й недели болезни. При уточненном иммунопатологическом характере выпота (цитоз менее 1500 кл/мкл) повторные пункции не показаны. Целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен, нимесулид). Антибиотикотерапию не меняют. При длительном сохранении температурных волн следует назначить кортикостероиды (1-2 мг/кг/сут — 2-5 дней).

7. Гидроперикард. Диагностируется эхографически. При небольшом объеме (до 5-6 мм) и отсутствии признаков тампонады лечения не требует.

8. Внутрилегочные полости и абсцессы. После опорожнения обычно хорошо поддаются консервативному лечению. Напряженные полости дренируют по Манальди либо проводят бронхоскопическую окклюзию приводящего бронха. Для предотвращения развития такого осложнения в первые дни болезни детям, при наличии признаков, указывающих на возможность развития деструкции (ранний возраст, массивная пневмоническая инфильтрация, гнойный плеврит, гиперлейкоцитоз и высокий цитоз экссудата, высокая фибринолитическая активность крови и плевральной жидкости), назначают антипротеазы (гордокс — 5000 ед/кг/сут или контрикал — 1000 ед/кг/сут) на 3-4 дня.

9. Пиопневмоторакс. При наличие клапанного механизма увеличивается внутригрудное давление, что ведет к смещению органов средостения в здоровую сторону. В экстренной помощи проводят активный дренаж плевральной полости. Ненапряженный пиопневмоторакс лечат консервативно, проводя 1-2 пункции с удалением воздуха и экссудата.

10. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) для ОП характерен гиперкоагуляционный сдвиг свертывающей системы не требующий коррекции. Специального внимания требуют дети с экспансивным ростом пневмонической инфильтрации и неэффективности терапии. Признаки ДВС: крайне тяжелое состояние, нарушение микроциркуляции (бледность, мраморность кожных покровов, похолодание конечностей при высокой температуре тела, вялость, сонливость ребенка или возбуждение, неадекватность реакций). Это является показанием для назначения гепарина в/в капельно или п/к (200-400 Ед/кг/сут в 4 приема), коррекции реологии крови (реополиглюкин - 15-20 мл/кг/сут) и ацидоза (в/в 4% р-р раствора соды в количестве (мл) = ¹/₂ (ВЕ  вес); эффективно также введение кортикостероидов (1-2 мг/кг/сут преднизолона).

Во вторую фазу ДВС-синдрома развивается геморрагический синдром. Требуется снижение дозы гепарина до 50-100 ед/кг, проведение заместительной терапии свежезамороженной плазмой (5-10 мл/кг) или свежей цитратной кровью (10-15 мл/кг), назначение ингибиторов протеолиза (гордокс — 5000 Ед/кг/сут, контрикал — 1000 Ед/кг/сут).

11. Инфекционно-токсический шок. Требуется введение вазотонических средств (адреналин, мезатон), высоких доз глюкокортикостероидов. Наиболее эффективный метод лечения - плазмаферез (удаление 2-3 объема циркулирующей плазмы за 24-36 часов).