Хронический миелолейкоз (хмл)

Заболеваемость ХМЛ составляет в год 0,12 на 100 000 детей, то есть ХМЛ составляет 3% от всех лейкозов у детей.

Ювенильный тип обычно появляется у детей до 2-3 лет и характеризует­ся сочетанием анемического (бледность, слабость, потеря аппетита и др.), ге­моррагического, интоксикационного (фебрилитет, боли в костях и др.), пролиферативного (выраженная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) синдромов. В анамнезе, а нередко и при поступлении в клинику отмечают ксантомные и экзематозные высыпания (чаще на лице). При анализе крови обнаруживают разной степени выраженности анемию (с тенденцией к макроцитозу), тромбоцитопению, увеличение СОЭ и лейкоцитоз с резким сдвигом вплоть до миелобластов (от 2 до 50% и более) с наличием всех переходных форм (промиелоциты, миелоциты, юные, палочкоядерные), выраженный моноцитоз. Лейкоцитоз обычно составляет от 25 до 80 х 10⁹/л. В костном моз­ге — повышенная клеточность, угнетение мегакариоцитарного ростка; про­цент бластных клеток невелик и соответствует таковому в периферической крови, но все они с признаками анаплазии (диссоциация созревания ядра и цитоплазмы, вакуолизация цитоплазмы, складчатость структуры хроматина и др.). Цитохимические реакции положительные на липиды и пероксидазу в бластных клетках; активность щелочной фосфатазы снижена (так же как и в нейтрофилах, что является одним из аргументов при дифференциации от лей-кемоидных реакций при инфекциях, когда активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах повышена). Характерными лабораторными признаками при ювенильной форме являются также отсутствие Ph'-хромосомы в культуре кле­ток костного мозга, высокий уровень фетального гемоглобина (30-70%), что отличает эту форму от взрослого типа миелоидного лейкоза у детей. В культу­ре клеток крови рост моноцитарных колоний. У 55% детей выявляют отсут­ствие одной из 7-й пары хромосом.

Взрослый тип ХМЛ иногда диагностируют при плановых осмотрах, при анализах крови у детей школьного возраста, то есть болезнь развивается по­степенно. Взрослый тип ХМЛ встречается вдвое чаще, чем ювенильный тип ХМЛ. Считают, что примерно 40% больных ХМЛ в момент постановки диаг­ноза не имеют никаких клинических симптомов, и у них диагноз ставят лишь гематологически. У 20% больных наблюдается гепатоспленомегалия, у 54% — только спленомегалия. Иногда ХМЛ начинается с потери массы тела, слабос­ти, лихорадки, ознобов. Различают три фазы ХМЛ:

1) медленная, хроническая (длится около 3 лет);

2) акселерации (длится около 1-1,5 лет), но при соответствующем лече­нии заболевание можно вернуть в хроническую фазу;

3) финальная (терминальное обострение, фаза быстрой акселерации, про­должающаяся 3-6 мес и обычно заканчивающаяся смертью).

В период акселерации развернутой клинико-гематологической картины заболевания обычно отмечают общее недомогание, повышенную утомляе­мость, слабость, увеличенный живот, боли в левом подреберье, болезненность при постукивании по костям. Селезенка обычно очень больших размеров. Гепатомегалия менее выражена. Лимфаденопатия обычно минимальна. При анализе крови находят умеренную анемию, нормальное или повышен­ное количество тромбоцитов и гиперлейкоцитоз (обычно более 100 х 10⁹/л). В лейкоцитарной формуле доминируют промиелоциты, миелоциты, но есть как миелобласты (около 5-10%), так и метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные формы, то есть отсутству­ет лейкемическое зияние. Много форм эозинофильного и базофильного ряда, лимфопения, СОЭ увеличена. В костном мозге на фоне повышенной клеточности отмечается незначительное повышение бластных элементов, выраженная метамиелоцитарная и миелоцитарная реак­ции. При кариотипировании у 95% боль­ных обнаруживают дополнительную маленькую хромосому в группе 22-й пары — так называемая филадельфийс­кая хромосома (Ph¹-хромосома) — ре­зультат сбалансированной транслокации материала между 9-й и 22-й хромосома­ми t (9; 22) (q34; qll). При этой транс­локации происходит перенос протоонкогена, называемого с-abl, из обычного положения на хромосоме 9 в новое мес­то на 22-й хромосоме, называемое Ьсг. В результате образуется новый химерный ген bcr/abl, что приводит к повышенной активности фермента тирозинкиназы, которая и стимулирует опухолевый клон. В эксперименте доказано, что именно этот ген и вызывает развитие ХМЛ. Ph'-хромосому обнаруживают у 5% детей с ОЛЛ и 2% с ОМЛ.

Уровень фетального гемоглобина нормальный (2%) или несколько повы­шен (до 7-8%). При обеих формах ХМЛ в сыворотке крови значительно по­вышено содержание витамина В₁₂.

Терминальное обострение ХМЛ протекает по типу острого бластного криза с геморрагическим синдромом и интоксикацией: серо-землистой окрас­кой кожи, генерализованной лимфаденопатией, поражением костей, гипер-термией, не всегда связанной с инфекцией. Согласно А. Г. Румянцеву, бласт-ный криз у детей с ХМЛ протекает у 54% по типу миелобластного, у 26,5% больных — по типу лимфобластного, у 8,5% — смешанного.