1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Определение основных показателей гемодинамики и их характеристика в норме и патологии. Уход за больными с тяжелой сердечной патологией.

2. Обучение ходьбе больных после инсульта, с травмами позвоночника и используемые при этом приборы и приспособления.

I. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

a. Анамнез

1. Цианоз

2. Другие симптомы нарушения функции сердца:

3. Семейная патология.

4. Боль в груди

b. Физикальное обследование

1. Осмотр

2. Пульс

3. Артериальное давление

4. Пальпация надсердечной области

5. Аускультация сердца

a. Тоны сердца

b. Щелчки

c. Шумы

c. Лабораторное исследование

1. Рентгеновское исследование грудной клетки

2. Электрокардиография

3. Эхокардиография

4. Катетеризация сердца

Показатели гемодинамики

АД 100—140/60—90 мм рт. ст.

Пульсовое АД = систолическое АД – диастолическое АД 30—50 мм рт. ст.

Среднее АД = (систолическое АД + 2 × диастолическое АД)/3 70—100 мм рт. ст.

Давление в правом предсердии 0—6 мм рт. ст.

Среднее давление в правом предсердии 3 мм рт. ст.

Давление в правом желудочке 17—30/0—6 мм рт. ст.

Давление в легочной артерии 15—30/5—13 мм рт. ст.

Среднее давление в легочной артерии 10—18 мм рт. ст.

Среднее ДЗЛА (давление в левом предсердии) 2—12 мм рт. ст.

ЧСС 60—100 мин–1

Ударный объем 60—120 мл

Ударный индекс = (ударный объем)/(площадь поверхности тела) 40—50 мл/м2

Сердечный выброс (минутный объем крови) = (ударный объем) × ЧСС 3—7 л/мин

Сердечный индекс = (сердечный выброс)/(площадь поверхности тела) 2,5—4,5 л/мин/м2

ОПСС = [(среднее АД) – (среднее давление в правом предсердии)] × 80/(сердечный выброс) 800—1200 дин·с·см–5

Легочное сосудистое сопротивление = [(среднее давление в легочной артерии) – ДЗЛА] × 80/(сердечный выброс) 120—250 дин·с·см–5

Площадь поверхности тела (м2) = (рост, см)0,718 × (вес, кг)0,427 × 0,007449

При тяжелой сердечной недостаточности больному необходимо создать в постели удобное положение, под спину и под голову положить несколько подушек или поднять подголовник. Можно посадить больного в мягкое удобное кресло или поперек кровати, подложив под спину достаточное количество подушек, а под ноги подставив небольшую скамеечку. Необходимо помнить, что длительный постельный режим чреват образованием пролежней, поэтому под крестец больного кладут резиновый круг, покрытый сверху простыней. Постель должна быть удобной, мягкой. За кожей должен быть обеспечен тщательный уход, так как вследствие отеков она истончается, становится сухой, легко возникают трещины, через которые просачивается отечная жидкость, и создаются благонриятные условия для инфицирования кожи. Если больной не может самостоятельно умываться, ежедневно утром и на ночь следует обтирать ему кожу ватой или полотенцем, смоченными водой или каким-либо дезинфицирующим раствором (камфорный спирт, водка, одеколон и др.). Купание больного в ванне производится только с разрешения врача.

Медицинская сестра должна следить за регулярным опорожнением кишечника у больного и по назначению врача ставить очистительную клизму. После дефекации больного следует подмыть.

В палате и прилегающем коридоре должна быть абсолютная тишина. Больного необходимо оградить от волнений, неприятных известий, утомительных разговоров. Палату нужно часто проветривать.

Очень важный момент - обучение ходьбе. Осуществляется в два этапа: первый был описан выше - когда больной начинает сидеть и стоять. Для обучения активной ходьбе используют специальные приемы: ходьба с посторонней помощью, ходьба в специальной коляске или подвижном манеже, ходьба с помощью палки. Последний этап обучения ходьбе - ходьба по лестнице. Если имеется отвисание стопы, то используют высокие шнуровые ботинки или специальную ортопедическую обувь.

Как показывает опыт, двигательная активность больных со спинальной травмой адаптирована следующими сроками: поворот в постели с посторонней помощью - 7-10 дней после травмы; самостоятельный поворот в постели- 1,5-2 мес; боковые сгибания туловища - через 2 мес; тренировки на ортостенде до 75° - 2-3 мес; перевод в вертикальное положение на ортостенде - 3-4 мес (в тяжелых случаях - 5 мес); постановка в аппаратах за брусьями - 4-5 мес; посадка с опорой - 5 мес; отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении.- 5-6 мес; отработка элементов шага - 6- 8 мес; свободная посадка - 7-8 мес; тренировка ходьбы в аппаратах за брусьями - 8-10 мес; постановка за коленоупором - 10-12 мес; безаппаратная ходьба - после 12 мес.

Во время тренировок и переобучения больного широкое применение имеют ортопедические средства - протезные аппараты и опорные приспособления. Рациональное протезирование улучшает условия опороспособности конечностей, способствует уменьшению асимметрии по всем параметрам. Дополнительная опора на вспомогательные подручные приспособления уменьшает фронтальную составляющую, боковые раскачивания туловища и разворот стоп, облегчает удержание тела в равновесии.

После травмы спинного мозга возможность самостоятельного передвижения утрачена или ходьба специфически обезображена: аритмична, сопровождается нарушением опорной функции, временной и пространственной асимметрией, изменением структуры движения, вертикальным или боковым раскачиванием тела, напряженностью, изменением позовой характеристики ног и чаще всего возможна с подручными средствами. Ходьба представляет собой движение с переносом общего центра тяжести тела, при этом попеременно и последовательно конечности совершают опору и перенос ноги. Фаза опоры формируется такими составляющими, как передний толчок, перекат стопы и задний толчок. В фазе переноса ведущими будут момент разгибания и момент вертикали. Смещение общего центра тяжести тела происходит при ходьбе в вертикальном, переднем и боковом направлениях, вызывая определенные отклонения (колебания) тела.

В процессе поэтапных занятий по обучению больных ходьбе усилия должны быть сосредоточены на улучшении кинематических характеристик - выпрямлении ноги в опорный период шага, увеличении амплитуды движений в фазе переноса. Это обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. При этом улучшаются временные показатели шага, нормализуется поза ноги, улучшается рисунок ходьбы.

Практическое задание №7