Этиология и патогенез хронических гепатитов

В возникновении и прогрессировании хронических гепатитов инфекционной и неинфекционной природы решающее значение имеет дефектный иммунный ответ организма на повреждение печеночной паренхимы. Гепатиты вирусной этиологии, токсичные и алкогольные поражения печени развиваются не только вследствие действия поражающего гепатотоксичного агента, но и вследствие иммунной реакции клеточного типа, направленной против гепатоцитов.

При поражении печени гепатотоксичными вирусами возникают зоны иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус и находятся его маркеры - поверхностные антигены вирусов, например, Нвsаg. Индуцируют иммунный цитолиз циркулирующие иммунные комплексы: антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, обнаруживают собственный цитотоксичный эффект и индуктируют цитотоксичность Т-лимфоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформируются у К-клетки (киллеры), сенсибилизированные к гепатоцитов, в следствии миграции клеток формируется воспалительный инфильтрат, в состав которого при вирусном гепатите входят лимфоциты, макрофаги, фибробласты.

Аналогичный феномен наблюдается при гепатитах другой этиологии - продукты токсичного цитолиза гепатоцитов вызывают вторичную иммунную реакцию с образованием аутоантител, что и вызывает хронизацию процесса. Хронические гепатиты есть аутоиммунными процессами - при них аутоантитела и обусловленные ими цитотоксичные клеточно-опосредованные реакции направленные против несмененных антигенов собственного организма (аутоантигенов). Аутоантитела в присутствии комплимента могут вызвать деструкцию поверхностных или внутриклеточных структур. Образованные при этом циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) аутоантиген-аутоантитело оседают на клеточных мембранах, вызывают миграцию гранулоцитов и моноцитов и гибель подмеченных ЦИК клеток. Сенсибилизация Т-лимфоцитов антигенами, которые появляются при деструкции клеток, приводит к последующему аутоиммунного поражение аналогичных клеток.

Лечение хронических гепатитов

Большое значение имеет соблюдение лечебного режима - исключение алкоголя, контакта с гепатотоксичными веществами и лекарством, исключение значительной физической и психической эмоциональной нагрузки. Противопоказанные желчегонные препараты, анальгетики, транквилизаторы, седативные средства, физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия.

ДИЕТА - стол № 5.

1. Противовирусная терапия

Основными этиотропными средствами, которые назначают только в репликативной фазе вирусной инфекции, есть ИФН аналоги нуклеозидов (рибаверин при НСУ, ламивудин при НВУ-инфекции). Тактика лечения ХГ, вызванных разными гепатотропными вирусами (НВУ, НСУ и др.), имеет свои особенности, описанные ниже. Однако, при любом вирусном ХГ этиотропная терапия продолжительная.

Противовирусные средства при вирусных ХГ назначают с целью эрадикации вируса, замедление прогрессирования заболевания и снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

ИФН - аутогенные гликопротеины, которые имеют антивирусную антиопухолевую и иммуно регулирующую активность. Под влиянием ИФН - усиливаются связывание антигенов клетками, экспрессия антигенов НвА, повышается ответ лимфоцитов на митогены, лизис клеток-мишеней, продукция иммуноглобулинов, фагоцитарная активность макрофагов и их взаимодействие с Т- и В-клетками.

В лечении вирусных ХГ и ЦП обычно используют ИФН-альфа - как человеческий лейкоцитарный (нативный), так и рекомбинантный: веллферон (Великобритания); рекомбинантный а-2а-ифн - роферон-а (Швейцария), а-2р-ифн - лаферон (Украина), интрон А (США), реальдирон (Литва); р-ифн - фрон (Италия). На практике используют довольно надежный и эффективный интрон А, что первым с импортных ИФН появился на Украине.

Механизм действия ИФН заключается в приведении клеток в состояние противовирусной резистентности. ИФН связывается со специфическими клеточными рецепторами, которые приводит к активации внутриклеточных ферментов и эффекторных белков. В результате активируется внутриклеточные рибонуклеазы, что разрушают транспортную РНК вируса.

ИФН больше показан при хронических, чем при острых вирусных гепатитах, так как именно при ХГ образуется меньше эндогенного ИФН. Избыточная продукция ИФН при остром гепатите пример неадекватного иммунного ответа, который оказывает содействие хронизации процесса с персистенцией вируса.

Противопоказаниями к применению ИФН есть: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы; декомпенсированный ЦП; суперинфекция (коинфекция) ВИЧ, алкоголизм; наркомания; выраженное алиментарное ожирение (?);депрессия (даже в анамнезе); отсутствие готовности больного к сотрудничеству; аутоиммунные заболевания; хроническая почечная недостаточность (больные отделения гемодиализа); тромбоцитопения; лейкопения.

Побочные эффекты

ИФН: лихорадка, гриппоподобный синдром. анорексия, диарея, дурнота, рвота, миалгия, головная боль, тромбоцитопения, гранулоцитопения, гипертензия, гипотензия, артралгии, выпадение волоса); редко нарушение сознания, умопомрачение, кожные заболевания (себорейная экзема, красный плоский лишай и др.), депрессия, судороги, герпетические высыпания); носовые кровотечения, фурункулез).

ИФН способен провоцировать развитие аутоиммунных заболеваний - тиреоидита, гепатита, гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопении, сахарного диабета, системную красную волчанку, ревматоидного артрита, псориаза и др.

При ХГ ИФН назначают по 5 млн. МО каждый день не менее б месяцев (или по 10 млн. МЕ через день).

ЗЕФФИКС - первый клинически доступный специфический противовирусный препарат для лечения ХГ В. Зеффикс имеет високоселективную противовирусную активность против НВУ и ВИЧ, что обусловлено механизмом его действия. Терапевтическая доза 100 мг (одна таблетка) в сутки.

АЛЬФА-ИНТЕРФЕРОН имеет противовирусный и антипролиферативный эффект, вырабатывается В-лимфоцитами, блокирует репликацию вируса, регулирует активность Т-лимфоцитов.

РЕАФЕРОН - рекомбинантный интерферон, полученный при клонировании альфа-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей. Для лечения хронического вирусного гепатита применяют по 3 млн Ед 3 раза на неделю на протяжении 12 недель. Для лечения хронического гепатита D применяют по 500 000 Ед 2 раза в сутки внутримышечно на протяжении 1-2 месяцев.

БЕТА-ИНТЕРФЕРОН - фибробластный интерферон, полученный из культуры фибробластов. Рекомбинантный бета-интерферон блокирует репликацию не только вируса В, но и D-вируса. Используют только в сочетании с альфа - интерфероном, интерлейкинами, препаратами тимуса.

ГАММА-ИНТЕРФЕРОН - вырабатывается Т-хелперами при участии Т-супрессоров и макрофагов, есть наиболее активным препаратом.

ИНТЕРЛЕЙКИН-2 - продуцируется Т-лимфоцитами с хелперной активностью, является основным индуктором гаммы-интерферона. На фоне применения препарата наблюдается исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышается количество Т-хелперов.

АДЕНИН-АРАБИНОЗИД (ВИДАРАБИН) - противовирусный препарат, назначают по 7, 5-15 мг в сутки - на протяжении3х недель.

АЦИКЛОВИР - аналог гуанозида, активный относительно вирусов герпеса, 2 г ежедневно в/в на протяжении 1-2 и 9-10 недели.