Дополнительные диагностические тесты

ГЕМОГРАМА. Анемия есть у -70% больных на ХЗП, особенно часто оказывается при циррозах. Механизм анемии сложный - гемолитические процессы, геморагии, особенно тяжелые при портальной гипертензии.

Тяжело протекающие активные ХГ могут сопровождаться лейкопенией. С лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом и резким ускорением СОЕ развиваются острые алкогольные гепатиты. Токсичный лейкоцитоз появляется при возникновении печеночной комы.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Возможный "мочевой синдром" - микрогематурия, умерянная протеинурия, вызванные нарушениям почечной гемодинамики.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА

Накопление в сыворотке крови внутриклеточных ферментов свидетельствует о некротических процессах в организме. Ферментами, индикаторами цитолиза (индикаторные ферменты) гепатоцитов есть трансаминазы (АСТ, АЛТ), дегидрогеназы витамина В-12 в сыворотке крови. Освобождение ферментов с гепатоцитов (глутаматдегидрогеназа ГДГ, лактатдегидрогеназа -ЛДГ), повышение уровня железа и происходит или вследствие повышенной проницаемости клеточных мембран, или вследствии разрушения клеток. Некротические гепатоциты уже не могут вызвать гипераминотрансфераземию. Активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается и при сравнительно нетяжелых процессах. Активность митохондриальных ферментов (АСТ, ГДГ) увеличивается только при тяжелых некротических процессах.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА. Екскреторные ферменты, индикаторы холестаза, расположенные на плазматической мембране гепатоцитов и в клетках желчных канальцев. Повышение их активности в крови является результатом ферментативной индукции (повышенного синтеза) и повышенной проницаемости мембран гепатоцитов. Обструкция потока желчи на равные внутрипеченочных холангиол или внепеченочных желчных путей сопровождается выборочной стимуляцией синтеза экскреторних ферментов.

Индикаторами холестаза есть мембраносвязанные ферменты - щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), лейцинаминопептидаза (ЛАП), 5- нуклеотидаза. Характерное нарушение пигментного обмена - повышение уровня коньюгированного (прямого) билирубина, общего билирубина сыворотки крови. Холестаз сопровождается накоплением холестерина в сыворотке крови.

СИНДРОМ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ. Повышенное содержимое общего белку сыворотки крови вследствие накопления глобулинов, особенно бета- и гаммаглобулинов. Положительные осадочные коллоидальные пробы - тимоловая, сулемовая, формоловая. Повышенный уровень иммуноглобулинов А, М, G.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СИНТЕТИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ. О снижении синтетической функции печени свидетельствует снижение уровня альбуминов крови, которые образовываются только в печени, снижение содержимого белков протромбинового комплекса и других ферментов системы свертывания крови. Резкое снижение активности фермента холинэстеразы может привести к снижению содержимого эстерификованого холестерина в сыворотке крови.

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ ГИПЕРАЗОТЕМИИ. Характерное повышение общего азота сыворотки крови и накопление ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина, триптофана), фенолов и индикана.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. Изменения показателей гуморального иммунитета состоят в повышении содержимого иммуноглобулинов А, М, G и накоплении в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует о повышенной антитиолообразующую активность иммунокомпетентных клеток.

При вирусном гепатите С в крови обнаруживают маркеры двух вирусов - В и С. Ход такого гепатита быстро прогрессирующий, с эволюцией в ЦП. Вирус В имеет шесть генотипов и более сорока подтипов, которые имеют разную чувствительность к противовирусной терапии (тип 1Ь менее чувствительный к интерферонам (ИФН).

Хронический вирусный неопределенный гепатит вызывается вирусами "ни Ни В", т.е. этот диагноз ставят в случаях вирусного ХГ, когда в крови больного не находят маркеров вирусов В, Д, С (вирусы А, Е вызывают только острые гепатиты). Диагноз неопределенного вирусного ХГ ставят, когда эпидемиологические, морфологические, клинико-биохимические данные свидетельствуют о вирусной этиологии ХГ, но маркеры конкретного вируса, а также другие причины ХГ отсутствуют.

Диагноз определенного ЛИГ ставят при :

- отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксичных медикаментов, злоупотребление алкоголем;

- отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;

- уровнях Т-глобулинов более, чем в 1,5 раза превышающих нормальные;

- титрах антинуклеарных. Антигладкомышечных и антимикросомальных антител выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей;

- значительном повышении активности АСТ, АЛТ и менее выраженной - щелочной фосфатазы (ЛФ).

Диагноз вероятного АИГ определяют в случаях, когда имеются признака АИГ, но их недостаточно для постановки определенного диагноза. Например, больной злоупотреблял алкоголем или принимал гепатотоксические медикаменты. Однако, гистологические критерии диагностики вероятного и определенного АИГ являются одинаковыми.

Среди этих аутоантител выделяют антинуклеарные антитела (АNА), антитела к микросомам печени и почек (ЕКМ), антитела к гладкомышечным клеткам (5МА), растворимые печеночные и печеночно-панкреатические (ЭР) антигены и др.

Лекарственно-индуцированный ХГ развивается при более или менее продолжительном приеме гепатотоксичных медикаментов - транквилизаторов, нейролептиков, анаболичных стероидов, туберкул-статических препаратов, антибиотиков (особенно группы тетрациклина), гидралазина, пропранолола, эстрогенов, контрацептивов, мерказолила, метотрексата, лейкерана та др.

Криптогенным ХГ считают заболевание печени с характерными для ХГ морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и врачебной этиологии.

Отсутствие в современной международной классификации ХГ алкогольной этиологии есть очень дискутабельным.

Вирусная этиология ХГ устанавливается не столько на основании клиники и анамнеза, сколько на основании выявления в крови вирусных маркеров, диагностическое значение которых подробно описано ниже. При алкогольном поражении печени в данное время преимущество предоставляют термину "алкогольная болезнь печени", при которой на печень влияют алкоголь, его токсичные метаболиты, вирусы, патологические иммунные реакции .

Соответственно решению Международной рабочей группы экспертов, поддержанному на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (1994), к ХГ относятся также:-первичный билиарный цирроз (ПБЦ),

- первичный склеротический холангит (ПСХ),

- болезнь Вильсона-Коновалова,

- болезнь печени, которая вызвана недостаточностью альфа-антитрипсина.

Степень активности ХГ определяется по вираженности цитолиза и воспалительных изменений (инфильтрации) в печени.

За величиной различают:

- мелкоочаговые (ступенчатые) некрозы;

- мостоподобные некрозы, которые соединяют портальные тракты с центральными венами, портальные тракты между собой; мультилобулярные, сливные некрозы, которые охватывают две и более дольки. Некрозы могут быть в перипортальных или зонах внутри долек.

ЭХОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ

Исследование не инвазивное для больного, не требует специальной подготовки пациента, не имеет противопоказаний, может проводиться многократно и быть критерием эффективности лечения. У здорового человека контуры печени четкие, уровни, размер печени по правой средне-ключичной линии не превышает 12 см. Поверхность печени равная, гладкая, эхогенность однородная. Портальные вены очерченные хорошо, их диаметр не превышает 12 мм.

У больных с хроническим персестирующим гепатитом наблюдается увеличение сагитального размера печени по средне-ключичной линии, закругление края печени. Эхоструктура, контуры печени остаются неизмененными.

При хроническом активном гепатите гепатомегалия наблюдается во всех случаях, достаточно выраженная: вертикальный размер по средне-ключичной линии увеличивается до 17-22 см и больше. Часто наблюдается неровность краев печени - иногда выпуклостей и впадин. Характерное нарушение эхоструктуры органа - изображение приобретает неоднородность вследствие появления многочисленных мелкоочаговых уплотнений и зон сниженной контрастности. Череда зон повышенной и сниженной эхогенности создает картину крупной пятнистости в структуре печени. Нередко появляются нарушения состояния сосудистого русла печени - расширение, повышенная извилистость печеночных вен, диаметр сосудов непостоянный, сосуды сливаются с другими тканями. Характерное снижение эластичности печени (определяется по смещению органа во время его пальпации). Иногда оказывается увеличение селезенки.

РАДИОНУКЛЕИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ. Радиоизотопное исследование печени дает информацию не только об анатомо-топографических особенностях органа, но и о ее функциональных характеристиках.

При хроническом персистирующем гепатите наблюдается удлинение времени достижения максимума концентрации радиофармпрепарата в печени до 30 минут, тогда как другие показатели не отличаются от нормальных. Характерное более позднее контрастирование желчного пузыря, визуализация которого наступает позже, чем через 20 минут. Сцинтиграфическое изображение печени изменяется - увеличивается размер и правой, и левой доли печени, но распределение радиофармпрепарата остается равномерным.

У больных с хроническим активным гепатитом увеличивается время полупериода клиренса крови до 6 минут, время достижения максимума концентрации в паренхиме печени - до 35 минут, удлиняется полупериод экскреции фармпрепарата из печени (достигает 174 минут), что свидетельствует о замедлении обменных процессов в печени. Сцинтиграфически оказывается увеличение размеров печени, правой, и левой доли. Характерная неравномерность распространения фармпрепарата в печени, особенно снижается интенсивность изображения левой доли. Нередко оказывается накопление препарата в селезенке.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Главной структурной единицей печени является печеночная долька. Хронический гепатит делится на две основных клинико-морфологических формы - хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАГ). Возможная трансформация одного морфологического варианта в другой. Клинически персистирующий гепатит отличается более мягким течением, хотя нередко тяжелое поражение печени протекает субклинически. Для установления точного диагноза необходимо морфологическое исследование.

При ХПГ воспалительный инфильтрат локализован в портальных трактах, состоит из лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, единичных плазматических клеток. Степень инфильтрации - от единичных лимфоидных клеток к формированию лимфоидных фолликул. Клетки инфильтрата очень ограниченно проникают за границы пограничной пластинки, разрушают только единичные перипортальные гепатоциты.

Хронический активный гепатит характеризуется не только воспалительными, но и некротическими процессами в дольке. При хроническом активном гепатите могут наблюдаться мультилобулярные некрозы (захватывают одну дольку и больше, встречаются в наиболее тяжелых случаях), мостовидные некрозы (распространяются на печеночную паренхиму между соседними портальными трактами или между портальным трактом и центральной веной). Наиболее легким вариантом есть мелкоочаговые ступенчатые некрозы в периферических отделах печеночной дольки. В зонах некроза наблюдается массированная клеточная инфильтрация - макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты. Выраженная диффузная пролиферация звездчатых ретикулоцитов, что выполняют макрофагальные функции.

Есть определенная зависимость состава клеточного инфильтрата и его соотношение с гепатоцитами от степени тяжести хронического активного гепатита. В клеточном инфильтрате при хроническом активном гепатите с максимальной активностью, мультилобулярными некрозами доминируют лимфоциты, которые осуществляют иммунный цитолиз гепатоцитов. При высокой активности гепатита с наличием мостовидных некрозов в клеточном инфильтрате преобладают активные макрофаги. При воздержанной активности - преобладают активные фибробласты. Выраженная макрофагальная реакция при распространенных некрозах печеночной паренхимы направлена на усиленную резорбцию некротизиванных гепатоцитов.

Биохимические критерии активности ХГ и их ориентированное соответствие морфологическим критериям активности

Биохимическая активность Уровень АЛТ крови Морфологическая активность за ЯРМА

Не оказывается Норма Нормальная или печень ХГ с минимальной активностью, реже - более выраженная активность, особенно при Нсу-инфекции

ХГ со слабой

активностью Повышено менее, чем в 3 раза Слабо выраженная

Воздержанный ХГ Повышенная в 3-10 раз Умеренно выраженная

Трудный ХГ Повышено более, чем в 10 раз Выраженная

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний.

1. Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типа.

2. Хронический холангит (ангиохолит).

3. Идиопатический амилоидоз.

4. Амебиаз.

5. Эхинококоз печени.

6. Паразитарное поражение печени - описторхоз, клонорхоз, фасциольоз.

7. Кисти печени.

8. Опухоли печени.

9. Метастатическое поражение печени.

ОСОБЕННОСТИ ХОДА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОИИ

Ведущим клиническим синдромом чаще за все есть астенический - общая слабость и недомогания, снижение трудоспособности. Нередко наблюдаются астеновегетативные проявления - боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, головные боли, умопомрачения, потливость, психоэмоциональная лабильность. Выраженные диспепсические явления - снижение аппетита, немотивированная тошнота, горечь во рту, непереносимость жирной пищи, алкоголя, табака, нарушение дефекации (периодический запор или понос), метеоризм. Часто наблюдается боль или ощущения тяжести в правом подреберье или эпигастрии. Характерная умеренная гепатомегалия - печень увеличена по правой средне-ключичной линии на 2-5 см, слегка уплотненная, с гладкой поверхностью, умеренно чувствительная или едва болевая при пальпации. В 10% больных может определяться селезенка.

Реже развиваются холестатические или тяжелые некротические формы, которые отличаются стойкой или перемежающейся желтухой, выраженными явлениями печеночной недостаточности - кровотечения с носа и десен, субфебрилитет или озноб, зуд кожи и желтуха, иногда выраженная желтуха со светлым калом и темной мочой, похудение. Возможные латентные и субклинические формы, когда при бедной клинической симптоматике развиваются тяжелые морфологические изменения в печени - вследствие больших компенсаторных возможностей печени поражения большей части органа может не сопровождаться клиническими признаками печеночной недостаточности. Субклинические формы чаще за все проявляются легкой астенией (слабость, повышенная утомляемость), диспепсией, артралгией, болевым холецистоподобным синдромом.

Только у 20% больных наблюдается незначительное ускорение СОЕ до 20-25 мм. Нередко наблюдается умеренная анемия, редко - тромбоцитопения. Надежным диагностическим критерием хронического вирусного гепатита есть определения уровня АЛТ, активность которой даже при клинически немых формах повышается в десятки раз (не меньше чем в 3-5 раз). Характерна умеренная дисглобулинемия - уровень гамм-глобулинов превышает 20 г/л, повышенные осадочные пробы (тимоловая, формоловая). Уровень альбуминов может быть умеренно сниженный. У большинства больных затронутая элиминация бромсульфалеина или вофавердина из крови, степень задержки зависит от активности патологического процесса.

У 20-40% больных (чаще при активных формах) незначительно повышенная концентрация билирубина за счет прямой его фракции. При тяжело проходящих холестатических формах хронического вирусного гепатита выраженная прямая гипербилирубинемия объединяется с высокой активностью щелочной фосфатазы и высоким уровнем железа в сыворотке крови.

При активном течении хронического вирусного гепатита наблюдаются иммунологические изменения - уменьшенное количество Т-лимфоцитов (в тесте на Е-розеткообразующие клетки ( Э-РОК), в норме 60%), увеличенное число В-лимфоцитов (в пробе на М-РОК, в норме 14%), сниженная спонтанная миграционная способность и фагоцитарная активность лейкоцитов крови.

Морфологическим маркером вирусной инфекции есть рассеянные по печеночным долькам гепатоциты с матово-стекловидной цитоплазмой.

ХРОНИЧЕСКИЙ АКТИВНЫЙ (АУТОИММУННЫЙ) ГЕПАТИТ

Заболевания развивается большей частью у молодых женщин в возрасте до 30 лет. Характерное острое начало - выраженная желтуха, гепатоспленомегалия, геморагические явления, похудение. Редко наблюдается "стертая" манифестация - астенические явления, боли в правом подреберье. Заболевание может начаться с внепеченочных проявлений - высокая лихорадка, резистентная к антибиотикам, аутоиммунная гемолитическая желтуха, тромбоцитопеническая пурпура, лимфаденопатия, полисерозит, острый гломерулонефрит.

Аутоиммунный хронический активный гепатит характеризуется отсутствием спонтанных ремисий, быстрым прогрессированием в активный цирроз печени, склонностью к декомпенсации и печеночной недостаточности, объединением поражения печени с аутоиммунными поражениями других органов и систем. Хронический активный аутоиммунный гепатит имеет все основные признаки аутоиммунного заболевание: отсутствие достоверного этиологического фактора, выраженное ускорение СОЕ, гипергаммаглобулинемия, лимфогистиоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, аномалии иммунной системы, появление высоких титров аутоантител, эффективность глюкокортикостероидов и иммунодепрессивных препаратов.

В развернутой - стадии симптомы тяжелого поражения печени - астенизация, анорексия, лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха, гепатоспленомегалия, телеангиектазии, пальмарна эритема, геморагический диатез. У женщин развивается аменорея и симптомы гиперкортицизма - гипертрихоз, луноподобное лицо, стрии на животе, бедрах, ягодицах, угри. Внепеченочные системные проявления наблюдаются у 80% больных - язвенный колит, не деформирующие артриты крупных суставов, плевриты, перикардиты, сахарный диабет, хронический гломерулонефрит, миокардиты, тиреоидиты, периферические нейропатии, миалгии, миозиты, церебральные васкулиты, узловатая эритема, кропивница, синдром Рейно, альвеолярный легочный фиброз, аутоиммунная гемолитическая анемия.

Характерное резкое и стойкое повышение СОЕ, часто наблюдается лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Типичная диспротеинемия - повышение уровня общего белка до 100 г/л, значительная гипергаммаглобулинемия свыше 19%, уровень альбумина снижен. Активность аминотрансфераз повышена в 5-10 раз. Часто оказывается умеренная гипербилирубинемия с преобладанием коньюгированный билирубина и повышения уровня ЛФ.

Резко выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета: повышение уровня Іg G, накопление в высоких титрах органонеспецифических аутоантител к компонентам тучной мускулатуры, ядер (50-75% больных), митохондрий и микросом печени и почек (20-30%).

Диагностическим критерием является высокая эффективность лечения глюкокортикоидами - при своевременном начале терапии быстро улучшается общее состояние, исчезает желтуха, снижается активность аминотрансфераз, через 3-6 месяцев улучшаются показатели белкового обмена. При раннем начале лечения глюкокортикостероидами возможно предотвращение развития цирроза печени или формирование цирроза печени с минимальной активностью.

В биоптатах печени - признаки тяжелого поражения паренхимы: распространенные перипортальни мультилобулярные или мостовидные очаговые некрозы паренхимы. Выраженная перипортальная и интралобулярная восполительная инфильтрация большей частью плазматическими клетками, фиброз печени. У большинства больных оказываются признака цирроза печени макронодулярного типа с выраженной воспалительной активностью. При люпоидном гепатите наблюдается активная В-клеточная пролиферация в ответ на печеночные аутоантигены, что и приводит к увеличению внутрипеченочного синтеза иммуноглобулинов. Лимфоциты инфильтрата нередко образовывают в портальных трактах лимфоидные фолликулы. Иногда наблюдается восполительная инфильтрация мелких желчных протоков и холангиол портальных трактов.

АЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ. Алкогольный стеатоз развивается обычно в раннюю стадию хронического алкоголизма и характеризуется накоплением в гепатоцитах нейтрального жира. Прием алкоголя сопровождается стимуляцией тканевых липаз, снижением активности липазы поджелудочной железы - жиры мобилизуются с тканевых депо, резко повышается уровень липидов в сыворотке крови. Этанол увеличивает синтез жирных кислот в гепатоцитах, повышает эстерификацию жирных кислот к триглицеридов, снижает окисление жирных кислот, уменьшает синтез липопротеидов и их выход из печени, увеличивает синтез и накопление холестерина. Накопление жира в гепатоцитах наблюдается на любой стадии алкогольного поражения печени, если больной продолжает принимать алкоголь, лишь полное удержание приводит к обратному развитию процесса.

В биоптатах печени больных на алкоголизм признака стеатоза печени оказываются в 75% случаев. Алкогольный стеатоз сопровождается накоплением липидов в макрофагах портальных трактов, значительным увеличением числа липофибробластов (клеток Ито). При лапароскопии печень увеличена, чаще за счет правой доли, консистенция уплотнена, нижний край закруглен, свисает. Более плотная консистенция и свисающий нижний край наблюдаются при объединении стеатоза и фиброза печени. Окраска печени при лапароскопии - от темно-коричневой до желтой.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ

Развитие алкогольного фиброза печени связанный с активацией этанолом фиброгенеза в печени, при этом не развивается зажигательная реакция. Алкогольный фиброз печени может трансформироваться в алкогольный цирроз без стадии алкогольного гепатита. Больных беспокоит общая слабость, несильные боли в верхней половине живота, диспепсические явления. Активность АСТ, АЛТ, ГГТП повышается умеренно. В пункатах печени - центральный или портальный фиброз, перицелюлярний фиброз, нередко в сочетании с жировой дистрофией, но без признаков некроза или воспалительной инфильтрации.

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

Причиной алкогольного гепатита являются присоединения к хронической алкогольной интоксикации иммунологических нарушений - сенсибилизации Т-лимфоцитов к алкогольному гиалину.

Самочувствие больных может долго оставаться удовлетворительным. Эпизодически больных беспокоят несильные боли в правом подреберье и диспепсия. Характерное важное увеличение и уплотнения печени. Наблюдается незначительное повышение активности аминотрансфераз (для алкогольных поражений печени типичное преобладание повышеной активности АСТ), ГДГ, тимоловой пробы. Характерное повышение уровня ГГТП и Іg А в сыворотке крови. Клинико-лабораторные показатели значительно улучшаются в период абстиненции.

Морфологически хронический персистующий алкогольный гепатит проявляется воспалительной инфильтрацией стромы гистиолимфоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Инфильтрат не выходит за пределы склеротической портальной стромы. Часто внутри долек наблюдаются зоны склероза - результат перенесенных прежде атак острого алкогольного гепатита. Фоном является жировая дистрофия гепатоцитов. Хронический активный алкогольный гепатит характеризуется ступенчатыми некрозами в участке пограничной пластинки с лимфоидной инфильтрацией, склеротической портальной стромой инфильтрованной гистиолимфоцитарными элементами.

ОСТРЫЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

Токсичный некроз печени алкогольной этиологии развивается после тяжелого запоя, чаще у молодых больных 25-35 лет. Характерная резкая слабость, анорексия, дурнота, рвота, диарея, продолжительная боль в правом подреберье или эпигастрии, желтуха смешанного гепатоцелюлярного и холестатического типа, субфебилитет или лихорадка. Часто наблюдается похудение, почти у всех больных увеличенная и болезненная печень. возможна спленомегалия, телеаниектазии на коже, отечно-асцитический синдром, признака печеночной энцефалопатии и геморагичного диатеза.

Вследствие печеночных некрозов появляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЕ. гипераминотрансфераземия умеренная, большей частью повышается АСТ. Существенным образом увеличивается активность ГГТП, ЛДГ, у больных с холестазом повышенный уровень ЛФ. Гипоальбуминемия, положительные осадочные пробы обнаруживают в тяжелых случаях. Уровень билирубина крови может повышаться к очень высоким цифрам - 150-500 мкмоль/л, у всех больных коньюгированная (прямая) фракция превышает неконьюгированную.

Ведущее значение в диагностике острого алкогольного гепатита имеет гистологическое исследование биоптата печени. Основным признаком является некроз гепатоцитов в центре дольки - в центролобулярных отделах более низкий уровень кислорода, они более чувствительные к действию ксенобиотиков. В воспалительном инфильтрате преобладают нейтрофильни лейкоциты. Маркер алкогольного поражения печени - алкогольный гиалин (тельца Меллори): эозинофильные включения в цитоплазму гепатоцитов в виде сетчатых масс или кучек. Гепатоциты, что содержат алкогольный гиалин, окруженные полиморфно-ядерными лейкоцитами - алкогольный гиалин имеет антигенные свойства, сенсибилизирует лимфоциты, ускоряет бласт-трансформацию и колагеногенез.

НЕСПЕЦИФИЧНЫЙ РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический неспецифичный реактивный гепатит - наиболее распространенная форма хронического воспалительного поражения печени. Заболевание является реакцией печеночной ткани на внепеченочное заболевание, костровое поражает саму печень или продолжительное влияние токсичного эндогенного или экзогенного фактора. Антигены и токсины, которые поступают с потоком крови через портальную вену и печеночные артерии, вызывают неспецифично-реактивные воспалительные и дистрофические изменения ткани печени. Реактивный гепатит может развиться при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастрите, энтероколите, панкреатите, желче-каменной болезни, язвенной болезни, опухолях желудочно-кишечного тракта), при ожоговой болезни, в послеоперационном периоде, при острой дизентерии, сальмонеллезе, других инфекциях, колагенозах, болезнях крови, злокачественных опухолях разной локализации.

Морфологические изменения печени при неспецифичном реактивном гепатите не имеют тенденции к прогрессированию, не трансформируются в другие формы хронических гепатитов, в большинстве случаев не приводят к печеночной недостаточности. Клинические проявления незначительные - общее недомогание, тяжесть или боль в правом подреберье, возможное умеренное увеличение и болезненность печени.

Лабораторные тесты могут быть нормальными или с незначительным подъемом активности аминотрансфераз и ЛФ в крови, нерезкой транзиторной гипербилирубинемией с повышением коньюгованого и неконьюгованого билирубина. Незначительно повышается уровень гаммаглобуинов и альфа-2-глобулинов. Возможное не сильно выраженное нарушение выделения бромсульфалеина.

При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают полиморфизм гепатоцитов - клетки разных размеров, среди них большое количество двух- и многоядерных, ядра разных размеров. Гепатоциты отечные, есть признаки белковой и жировой дистрофии. Поднимается балочная структура печени - ряды гепатоцитов нечеткие, размытые. В разных отделах печеночных долек встречаются мелкие зоны некроза паренхимы, которые захватывают единичные гепатоциты. В этих зонах наблюдается очаговая инфильтрация из макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Выраженная пролиферация и гипертрофия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Портальные тракты расширены, отекшие, умеренно или слабо инфильтративные лимфогистиоцитарными элементами с примесью нейтрофилов, умеренно склеротические.

Дифференциальная диагностика

1. Хронические вирусные гепатиты.

2. Аутоиммунные гепатиты.

3. Токсический алкогольный гепатит.

4. Первичный склеротический холангит.

5. Метаболические заболевания печени.

6. Цирроз печени.

7. Гепатоцеллюлярная карцинома.

Осложнение ХГ.

1. Цирроз печени.

2. Гепатоцеллюлярная карцинома.

3. Портальная гипертензия и желудочно-кишечные кровотечения.

4. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит.

5. Печеночная энцефалопатия.

6. Гепаторенальный синдром.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

(Международный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анжелес, 1994)

1. За этиологией и патогенезом:

1.1. Хронический вирусный гепатит В.

1.2. Хронический вирусный гепатит D (дельта).

1.3. Хронический вирусный гепатит С.

1.4. Неопределенный хронический вирусный гепатит.

1.5. Аутоиммунный гепатит: типы 1, 2, 3.

1.6. Медикаментозно-индуцированный хронический гепатит.

1.7. Криптогенный хронический гепатит (неопределенной этиологии).

2. По клинически-биохимическим и гистологическим критериям:

2.1. Степень активности:

а) минимальная,

б) слабовыраженная,

в) умеренно выраженная,

г) выраженная.

3. Стадии хронического гепатита: 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация хронических гепатитов

(А.С. Логинов, Ю.Э. Блок, 1987)

1. Этиология:

1.1. Вирусный.

1.2. Аутоиммунный.

1.3. Алкогольный.

1.4. Холестатический (перед стадия первичного билиарного цирроза).

1.5. Медикаментозный.

1.6. Гепатит при болезни Вильсона-Коновалова.

1.7. Гепатит при недостаточности альфа-1-антитрипсину.

1.8. Реактивный.

2. Морфология:

2.1. Активный (агрессивный).

2.1.1. С воздержанной активностью.

2.1.2. С резко выраженной активностью.

2.1.3. Некротическая форма.

2.1.4. С внутрипеченочным холестазом.

2.2. Персистирующий.

3. Фазы:

3.1. Обострение.

3.2. Ремиссии.

Международная классификация 10- болезней го просмотра

Болезни печени (К 70-К77)

Исключение: гемохроматоз (Е83.1)

желтуха БДВ (R 17)

синдром Рейнэ (G93.7)

вирусный гепатит (В 15-В19).

болезнь Вильсона (Е83.0)

К70 Алкогольная болезнь печени

К70.0 Алкогольная жировая инфильтрация печени

К70.1 Алкогольный гепатит

К70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени

К70.3 Алкогольный цирроз печени

К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность

К70.9 Алкогольная болезнь печени, не уточненная

К71 Токсичное поражение печени

Включено: обусловленное врачебными препаратами:

o идиосинкразийная (непредусмотренная) болезнь печени

o токсичная (предвиденная) болезнь печени

Исключено: алкогольная болезнь печени (К70.-)

o синдром Бадда-Киари (182.0)

К71.0 Токсичное поражение печени с холестазом

К71.1 Токсичное поражение печени с некрозом печени

К71.2 Токсичное поражение печени с острым гепатитом

К71.3 Токсичное поражение печени с хроническим персистирующим гепатитом

К71.4 Токсичное поражение печени с хроническим лобулярным гепатитом

К71.5 Токсичное поражение печени с хроническим активным гепатитом

К71.бы Токсичное поражение печени с гепатитом, не классифицированным в других рубриках

К71.7 Токсичное поражение печени с фиброзом и циррозом печени

К71.8 Токсичное поражение печени с другими нарушениями печени

К71.9 Токсичное поражение печени, не уточненное

К73 Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках

Исключено: гепатит (хронический):

алкогольный (К70.1)

обусловленный врачебными препаратами (К71.-)

гранулематозный НКІР (К75.3)

реактивный неспецифичный (К75.2)

вирусный (В 15-В19)

К73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках

К73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках

К73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках

К73.8 Другой хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках

К73.9 Хронический гепатит, не уточненный

К74 Фиброз и цирроз печени

Исключенные: алкогольный фиброз печени (К70.2)

кардиальный склероз печени (К76.1)

цирроз (печени):

o алкогольный (К70.3)

o врожденный (Р78.8)

с токсичным поражением печени (К71.7)

К74.0 Фиброз печени

К74.1 Склероз печени

К74.2 Фиброз печени со склерозом

К74.3 Первичный билиарный цирроз

К74.4 Вторичный билиарный цирроз

К74.5 Билиарный цирроз, не уточненный

К74.6 Другой и не уточненный цирроз печени