Тема №10. "Хронические гепатиты (ХГ)"
Хронические гепатиты (ХГ)
Хронический гепатит - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, которое характеризуется разной степенью выразительности гепатоцелюлярного некроза и воспаление, при котором на протяжении 6 месяцев не наступают улучшения и эволюции в цирроз печени . Диагноз аутоиммунного ХГ (АІГ) в некоторых случаях может выставляться раньше 6 месяцев от начала заболевания, которое важно для формирования терапевтической тактики.
Клиника
-Клиническая картина хронического гепатита зависит от активности процесса и стадии болезни, выраженности печеночных и внепеченочных проявлений.
-Чрезвычайно характерным есть астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, плохая трудоспособность и самочувствие, нервозность, снижение настроения развитием ипохондрии. Эти симптомы отображают нарушение всех видов обмена веществ, которые сопровождают это заболевание. Характерно резкое похудение (до 5-10 кг).
-Диспепсический синдром - является ранним признаком поражения печени. Сухость и горечь во рту, возможны тошнота, рвота, отрыжка. Ощущение дискомфорта в правом подреберье, постоянное вздутие живота, снижение аппетита объединяется с непереносимостью многих пищевых продуктов. Запоры, особенно выраженные при портальной гипертензии, не установившаяся дефекация.
-Абдоминально-болевой синдром. Боль в области печени - частый симптом болезни, обусловленный растяжениям фиброзной оболочки печени. Боль постоянная, ноющая, умеряная, усиливается после незначительной физической нагрузки.
-Холестатический синдром. Проявляется стойкой или перемежающейся желтушностью кожи, зудом, потемнением мочи, осветлением кала.
-Вегетодистонический синдром - психоэмоциональное непостоянство, бессонница, головная боль, кардиолгия, головная боль, колебание АД, потливость.
-Гемарогический синдром - кровотечения из носа и десен, подкожные кровоизлияния, менорагия, кровавая рвота, дегтеподобный кал.
-отечно-асцитический синдром - задержка жидкости, увеличение размеров живота, отеки ног.
-Енцефалопатический синдром - снижение памяти, сонливость, периоды дезориентации во времени и пространстве, неадекватное поведение.
-лихорадочный синдром - причиной может быть дисбактериоз с выраженной эндогенной интоксикацией, периодическая бактериэмия
-Артретический синдром боль в суставах постоянная или проходящая без их деформации сопровождает активные формы гепатитов.
Физикальные данные: Серовато-бледная кожа характерная для больных на хронические заболевания печени. Нередко наблюдается локальная или диффузная гиперпигментация кожи (меланодермия). Бледность кожи развивается вследствие анемии, гемолитической или постгеморагической, которые возможные при циррозах.
ЖЕЛТУХА. Ранние клинические признаки желтухи появляются при гипербилирубинемии свыше 30 мкмоль/л, желтуха становится выраженной при уровне билирубина свыше 120 мкмоль/л. Желтушный оттенок сперва появляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба Иногда желтушная окраска бывает парциально - в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с высоким уровнем прямого билирубина цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым - билирубин окисляется в биливердин.
СЛЕДЫ РАСЧЕСОВ КОЖИ. Зуд кожи и следы расчесов на коже обусловлены чаще всего накоплением желчных кислот в коже. Зуд может развиваться и при отсутствии желтухи.
СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ. Телеангиэктазии, или звездообразные ангиомы, состоят из приподнятой над поверхностью кожи, пульсирующей центральной части и тонких сосудов, которые напоминают лучи или паучка. Размеры телеангиэктазий колеблются от 1 мм до 1-2 см. Крупные элементы могут пульсировать, пульсация мелких оказывается при нажиме на кожу.
Наиболее часто сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, спине, кистях или на слизистой оболочке верхнего неба, глотки. Выраженность телеангиэктазий резко уменьшается на фоне острого падения АД или кровотечения. Появляются эти элементы у больных с активными процессами в печени - остром или активном хроническом гепатите, циррозе, непосредственной причиной считают гиперэстрогенемию.
КСАНТОМЫ И КСАНТЕЛАЗМЫ. Ксантомы представляют собой внутрикожные желтые бляшки, которые образовываются при выраженной гиперлипидемии. Не специфические для заболеваний печени - развиваются при атеросклерозе, сахарном диабете, продолжительном холестазе другой этиологии. Локализуются на кистях рук, локтях, коленях стопах, ягодицах, в аксилярных впадинах, очень часто - на веках (ксантелазмы).
ПЕТЕХИИ, ЭКХИМОЗЫ. Кровоизлияния в кожу, точечные геморагии и другие симптомы геморагического синдрома обусловлены снижениям синтеза факторов свертывания крови, тромбоцитопению, геморагическим васкулитом, развиваются при тяжелом поражении печени. Для хронических заболеваний печени характерный петехильно-пятнистый или микроциркуляторний тип кровоточивости - безболезненные поверхностные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения с десен, носа, маточные кровотечения. Причинами гипокоагуляции есть снижения синтеза в печени факторов свертывания и образование аномальных факторов свертывания (дисфибриногенэмия), что наблюдается при циррозах.
Тромбогеморагический синдром может быть обусловлен коагулопатией потребление, которая сопровождает ДВС-синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Причинами синдрома являются снижения функции ретикулоэндотелиальной системы, которые удаляет активированные компоненты системы свертывания крови и фибринолиза. ДВС-синдром у больных на цирроз проявляется снижением концентрации фибриногена и числа тромбоцитов крови, удлинением тромбинового и рептилазного времени.
ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЛАДОНИ. Пальмарная эритема представляет собой симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в участке тенара и гипотенара, иногда на сгибательной поверхности пальцев. Пятна бледнеют при нажатии и снова быстро краснеют с прекращением давления. Причиной эритемы являются артериовенозные анастомозы, которые развиваются при высоком уровне эстрогенов, типичных для активных процессов в печени.
"МАЛИНОВЫЙ" ЯЗЫК. "Кардинальский язык" характеризуется отсутствием, сглаженностью сосочков языка к степени "лакированной" поверхности. Ярко-красная окраска обусловлена истончением слизистой оболочки, варикозным расширением сосудов вследствие гиперэстрогенэмии.
АТРОФИЯ МЫШЦ. Атрофия мускулатуры плечевого пояса обусловлена нарушениям белкового обмена, гормональным дисбалансом.
Контрактура Дюпюитрена - маркер алкогольного поражения печени.
ОСТЕОПАТИЯ. Наблюдается утолщение дистальных фаланг пальцев рук по типу "барабанных палочек" вследствие выраженной диспротеинэмии.
ЭНДОКРИННЫЕ НАРУШЕНИЯ. Гинекомастия, женский тип волосяного покрова на теле вследствие значительного повышения уровня эстрогенов развиваются при трудном поражении печени. Возможно выпадание волос на лобке и в аксилярних впадинах, атрофия яичек, гипертрофия околоушных слюнных желез. Синдром особенно часто встречается при алкогольных гепатопатиях.
ОТЕКИ. Отеки ног, лимфоаденопатия - при выраженной гипоальбуминэмии.
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ. Увеличение размеров печени является характерным признаком поражения ее паренхимы. Уменьшение размеров печени наблюдается редко, на поздних стадиях цирроза при этом печень нащупать не удается. Гепатомегалия вызванна инфильтрацией печени иммунокомпетентными при гепатитах, развитием узлов регенерации и фиброза при циррозах, холестазе. Увеличенная печень иногда видная при обзоре живота как "опухоль" в правом подреберье или эпигастрии, которая смещается при дыхании, или как деформация грудной клетки справа - нижние ребра "отставленные", межреберные промежутки не заполнены.
Перкуторно размеры печени увеличены: вертикальные размеры по окологрудинной, срединно-ключичной и передней аксилярной линиям превышают соответственно 10-12 см, 9-11 см та 8-10 см. Печень увеличивается не только вниз, но и влево - левая граница печеночной тупости выходит за левую окологрудинну линию. Прогрессирующее уменьшение размеров печеночной тупости является плохим прогностическим признаком. Пальпация печени разрешает более точно определить топографические характеристики органа - степень выставленная по основным анатомическим линиям. При пальпации в период выраженной активности патологического процесса наблюдается болезненность печени, обусловленная растяжениям фиброзной капсулы органа. У здоровых край печени мягкий, безболезненный, ровный. Уплотнение консистенции печени всегда указывает на ее поражение. Патология печени сопровождается уплотнением, обострением края печени, появлением бугристости. У больных с циррозом печени плотный край фиброзно сморщенной печени может пальпироваться ниже реберной дуги.
СПЛЕНОМЕГАЛИЯ И СИНДРОМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА. Спленомегалия определяется при пальпации и перкуссии селезенки, нетипичная для большинства случаев гепатитов.