- •II. Конкретные цели изучения темы.
- •V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию
- •Стеноз митрального клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного со стенозом митрального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5. Лечение больного с мс.
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с мс.
- •5.5 Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с митральным стенозом.
- •6. Основными осложнениями митрального стеноза являются:
- •7. Определить принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентам с мс.
- •Недостаточность митрального клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на недостаточность митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью митрального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5. Лечение больного с нмк.
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с мн.
- •5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с нмк.
- •7. Определить принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентам с мн.
- •Аортальный стеноз
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз устья аорты (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью митрального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с аортальным стенозом.
- •Неотложная помощь при фибриляции желудочков и пароксизмальной тахикардии.
- •Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия клинически проявляется выраженным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда ноющими болями в области сердца.
- •6. Основными осложнениями аортального стеноза являются:
- •Недостаточность аортального клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью артериального клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •5.5. Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с нак.
- •6. Основными осложнениями аортальной недостаточности кроме левожелудочковой недостаточности являются:
- •Трикуспидальный Ctеноз
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)
- •2.1. При опросе больного с трикуспидальным стенозом:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •Недостаточность трехстворчатого клапана
- •2. Особенности обследования больного с подозрением на недостаточность трехстворчатого клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии).
- •2.1. При опросе больного с недостаточностью трехстворчатого клапана:
- •2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
- •5.2. Определить принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.
- •5.3. Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.
- •VI. Самоконтроль подготовки студента к практическому занятию
- •1. Контрольные тестовые задания:
- •2. Эталоны правильных ответов на контрольные тз
- •VII. Контроль текущей учебной деятельности студентов (туд) на практическом занятии.
2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:
Дополнительные методы исследования: 1) клинический анализ крови, 2) клинический анализ мочи, 3) биохимический анализ крови, 4) коагулограмма, 5) иммунологические исследования крови, 6) ЭКГ, 7) фонокардиография, 8) рентгенологическое исследование, 9) эхокардиография, 10) катетеризация сердца и ангиокардиография.
При латентном течении ревматизма лабораторные данные существенно не меняются. В этом случае более характерны изменения иммунологических показателей: уровня иммуноглобулинов, количества В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.
Для выраженного ревмокардита характерными являются следующие лабораторные данные: в клиническом анализе крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в биохимическом анализе крови: повышение уровня a2 и y-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы; клиническом анализе мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия; иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.
На ЭКГ по мере прогрессирования порока появляются: а) признаки гипертрофии левого предсердия (P mitrale), б) гипертрофии правого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, в) часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).
На ФКГ при МС обнаруживается изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана), а также появление шумов в диастоле. Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон - QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с и укорачивается до 0,04 - 0,06 с при прогрессировании стеноза. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический). Значение фонокардиографии возрастает в условиях тахисистолической формы фибрилляции предсердий, когда при обычной аускультации трудно отнести выслушиваемый шум к той или иной фазе сердечного цикла.
Рентгенологическое исследование констатирует изменение размеров сердца за счёт увеличения левого предсердия и правого желудочка. Все четыре дуги на левом контуре дифференцируются отчётливо, однако исчезает талия сердца за счёт выбухания второй (лёгочная артерия) и третьей (левое предсердие) дуг по левому контуру, а также гипертрофии и дилатации правого желудочка. Такая картина характерна для митральной конфигурации сердечного силуэта. Отсутствие при рентгенологическом исследовании характерного для митрального стеноза выбухания третьей дуги левого контура сердечной тени позволяет предположить наличие тромба в левом предсердии. В лёгких выявляют застойные изменения. Наиболее отчётливые рентгенологические признаки увеличения левого предсердия определяются в первой косой проекции с контрастированным пищеводом. При этом пищевод отклоняется вправо и кзади. Считают, что отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (до 6 см) характерно для митрального стеноза, а по дуге большого радиуса (свыше 6—7 см) — для митральной недостаточности. В боковой проекции находят увеличение правого желудочка и выбухание лёгочного ствола.
Эхокардиография может быть верифицирующим методом при митральном стенозе, при котором наблюдаются следующие изменения:
- однонаправленное (П-образное) движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в период диастолы смещается кзади;
- снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана (до 1 см/с);
- уменьшение амплитуды открытия створки митрального клапана (до 8 мм и менее);
- увеличение полости левого предсердия (переднезадний размер может увеличиваться до 70 мм);
- утолщение клапана (фиброз и кальциноз).
Допплерэхокардиография позволяет измерить градиент давления на митральном клапане и уточнить площадь митрального отверстия, определить давление в легочной артерии, наличие сопутствующей регургитации крови на митральном, трехстворчатом клапанах и клапане легочной артерии.
3. Дифференциальную диагностику проводят c заболеваниями, характеризующимися сходными имениями со стороны сердца и развитием легочной гипертензии при малоизмененных размерах сердца: хроническим легочным сердцем или первичной легочной гипертензией, тиреотоксикозом, вторичным дефектом межпредсердной перегородки, осложненным правожелудочковой недостаточностью, миксомой ЛЖ.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).
«Ревмокардит I степени активности. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза IV стадии, кальциноз ++, СНІІБ, III функциональный класс NYHA».
Для больных, перенесших хирургическую коррекцию приобретенного порока сердца, в диагнозе должны найти отражение название перенесенной операции, ее дата, диагноз и стадия порока, по поводу которого проводилось хирургическое вмешательство, отдаленный результат операции, ее осложнения. Например: «Состояние после митральной комиссуротомии в 1989 г. по поводу митрального стеноза III стадии. Умеренный митральный рестеноз. СНIIА, II класс. NYHA», «Состояние после протезирования митрального клапана шаровым протезом МКЧ-25, в 1991 г., по поводу комбинированного митрального порока с преобладанием недостаточности IV стадии. Отдаленный результат операции хороший. НIIА, II класс NYHA» и т.д.