V. Подведение итогов занятия

VI. Задание на дом

Литература

Основная:

1. В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев "Клиническая фармакология и фармакотерапия." Учебник для вузов ГЭОТАР-Медиа 2006, 2-е издание исправленное.

Дополнительная:

2. Лекарственные средства. 5000 наименований лекарственных препаратов и их форм. Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания. Под ред. М.А.Клюева. Изд. 11, доп. и перераб. Книжный дом Локус; РИПОЛ классик. М., 2005. 768 с.

3. Клинические рекомендации + фармакологический справочник /под ред. И.Н. Денисова, Ю.Д. Шевченко. - М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -1104 с.

4. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К., Клиническая фармакология и фармакотерапия, 2000.

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей: М.Д. Машковский.- М.: Новая Волна, 2005. - 608 с.

6. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 9. М., 2008.

7. Справочник Видаль. М., 2007.

8. РЛС. Энциклопедия лекарств. Выпуск 15. М., 2007.

9. Лекарственные средства. - Вып.З. Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г.

Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 - 753 с.

10. Руководство по рациональному использования лекарственных

средств/ под ред. А.Г. Чучалина, Р.У. Хабриева, Л.Е. Зиганшиной. -

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 - 768 с.

Тема: клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на гемостаз

1. Выписать рецепты:

Ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, гепарин нефракционированный, эноксапарин натрий, варфарин, фениндион, эптифибатид, стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза, ε-аминокапроновая кислота.

2. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление листов назначений стационарным больным, составление выписных эпикризов, включающих информацию о лечении, оценка качества фармакотерапии (рациональность выбора комбинации ЛС, адекватность дозового и курсового режима, соответствие стандартам и протоколам лечения), составление рекомендаций по амбулаторному лечению).

3. Решить ситуационные задачи для контроля конечного уровня знаний

1. Пациент, 76 лет, находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с жалобами на учащенное неритмичное сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, быструю утомляемость. Из анамнеза – наличие постоянной формы мерцательной аритмии в течение 2 лет; 3 года назад перенес Q-позитивный ИМ заднедиафрагмальной области ЛЖ. Обеспечивается адекватный контроль уровня АД применением фиксированной комбинаций иАПФ и тиазидоподобного диуретика. Результаты ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма со средней ЧСЖ около 110 в минуту. Обоснуйте необходимость и подберите терапию, направленную на профилактику тромбоэмболических осложнений, если она необходима.

2. Больной, 67 лет, после перенесенного ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне назначена терапия тромбоцитарными антиагрегантами по схеме: ацетисалициловая кислота 160 мг и клопидогрел 75 мг в качестве вторичной профилактики цереброваскулярных событий. Через 18 дней у пациентки развилась клиника желудочно-кишечного кровотечения. Оцените назначенную терапию антиагрегантами с точки зрения доказанной эффективности и безопасности. Какая схема лечения была бы более предпочтительна?.

3. У мужчины, 49 лет, с ИБС, стенокардией напряжения ФК II в анамнезе в состоянии физического и эмоционального покоя появилась загрудинная боль сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, некупирующаяся приемом нитроглицерина сублингвально 0.4 мг трижды с интервалом в 5 минут. Через 1,5 часа вызвана кардиореанимационная бригада СМП. Укажите лекарственные средства, влияющие на проходимость симптом-связанной артерии, показанные данному больному на этапе: 1) самопомощи, 2) СМП.

4. На прием пришла женщина, 22 лет, четыре года назад проведено протезирование митрального клапана, родоразрешение 2 месяца назад оперативным путем. Ребенок здоров. Самостоятельно перестала принимать препараты из группы непрямых антикоагулянтов, так как где-то прочитала, что данные препараты могут вызвать у ребенка кровотечение. Ваша тактика? Если непрямые коагулянты все-таки показаны, выберите препарат и схему его назначения.

5. Больной, 55 лет доставлен в отделение сосудистой хирургии с жалобами на внезапно возникшие боли в пояснице, онемение, похолодание нижних конечностей. Ранее больной наблюдался по поводу атеросклероза брюшной аорты. Ишемические боли в мышцах ног появлялись при ходьбе на расстояние 250-300 метров. Лечился консервативно. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Обращает внимание выпадение волос, гипотрофия мышц нижних конечностей. Выслушиваемый ранее систолический шум над бедренной артерией в момент осмотра не регистрируется. Отсутствует пульсация артерий нижних конечностей. Определите консервативную тактику.

6. Больной, 37 лет, оперирован по поводу травмы печени. Осуществлена резекция части правой доли. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, повязка на операционной ране пропитана кровью. ОАК: гематокрит - 30, эритроциты - 2,9х10¹²/л, тромбоциты - 180х10⁹/л. Назначьте препарат, активизирующий систему гемостаза при капиллярном кровотечении, и определите дозу: 1) до операции; 2) во время операции; 3) после операции. Определите возможные комбинации препаратов, влияющих на систему гемостаза.

7. Больная, 66 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на загрудинные боли давящего характера, стереотипно возникающие при ходьбе на расстояние 150-200 метров, купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина; месяц назад выполнена КАГ – выявлен проксимальный стеноз ПКА 90%, остальное корнарное русло без гемодинамически значимых стенозов; произведена интервенционная пластика ПКА: установлен стент без покрытия. Подберите адекватную терапию тромбоцитарными антиагрегантами, если у больной низкий риск развития кровотечений.

8. Больная, 28 лет, поступила в клинику родильного дома с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В анамнезе – первые роды, беременность 37 недель. Объективно: бледность кожных покровов, сердечные тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 106 ударов в мин., АД - 80/50 мм рт.ст., живот – болезненный при пальпации; status vaginalis: шейка матки незрелая, из цервикального канала - кровянистые выделения, своды нависают. Сердцебиение плода приглушенное, учащенное. На УЗИ: гематома в месте прикрепления плаценты. О каком состоянии можно думать в данной ситуации? Какое нарушение гемостаза наиболее вероятно? Назначьте терапию, направленную на профилактику ДВС-синдрома.

9. Больной, 42 лет, два года назад перенес операцию протезирования аортального клапана сердца в связи с его недостаточностью ревматического генеза; постоянно принимает фенилин в поддерживающей дозе 0,03-0,045 г. Участковый терапевт не реже 1 раза в месяц назначает определение коагулограммы. По данным за последние 6 месяцев, ПТИ находится на уровне 35-45%, время рекальцификации удлинено на 25%, индекс коагуляции (ИК) колеблется в пределах от 0,6 до 0,8. Оцените тактику врача и правильность дозировки фенилина.

Проведите коррекцию лечения, если это необходимо.

10. Больной, 39 лет, в течение 7 лет страдает хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, класс 2 по CEAP. 5 лет назад имела место тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Коморбидная патология: хронический пиелонефрит вне обострения. Поступил в стационар с диагнозом – тромбофлебит глубоких вен левой голени. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Отмечаются боли в левой голени, голень горячая на ощупь, отечна, диаметр ее по сравнению с правой голенью существенно увеличен. Назначен нефракционированный гепарин в суточной дозе 30000 ЕД подкожно, на 2-е сутки развилось желудочно-кишечное кровотечение, гематурия (в общем анализе мочи эритроциты – сплошь в поле зрения).Оцените тактику врача и предложите методы лечения развившегося состояния.

Ответы к ситуационным задачам:

1. У пациента высокий риск развития ТЭ – возраст больше 75 лет, ИБС; варфарин 2.5-5.0 мг/сутки (начальная доза) с подбором индивидуальной дозы под контролем МНО.

2. Комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислотой не демонстрирует преимуществ перед монотерапией клопидогрелом в плане профилактики повторных цереброваскулярных событий, либо аспирином, но достоверно сопровождается более высоким риском кровотечений; назначение или аспирина 75-100 мг/сутки неопределенно долго, или клопидогреля 75 мг/сутки неопределенно долго.

3. Самостоятельно принять внутрь 160-325 мг аспирина однократно; на этапе СМП в зависимости от положения сегмента ST в отведениях снятой ЭКГ: при элевации сегмента ST – тенектеплаза в/в 0.5 мг/кг за 5-10 с и нефракционированный гепарин в/в 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД) болюсно с переходом на инфузию со скоростью 12 Ед/кг/ч; в отсутствии элевации сегмента ST – только нефракционированный гепарин.

4. Варфарин попадает в грудное молоко в незначительных количествах, не оказывая влияния на свертываемость крови у ребенка; желательно воздержаться от грудного вскармливания в первые 3 дня терапии; варфарин 2.5-5.0 мг/сутки (начальная доза) с подбором индивидуальной дозы под контролем МНО.

5. Фибринолитики, например урокиназа по схеме: в первые 12 часов от начала заболевания - 250 тыс. ЕД в 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин со скоростью 30 кап/мин; затем – 750 тыс. ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы в течение 8 ч; нефракционированный гепарин 5000 ЕД – 4 раза в сутки п/к в течение 4-5 дней, антиагреганты.

6. Этамзилат (дицинон): до операции – 250-500 мг в/в за 1 час до начала, во время операции – 250-500 мг в/в, после операции – 500-100 мг в/м, далее – по 250 мг в/м или per os через 4-8 ч; возможны комбинации с аминокапроновой кислотой и викасолом.

7. Терапия ацетилсалициловой кислотой 160 мг и клопидогрелем 75 мг.

8. (если у больной низкий риск развития кровотечений.регантами. зы ПМЖА на всем протяжении.ра, стереотипно возникающие при ходьПреждевременная отслойка плаценты; большая вероятность возникновения ДВС-синдрома; свежезамороженная плазма (до 800 мл в сутки), гепарин (до 25000 ЕД/сутки), этамзилат, эритроцитарная масса).

9. Контроль терапии непрямыми коагулянтами осуществляется только путем определения МНО, другие лабораторные тесты – неинформативны; предпочтительна смена фенилина на варфарин в виду лучшей предсказуемости его действия: варфарин 2.5-5.0 мг/сутки (начальная доза) с подбором индивидуальной дозы под контролем МНО.

10. Неадекватная доза гепарина, обусловившая кровотечение; в первую очередь показано введение протамин сульфата из расчета 0,12 мл 1% раствора на каждые 100 ЕД гепарина.