Задача №8

Больная Р., 35 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на повышение температуры тела в последние 5 дней до 38⁰С, слизистые выделения из носа, непродуктивный кашель, боли в горле при глотании, слабость, головную боль. Заболевание началось остро. Больная принимала амбулаторно- парацетомол 200 мг, бисептол, горячее питье.

В чем заключается неадекватность проводимой терапии? Препараты какой группы следовало назначить и в какие сроки от начала заболевания?

Задача №9

Больной М, 30 лет, доставлен бригадой скорой мед. помощи в ЦРБ с диагнозом: Внебольничная бронхопневмония, тяжелой степени, острый период. Осл. ДН 2. В условиях стационара в качестве этиотропной терапии больному назначен цефазолин, в качестве патогенетической терапии – Т-активин. На фоне проводимой терапии в течение суток состояние больного с отрицательной динамикой: нарастали явления дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока. Больной переведен в реанимационное отделение.

В результате чего произошло ухудшение состояния больного, рациональность фармакотерапии, каковы основные принципы тактики лечения данного больного?

Задача №10

Больная Г., 45 лет., страдает ревматоидным артритом в течение 2 лет. В качестве базисной терапии получает метотрексат 25 мг 1 раз в неделю параллельно с приемом фолиевой кислоты 1 г/сут. кроме дня приема метотрексата в течение 2 мес. На рентгенограмме кистей отмечается прогрессивная околосуставная деструкция: образование эрозий, околосуставной остеопороз, нечеткость контуров суставов. Врачом было принято решение, учитывая резистентность к проводимой терапии стандартным базисным препаратом, добавить в схему лечения инфликсимаб.

Рациональность фармакотерапии ее обоснование. Какие необходимые обследования следует провести больной перед началом терапии моноклональными АТ к ФНО-а? Какие эффекты следует ожидать от проводимой терапии?

Ответы к ситуационным задачам:

1. У больного медикаментозный агранулоцитоз, вызванный бесконтрольным приемом анальгина. Необходимо госпитализировать больного в ламинарную палату, назначить кортикостероиды и антибиотики.

2. Резкое снижение внимания связано с побочным действием лекарственного препарата- индометацина, в связи с чем лицам подобных профессий его не назначают.

3. СКВ, генерализованная форма, активность II, быстро прогрессирующее течение. Диагноз выставлен на основании объективных данных и данных лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями соединительной ткани, такими как РА, системная склеродермия. Для лечение данной больной оправдано назначение средних доз глюкокортикоидов, с постепенным снижением до поддерживающей дозы, абсолютным показанием для назначения высоких доз Гк, является

4. При приеме в первом триместре беременности, аспирин оказывает тератогенный эффект на плод, что может привести к расщеплению верхнего неба у плода. Примем препарата в последние сроки беременности может грозить развитием у ребенка билирубиновой энцефалопатии, вследствие способности салицилатов вытеснять билирубин из связи с альбумином.

5. Со стороны ЖКТ длительное применение НПВС может привести к развитию НПВП-индуцированной гастропатии. Вследствие снижения секреции слизи, уменьшения синтеза бикарбонатов, защитных простагландинов, связанные с ингибированием ЦОГ1. Наиболее адекватная терапия представлена назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, лансопразол) в стандартной дозе, либо препаратов-аналогов ПГ Е (мизопростол), на фоне отмены НПВС.

6. Возможной причиной развития резистентности к гипотензивной терапии, стало длительное применение глюкокортикоидов, связанное с лечением РА. В результате задержки жидкости в организме, вследствие увеличения реабсорбции натрия и воды, произошло увеличение плотности и чувствительности адренорецепторов в сердце и сосудах, усиление прессорного влияния ангиотензина 2, что и привело к повышению уровня АД.

7. Длительный прием глюкокортикоидов приводит к уменьшению всасывания ионов кальция с пищей, уменьшение содержания их в костной ткани, повышение экскреции с мочой. В результате, пониженного содержания кальция в костной ткани развился остеопороз, с чем и связаны частые переломы костей.

8. У больной клиника ОРВИ. Лечение комбинированными антибактериальными препаратами ( бисептол) в данном случае не оправдано. Наиболее эффективно было бы назначить в ранние сроки заболевания ( в первые 3 сут) противовирусные препараты – индукторы интерферона (арбидол, амиксин, анаферон).

9. В результате назначения иммуномодуляторов произошло ухудшение состояния, так как при их использовании при острых бактериальных и вирусных инфекциях, происходит массивный выброс выброс высвобожденных токсинов из разрушенных инфицированных клеток. При лечении следует провести инфузионно-дезинтоксикационную терапию, симптоматическую терапию, плазмаферез, а при необходимости гемодиализ.

10. Тактика верна, так как быстро прогрессирующее течение заболевания, а также резистентность к терапии метотрексатом являются показанием к назначению данной группы препаратов. При проведении соответствующей терапии наступит замедление прогрессирования костно-суставной деструкции и стойкой ремиссии. Перед началом терапии моноклональными АТ следует провести обследование на наличие туберкулезного процесса.

Решить тесты для контроля конечного уровня знаний

1. Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции:

А	Б	В	Г	Д
если верно 1,2,3	если верно 1,3	если верно 2,4	если верно 4	если верно все

1. При назначении ацетилсалициловой кислоты необходимо учитывать проводимую терапию:

1. гипотензивными препаратами;

2. антикоагулянтами;

3. антацидами;

4. бензилпенициллином.

2. Перечислите противопоказания к назначению метотрексата:

1. иммунодефицит;

2. артериальная гипертония;

3. угнетение функции костного мозга;

4. эпилепсия.

3. Побочные эффекты усиливаются при комбинации:

1. НПВП и непрямого антикоагулянта;

2. НПВП и препарата калия, магния;

3. НПВП и глюкокортикоиды;

4. НПВП и аскорбиновая кислота.

4. Что характерно для метамизола натрия:

1. может быть применен при остром приступе подагры;

2. оказывает выраженное противовоспалительное действие;

3. создает высокие концентрации в синовиальной жидкости;

4. высокая гематотоксичность.

5. Побочные эффекты лефлюномида:

1. алопеция;

2. повышение АД;

3. зуд кожи;

4. фотосенсибилизация.

6. Человеческий нормальный иммуноглобулин восполняет антитела класса:

1. IgA;

2. IgM;

3. IgE;

4. IgG.

7. Укажите механизм противовоспалительного действия глюкокортикостероидов:

1. нарушение синтеза простагландинов;

2. уменьшение проницаемости капилляров;

3. подавление активности фибробластов;

4. уменьшение синтеза цитокинов.

8. Перечислите основные эффекты глюкокортикостероидов

1. подавление клеточного иммунитета;

2. влияние на водно-электролитный обмен;

3. стимуляция глюконеогенеза;

4. снижение числа остеокластов.

9. Укажите НПВП преимущественно ингибирующее ЦОГ-2

1. ацетилсалициловая кислота

2. мелоксикам;

3. диклофенак

4. нимесулид;.

10.Укажите механизм анальгезирующего действия НПВП:

1. ингибирование активации нейтрофилов;

2. уменьшение механического давления, на болевые рецепторы;

3. ингибирование синтеза тромбоксана А2;

4. влияние на таламический центр болевой чувствительности.

2. Ответьте на вопросы по фармакотерапии, следуя инструкции:

Верно или неверно каждое из приведенных утверждений? Если верны оба утверждения, имеется ли между ними причинная зависимость?

Ответ	Утверждение 1	Утверждение 2	Связь
А	верно	верно	есть
Б	верно	верно	нет
В	верно	неверно	нет
Г	неверно	верно	нет
Д	неверно	неверно	нет

1. Лефлюномид и инфликсимаб являются наиболее песпективными препаратами для лечения быстро прогрессирующего ревматоидного артрита, так как препараты базисной терапии способны вызвать замедление прогрессирования деструкции суставов.

2. Одним из побочных эффектов препарата Артротек является формирование НПВП-индуцированных язв, так как в своем составе Артротек содержит синтетический аналог простагландина Е₁

3. Метотрексат и циклофосфамид противопоказаны при беременности, так препараты для базисной терапии обладают выраженным тератогенным эффектом

4. Ацетилсалициловая кислота назначается при вирусных заболеваниях у детей, потому что ацетилсалициловая кислота оказывает жаропонижающее действие.

5. Жаропонижающее действие наиболее выражено у парацетомола, так как парацетомол способен ингибировать синтез простагландинов в очаге воспаления и лейкоцитах.

6. Неселективные НПВП способны ингибировать синтез гастропротективных простагландинов, поэтому прием НПВП часто снижает эффективность гипотензивной терапии.

7. Пациентам, имеющим риск развития кардиоваскулярных осложнений, рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты, так как в больших дозах ацетилсалициловая кислота обладает антиагрегантным действием

8. Ингаляционные кортикостероиды обладают наименьшим количеством побочных эффектов,по сравнению с системными гортикостероидами, так как большинство ИГКС обладают высокой липофильностью.

9. Прием НПВП часто сопровождается формированием желудочных и дуоденальных язв, так как действие НПВП напрямую связано с уменьшением синтеза простагландинов Е₁ и Е₂ в слизистой желудка.

10. ИРС-19 является препаратом выбора для профилактики и лечения инфекции верхних дыхательных путей, так как смесь бактериальных лизатов обладает более выраженным местным действием, чем системным.

Ответы к тестовым заданиям:

1.А

2.Б

3.Б

4.Г

5.А

6.Г

7.Д

8.А

9.В

10.Б

11.A

12.Г

13.A

14.Г

15.В

16.В

17.В

18.Б

19.A

20.A