13.11.12Н.В.Кузнецова, стр.223-253 «Клиническая фармакология», Москва, «АНМИ», 2009.
Классификация антимикробных препаратов (амп).
Антибиотики (в дальнейшем «антимикробные препараты») – это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на микроорганизмы.
Природные антибиотики – продукты жизнедеятельности бактерий, актиномицетов, грибов. Полусинтетические антибиотики получены химическим способом. Классификацируют АМП разными способами: по происхождению, химической структуре, механизму действия, спектру активности и т.д. Удобно разделить АМП по химическому строению, что помогает понять механизм их действия, побочные эффекты, выведение (элиминацию) из организма и другие параметры. Например, в-лактамные антибиотики имеют в-лактамное кольцо, макролиды – макроциклическое лактонное кольцо, фторхинолоны содержат атом фтора.
Типы действия амп:
- бактериостатическое – тормозят рост микроорганизмов (тетрациклины, хлорамфеникол);
- бактерицидное – вызывают гибель бактерий (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.). Макролиды и линкозамины могут действовать и бактериостатически и бактерицидно в зависимости от вида микроорганизма и концентрации (дозы) антибиотика. При эндокардитах, сепсисах, пиелонефритах, остеомиелитах предпочтительнее применять бактерицидные препараты, чтобы снизить риск хронизации процесса, образования абсцессов, рецидивов, носительства. Максимально ранне начало антибактериальной терапии позволяет ограничиться кратковременными курсами (это препятствует развитию суперинфекции). Бактериостатики применяют длительно, что обеспечивает постоянный уровень концентрации препарата в организме. Часто это приводит к гибели микроорганизмов (лечение менингококковой инфекции хлорамфениколом).
По спектру действия различают:
- АМП узкого действия, которые активны в отношении Гр+ м/о, менинго- и гонококков, коринебактерий, клостридий. Это природные пенициллины, макролиды (эритромицин действует и на внутриклеточные патогены – хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы), гликопептиды (препараты выбора при метициллинрезистентной стафилококковой инфекции).
- АМП широкого действия активны против Гр+ и Гр- бактерий (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны).
- ультрашироким действием обладают карбапенемы.
Состояния жизни, угрожающие жизни больного, требуют наиболее раннего назначения АМП широкого спектра. Но следует до начала лечения взять посевы материала из очагов инфекции и провести бактериологическое исследование и при получении данных заменить АМП на соответствующий чувствительности микрофлоры. Практика (особенно в стационарах) показывает, что бесконтрольное применение новых АМП быстро приводит к образованию резистентных (устойчивых) штаммов и развитию суперинфекций.
Характеристика амп.
I. в-лактамные:
Пеницилинны характеризуются высокой аллергенностью.
1. Природные пенициллины - бензилпенициллин в виде натриевой и калиевой солей, прокаин-бензилпенициллин, бициллин-3, бициллин-5, бензатина бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин), феноксиметилпенициллин (не разрушается соляной кислотой). Активны против стрептококков, пневмококков, трепонемы (бледной спирохеты), некоторых анаэробов, из Гр- м/о против менингококков и гонококков. Показания: ангина, первичная пневмония, рожистое воспаление, бактериальный эндокардит, менингококковый менингит, сифилис.
2. Пенициллины, резистентные (устойчивые) к пенициллиназе – оксациллин. Устойчивы к в-лактамазе стафилококков и поэтому являются препаратами выбора при стафилококковых инфекциях, например, госпитальная пневмония с деструкцией лёгочной ткани и др.
3. Аминопенициллины (ампициллин и амоксициллин) обладают широким спектором действия и активны против тех микроорганизмов, на которые не действуют природные пенициллины (кишечная палочка, протей, сальмонеллы, шигеллы, гемофильная палочка и др.). Не действуют на синегнойную палочку. Амоксициллин лучше всасывается, создаёт более высокие концентрации в поражённых органах, хорошо переносится больными. Его назначают для лечения инфекций уха, горла, носа, пиелонефритов, циститов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (подавляет Helicobacter pylori). Ампициллин – препарат выбора при дизентерии.
3. Антисинегнойные пенициллины – карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин). Обладают широким спектром действия и активны против многих Гр- м/о, особенно против синегнойной палочки. В порядке убывания антисинегнойной активности: азлоциллин = пиперациллину, далее мезлоциллин = тикарциллину, самый слабый кабенициллин. Показания: тяжёлые инфекции мочевыводящих путей, брюшной полости, желчных путей, органов малого таза, вызванных синегнойной палочкой (в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами).
4. Комбинированные содержат пенициллин + ингибиторы в-лактамаз (сульбактам, клавуналовую кислоту), которые связывают в-лактамазы (ферменты, выделяемые некоторыми м/о и вызывающие разрушение антибиотиков).
- уназин (ампициллин + сульбактам), - аугментин, амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота)
- тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота).
Цефалоспорины. По сравнению с пенициллинами имеют более широкий спектр действия, более длительный период полувыведения, более устойчивы к в-лактамазам, реже вызывают аллергические реакции. В настоящее время применяют около 60 цефалоспоринов. Разделяют на парентеральные и для приёма внутрь. Побочные эффекты: аллергические реакции, диспепсия, гипопротромбинемия, гемморрагический синдром, ото- и нефро-токсичность (цефалоридин).
Монобактамы. Азтреонам активен только в отношении аэробных Гр- бактерий (включая синегнойную палочку). Сходен по спектру и силе действия с аминогликозидами, но лучше переносится и вызывает меньше побочных эффектов.
Карбапенемы. Имипенем и меропенем (меронем) характеризуются самым широким (ультрашироким) спектром действия среди всех применяемых в настоящее время антибактериальных средств. Высокоактивны против Гр+кокков, большинства Гр- бактерий и анаэробов, умеренно активны против энтерококков и листерий. Неэффективны против метициллинрезистентных стафилококков, хламидий и микоплазм. Показания: тяжёлые госпитальные инфекции, особенно при неустановленном возбудителе заболевания. Тиенам – это имипенем + циластатин (ингибитор почечного фермента дегидропептиназы-1, который инактивирует имипенем). Меропенем не обладает нефротоксичностью. Побочные эффекты: боли в животе, глоссит, боли в горле, аграгулоцитоз, энцефалопатия, гипертонус мышц.
Карбацефемы. Лоракарбеф – в-лактамный широкого спектра действия, похож на амоксиклав, но лучше переносится и меньше побочных эффектов состороны ЖКТ.