Этиология нмк (ишемия)

Для детей при ишемическом инсульте (инфаркта мозга) характерно сочетание факторов риска:

1. Врожденные болезни сердца, приводящие к НМК: дефекты перегородок, незаращение Боталова протока, стенозы устья аорты и митрального клапана, коарктация аорты, сложные пороки сердца и др.

2. Приобретенные болезни сердца: ревматизм, протезированнные клапаны, эндокардиты, кардиомиопатия, миокардит, нарушения ритма и др.

3. Болезни системы крови и коагулопатии: гемоглобинопатии, тромбоцитоз, полицитемия, лейкемии, ВДС. антифосфолипидный синдром, врожденные нарушения коагуляции злокачественные новообразования.

Состояние больного оценивают по пяти степеням тяжести:

оценивается сознание , общемозговые симптомы, менингеальные знаки. При нарастании тяжести появляются очаговые симптомы, нарастает внутричерепная гипертензия, оглушенность переходит в сопор, сопор - в кому.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

В термине «ишемия» - клинический смысл патологии, а термине «инфаркт»- морфологический субстрат ишемического инсульта.

Выделяют:

• малый инсульт (с обратимым неврологическим дефицитом в течение 3-х недель),

• прогрессирующий (инсульт в ходу)

• завершившийся (полный) с неврологическим стабилизированным дефектом.

• обязательно выделяют бассейн пораженной артерии и клинический синдром

На КТ и МРТ выявляются корковый или подкорковый полушарный, мозжечковый или стволовой очаг до 1,5 см в диаметре

Инсульту предшествуют преходящие нарушения МК в этом же бассейне.

Результаты УЗИ и МРТ-ангиографии выявляют на стороне инфаркта до 50% дефицит кровоснабжения за счет стеноза или окклюзии крупного сосуда или его ветви. Слайды.

Выделяют подтипы ишемического инсульта с целью уточнить тактику лечения и реабилитации больного:

• атеротромботический инсульт

• кардиоэмболический инсульт

• гемодинамический инсульт

• лакунарный инфаркт по типу микрооокклюзии

Почти в четверти случаев инсульта выявить его причину не удается, это - криптогенный инсульт.

Синдромология ишемического инсульта.

Атеротромботический инсульт - вызывается закупоркой экстрацеребральной или крупной церебральной артерии (артерио-артериальная эмболия или тромбоз). Развитие симптомов чаще ступенеобразное в часах и сутках, начало обычно ночью .Клинический синдром: корковые нарушения в виде афазии, игнорирование противополож ной половины пространства, парез, атаксия, стволовой дефицит.

Кардиоэмболический инсульт - результат окклюзии мозговой артерии кардиальным эмболом. Необходимо установление источника эмболии: нарушение сердечного ритма, порока сердца, эндокардита, кардиомиопатии. Начало внезапное, обычно днем, развитие симптоматики в секундах. Неврологический патологический синдром резче выражен в начале инсульта. Локализация очага в корково-подкорковой зоне, обычно в бассейне средней мозговой артерии.

Ишемический инфаркт может осложняться геморрагическим пропитыванием

Диагностически важны КТ и МРТ с ангиоконтрастированием. Локализация и размеры инфаркта соответствуют пораженному сосуду. Слайд.

Гемодинамический инсульт возникает при резком падении артериального давления на фоне стеноза магистральных сосудов. Ишемия возникает в водораздельных зонах на границе сосудистых бассейнов крупных церебральных артерий. Очаги ишемии возникают в корковых и подкорковых зонах, выявляются на КТ и МРТ. Слайд. Подобные НМК возникают при гипоксии, связанной с остановкой кровообращения. Причиной также могут быть аномалии сосудистой системы мозга (гипоплазия сосудов, разобщение виллизиева круга).

Лакунарный инфаркт по типу микрооокклюзии вызывается закупоркой мелких ветвей глубинных артерий мозга, размеры инфаркта до 1,5 см , ограничены внутренней капсулой, ганглиями подкорки, семиовальным центром, мостом мозга, зрительным бугром и мозжечком. Нарастание симптомов в часах в течение суток на фоне артериальной гипертензии. Диагноз возможен только при подтверждении методами визуализации (КТ и МРТ). Типично возникновение умеренного изолированного спастического гемипареза или изолированной гемигипестезии. Встречаются синдромы псевдобульбарный и дизартрии плюс «неловкая рука», атактический гемипарез.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК).

ПНМК делятся на транзиторные ишемические атаки (ТИА) и церебральные сосудистые кризы.

Клиника проявляется преимущественно общемозговыми симптомами

Полная обратимость симптомов в течение 24 часов

Причины:

• атеросклероз церебральных сосудов

• поражение мелких пенетрирующих сосудов при артрериальной гипертензии

• кардиогенная эмболия

При ТИА поражаются вертебробазиллярный и бассейн сонной артерии

В диагнозе отражается пораженный сосудистый бассейн и клинические проявления.

Диагностически важны КТ и МРТ мозга с ангиоконтрастированием

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП)

ДЭП - хроническая прогрессирующая форма церебральной сосудистой недостаточности. Типичны диффузные и многоочаговые поражения головного мозга. Типичны комплексы неврологических и нейропсихологических расстройств: ведущими являются когнитивные и аффективные расстройства, двигательные нарушения (пирамидные, псевдобульбарные, экстрапирамидные, мозжечковые), вестибулярные и вегетативные расстройства. Ведущий синдром определяется обширностью и локализацией поражения головного мозга. Определено три стадии ДЭП, самая тяжелая третья.

Сосудистая деменция - поздняя стадия ДЭП или следствие повторных (реже одиночного) инсульта. Для уточнений диагноза необходимо КТ, МРТ, подтверждающие повреждения паренхимы мозга.

Сосудистые заболевания спинного мозга.

Острый инфаркт спинного мозга (обычно диагностируется как миелопатия):

• неэмболический

• эмболический,

• тромбоз сосудов спинного мозга

Асептический флебит вен спинного мозга развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови.

При формулировании диагноза НМК на первое место выносится наименование НМК и только затем указывается его этиология (МКБ 10, рекомендации НИИ неврологии РАМН), синдромы сосудистого дефекта.

План диагностики церебрального инсульта (сразу при поступлении – первый этап)

• Нейровизуализация (КТ. МРТ, НСГ)

• Ликвородиагностика

• Исследование крови (общий анализ, коагулограмма, электролиты, содержание глюкозы, мочевина и креатинин, биохимический анализ: билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, антинуклеарные антитела.

• Исследование мочи

• Инструментальные методы: рентгенография грудной клетки, мониторинг ЭКГ. визуализация глазного дна.