ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА- ЮГРЫ

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра факультетской хирургии

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ облитерирующих заболеваний артериального русла

(учебно-методическое пособие)

Сургут, 2006

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В., Мекши-на Л.А., Сидоркина О.Н., Амирагян Д.М., Понамарев Н.И., Калинина Е.В. Сургут. Изд-во Сур ГУ, 2006г.

Учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения по курсу факультетской хирургии.

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре факультетской хирургии и рекомендовано в печать. Печатается по решению редакционно-издательского совета Сургутского государственного университета.

Проблема лечения облитерирующих заболеваний артериального русла яв-ляется очень актуальной и значимой как со стороны лечебной, так и социально-экономической. Основные направления и тактические подходы для решения этой сложной хирургической проблемы освещены авторами в контексте с ана-томо-физиологическими процессами, происходящими в организме при дан-ной патологии. Руководство станет настоящим справочником для начинающих хирургов, род деятельности которых будет связан с этой распространенной бо-лезнью.

г. Сургут, 2006 год

Введение

Заболевание сердечно-сосудистой системы имеет в своей основе разные этиологические моменты, среди которых атеросклероз занимает ведущее мес-то (А.И.Климова, 1987г.). В сосудистой хирургии успехи и неудачи определя-ются тремя классическими параметрами — смертностью, распространенностью заболевания и возможностью восстановления кровообращения. Облитериру-ющие заболевания различной локализации начинаются уже с раннего возрас-та и охватывают всю жизнь (И.Ф.Давиденков, 1990г.). Среди обследованных больных возрастной группы 40—45 лет у мужчин коронарная болезнь сердца выявляется у 2% случаев, атеросклероз периферических артерий — 0,2%, це-реброваскулярные заболевания - 0,2%. В последнее десятилетие отмечается увеличение этого контингента больных.

С каждым последующим десятилетием жизни после 45 лет частота случаев заболевания увеличивается от 0,3 до 2% и более (М.Д.Князев, 1980г.).

В 1986 году А.В.Покровским было замечено, что частота перемежающейся хромоты у мужчин 40-летнего возраста колеблется от 2,55 до 14% случаев.

В последние годы как в России, так и за рубежом, отмечается рост заболе-ваемости сосудистого русла (артериального), среди которых ведущими явля-ются облитерирующий атеросклероз и облитерирующий тромбангиит. Такие заболевания артерий, как мигрирующий тромбофлебит (болезнь Бюргера), васкулиты, имеющие в основе своей аутоиммунный процесс, объединены в настоящее время в одну группу заболеваний артерий — облитерирующий тром-бангиит.

Рассмотрим особенности течения, лечения и прогноз у больных с облите-рирующем атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом.

Необходимо отметить, что наряду с увеличением численности больных, страдающими данной патологией, отмечается значительное омоложение кон-тингента больных, страдающих тяжелой хронической артериальной недоста-точностью нижних конечностей, в частности на почве атеросклероза, который раньше относили к патологии людей старшего возраста. Практически важно отметить, что облитерирующий атеросклероз и облитерирующий тромбанги-ит у молодых людей отличается неуклонно прогрессирующим и «злокачествен-ным» течением (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997г.).

Возможности современной сосудистой хирургии позволяют ликвидировать основные гемодинамические нарушения в нижних конечностях, однако, у тре-ти больных реконструктивные операции на артериях не могут быть выполне-ны из-за распространенности поражения сосудистого русла, а также наличием сопутствующей патологии и тяжестью общего состояния.

3

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

В большинстве публикаций основными факторами, которые способству-ют развитию патологии сосудов, являются табакокурение, дислипидемия, са-харный диабет, артериальная гипертензия и иммунные нарушения.

Абсолютное большинство больных с облитерирующими заболеваниями артерий являются злостными курильщиками. Характерно, что облитерирую-щий тромбангиит в англоязычной литературе определяется как «diseanse of young tobacco smokers» — (болезнь молодых курильщиков).

Даже непродолжительное курение резко повышает риск развития атеро-склероза. Так, по данным В.С.Савельева вероятность развития атеросклероза среди курильщиков удвоена, а у злостных возрастает в 4-9 раз. Частота боль-ших ампутаций у больных с облитерирующим тромбангиитом в 18-22 раза больше, чем среди пациентов, отказавшихся от курения.

Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска всех приобретенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и оказывает существенное влияние на частоту развития фатальных осложнений как непос-редственно после операции, так и в отдаленные сроки. По данным А.В.Пок-ровского среди больных с повышенным давлением риск развития коронаросклероза в 2 раза больше, чем у нормотоников, а в сочетании с ги-перхолестеринемии и курения — увеличивается в 9 раз.

Сахарный диабет — важнейший фактор развития патологии артериального русла, который наблюдается у 70% данной категории больных. Частота пора-жения артерий в сочетании с микроангиопатией у больных с сахарным диабе-том достигает 62—68%. Хроничеческая ишемия при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей у больных с сахарным диабетом от-личается шестикратным преобладанием трофических расстройств, которые развиваются в 2 раза быстрее, чем у больных с нормогликемией.

Иммунные нарушения у больных с облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом в настоящее время признаются большин-ством авторов. Характерно, что наиболее выраженные нарушения, отражаю-щие угнетение клеточного и гуморального иммунитета, наблюдаются при декомпенсации кровообращения.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Наиболее характерной жалобой больных с облитерирующими заболевани-ями артериального русла являются перемежающаяся хромота, появляющаяся в различные сроки до поступления в стационар. С момента появления этого симптома до развития трофических нарушений у больных с облитерирующим атеросклерозом иногда проходят годы, в то время как у больных с облитериру-

ющим тромбангиитом — несколько недель или месяцев при его «злокачествен-ном течении».

Обязательным клинико-лабораторным тестом при заболевании артерий является исследование общего анализа мочи, крови. Биохимические анализы включают исследование коагулограммы, электролитного состава крови, по-казателей липидного обмена, протеинограммы, содержание глюкозы крови, а также мочевины, креатинина крови. При исследовании липидного состава крови обязательно определяется уровень общего холестерина, триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности. Обязательным яв-ляется определение тромбоцитов крови.

Общеклинические данные позволяют выявить воспалительную реакцию в организме, в ответ на трофические расстройства, происходящие в тканях.

Наряду с исследованием С-реактивного белка крови у больных с облите-рирующим тромбангиитом обязательным является определение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Состояние клеточного иммунитета оценивается путем количественного определения Т-, В-лимфоцитов, а оцен-ка гуморального иммунитета - по содержанию сывороточных и ммунногло-булинов (G, А, М). Показатели гуморального иммунитета позволяют нам судить об активности воспалительного компонента в сосудистой стенке и определить тактику лечения больных с декомпенсацией кровообращения.

«Золотым стандартом» инструментального обследования больных с обли-терирующими заболеваниями артериального русла считается метод дуплекс-ного сканирования. С помощью данной методики появилась возможность определить степень окклюзии, локализация процесса в артериальном русле, а также оценить возможность использования большой подкожной вены в каче-стве трансплантата.

Важным методом диагностики сосудистых поражений остается метод кон-трастной ангиографии, позволяющий оценить состояние периферического ар-териального русла и на основании этого, проведение реконструктивных операций. Основными показаниями для ангиографического исследования со-судистой системы являются:

1. многоуровневые поражения дистального русла;

2. выявление клинического поражения дуги аорты;

3. подозрение на поражение почечных и висцеральных артерий.

Состояние микроциркуляции в пораженной конечности на сегодняш-ний день возможно оценить путем определения транскутанного напряже-ния кислорода в первом межпальцевом промежутке стопы в положении лежа и сидя с помощью аппарата транскутанного доплера. У здорового человека транскутанное напряжение кислорода в первом межпальцевом промежут-ке стопы равняется 50 мм рт. ст.

Для верификации диагноза у оперированных больных проводится гисто-логическое исследование взятого материала во время операции.

В настоящее время считается общепринятым оценивать межуровневый гра-диент регионального систолического давления (ГРСД), а также отношение ре-гионального систолического давления (РСД) к системному (АД) в виде индекса (ИРСД). Оценка этих параметров дает возможность судить об степени компен-сации коллатерального кровообращения у больных с окклюзионными процес-сами в артериальном русле. Так, у здорового человека систолическое давление на верхней конечности ниже чем на уровне верхней трети бедра на 20%. Над областью лодыжек систолическое давление выше давления, измеряемого на уровне плеча на 10%, то есть, так называемый плечелодыжечный индекс (ПЛИ) у здорового человека равен 1,1 (отношение систолического давления на уровне лодыжек голени к давлению на плечевой артерии). Данный индекс является оце-ночным в отношении компенсаторных возможностей коллатерального крово-обращения у больных с атеросклерозом и тромбангиитом. Например, при хорошо развитой коллатеральной сети при окклюзии магистральных сосудов ЛПИ мо-жет приближаться к нормальным показателям.

КЛИНИКА ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

Закономерным считается тот факт, что данное заболевание наблюдается пре-имущественно у мужчин. De Bakey отмечает, соотношение мужчин и женщин при этом заболевании 10:1, причем 90% наблюдавшихся им больных были в воз-расте 40—60 лет. Клиническая картина зависит от локализации, протяженности, развития коллатерального кровообращения и длительности заболевания. Обус-ловлена клиническая картина развивающейся ишемией ягодичных мышц, мышц нижних конечностей. Основным клиническим симптомом заболевания явля­ется боль, сила которой зависит от степени ишемии тканей в области нарушен­ного кровоснабжения этих тканей окклюзированным сосудом. Основным клиническим симптомом при нарушении кровообращения в результате окклю-зионного процесса в артериальном русле является симптом перемежающейся хромоты (появление боли в икроножной мышце при ходьбе).

Практически 90% больных обращаются к врачу при поражении брюшной аорты и артериального русла нижних конечностей с симптомами перемежаю-щейся хромоты. При окклюзии аорты ишемического характера боли появля-ются при нагрузке преимущественно в ягодичных мышцах, пояснице и в мышцах бедра (чаще по латеральной и задней поверхности). Это так называе-мая высокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии заболевания этот вид перемежающейся хромоты сводится к болезненным ощущениям в виде потя-гивания области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют

6

эти боли как проявление пояснично-кресцового радикулита или воспаления седалищного нерва.

Некоторые больные отмечают симптомы артериальной недостаточности мышц тазового дна, так называемую перемежающуюся хромоту сфинктера, когда они не могут удержать газы.

Кроме болей, при ходьбе больные испытывают чувство онемения, частое похолодание нижних конечностей. Они вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках и даже в жаркую погоду жалуются на зяб-кость стоп. Кроме того, отмечается выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах стоп. Иногда похудание нижних конечностей.

Вторым классическим симптомом окклюзирующих заболеваний аорты на почве облитерирующего атеросклероза является импотенция. При окклюзии брюшнго отдела аорты этот симптом выявляется у 53,7% больных. В некоторых случаях при окклюзии брюшной аорты больные жалуются на боли в животе (сжи-мающего характера в области пупка) при физической нагрузке (например, при подъеме по лестнице, в гору). Такие боли связаны с тем, что в момент физичес-кой нагрузки начинают активно функционировать брыжеечно-подвздошно-бед-ренный путь коллатерального кровотока и наступает ишемия кишечника из-за возникновения «синдрома мезентерального обкрадывания». Иногда у больных отмечаются боли в левой половине подвздошной области, запоры, т.е. симпто-мы ишемии левой половины толстого кишечника. Это наблюдается только при сочетанном поражении висцеральных артерий.

При осмотре нижних конечностей у больных с облитерирующим атероскле-розом обращает на себя внимание некоторая гипотрофия мышц нижних конеч-ностей, которая в группе больных с окклюзией аорты отмечается в 85% случаев.

У большинства больных наблюдается изменение окраски кожных покровов, особенно в области стоп (цианоз, а у больных с декомпенсированными форма-ми поражения - отек и гиперемия). Важным диагностическим признаком по-ражения артериального русла при окклюзионных поражениях последних является систолический шум над зоной стеноза артерии. Систолический шум выслушивается у больных с атеросклерозом не только на бедренных, но и над подвздошными, а у трети больных и над брюшным отделом аорты.

Правильный диагноз может быть уже поставлен при помощи пальпации и аускультации. При поражении артериального русла подвздошного, подколен-но-бедренного сегмента, а также брюшного отдела аорты не определяется пуль-сация на обеих артериях стопы.

7

КЛИНИКА ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА

В отличие от облитерирующего атеросклероза, в основе которого лежит эволюция холестериновой гипотезы происхождения атеросклероза, предло-женной Н.Н.Аничковым, большинством исследователей развитие тромбо-ангиита связывают развитие с аутоиммунным поражением сосудистой стенки, что подтверждает интермиттирующее клиническое течение заболевания с че-редованием периодов ремиссии и обострения. Патологические исследова-ния сосудистой стенки при тромбангиите выявляют наличие множественных разрывов внутренней эластической мембраны с образованием в области раз-рывов гранулем, содержащих гигантские клетки, скопления IgG, анафило-токсинов, иммунных комплексов, что приводит к активации Т- и В-лимфоцитов, с последующим каскадом воспалительно-пролиферативных процессов, приводящих к облитерации сосуда. В ряде работ развитие тром-бангиита связывают с инфекционным началом: персистирующими в эндо-телиоцитах вирусах, хломидиямии риккетсиями, а также грибковыми поражениями. По данным некоторых авторов облитерирующие заболевания генетически обусловлены и начинаются уже в раннем детстве. Роль иммун-ных нарушений в генезе и прогрессировании поражения сосудистой стенки при облитерирующем тромбангиите в настоящее время признается большин-ством авторов. Наиболее информативным критерием воспалительной актив-ности облитерирующего тромбангиита является повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также иммуноглобулина G и в осо-бенности иммуноглобулина М. Его уровень определяет необходимость про-ведения противовоспалительной терапии. Именно активное воспаление, связанное с иммунными нарушениями, у большинства больных приводит к резкому ухудшению кровообращения в нижних конечностях. Различают пе-риферическую форму облитерирующего тромбангиита, когда поражаются только сосуды верхних и нижних конечностей, и генерализованную, пред-полагающую вовлечение в патологический процесс сосуды головного мозга, почек и желудочно-кишечного тракта. Также как и при облитерирующем ате-росклерозе, основным и доминирующим симптомом при облитерирующем тромбангиите является симптом перемежающейся хромоты. Момент разви-тия симптома перемежающейся хромоты больные считают началом заболе-вания. Развитие гангрены как проявление декомпенсации кровообращения при облитерирующем тромбангиите часто развивается параллельно с симп-томом перемежающейся хромоты и болью в покое, то есть, у большинства больных в начале заболевания.

Рассмотрим отличительные особенности облитерирующего тромбангиита от окклюзионного процесса артериального русла при атеросклерозе.

8

Облитерирующий атеросклероз	Облитерирующий тромбангиит
Возраст после 40 лет	Возраст до 40 лет
Выглядит старше своего возраста	Вид моложавый
Процесс начинается с аорты и подвздошных сосудов	Процесс начинается с бедренно-подколенного сегмента
Верхние конечности поражаются редко	Верхние конечности поражаются нередко
Артерии сетчатки склерозированы	Артерии сетчатки не изменены
Височные артерии твердые	Височные артерии мягкие
Нарушение коронарного кровообращения (часто)	Нарушение коронарного кровообращения (редко)
Нарушение мозгового кровообращения (часто)	Нарушение мозгового кровообращения (редко)
Гипертоническая болезнь (часто)	Гипертоническая болезнь (редко)
Сахарный диабет (часто)	Сахарный диабет (часто)
Аорта плотная изменена рентгенологически	Аорта эластичная не изменена рентгенологически
Пульсация на бедренных артериях отсутствует (часто)	Пульсация на бедренных артериях отсутствует (редко)
Гиперхолистеринемия (часто)	Гиперхолистеринемия (часто)
Связи с простудными заболеваниями — нет	Связь с простудными заболеваниями прослеживается
На ангиограмме стенки артерии зазубрены	На ангиограмме стенки артерии гладкие

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА

В 1954 году была впервые опубликована классификация ишемии нижних конечностей, так называемая классификация Фонтейна.

1. стадия — асимптомная.

2. стадия — симптомы появляются при нагрузке.

3. стадия — симптомы появляются в покое.

4. — трофические язвы, гангрена. 4 а — ограниченная гангрена.

4 б — гангрена распространенная.

9

Модифицированная классификация Фонтейна, рекомендованная Между-народным Европейским Консенсусом.

1. стадия — нет симптомов.

2. стадия — перемежающаяся хромота.

3. стадия — боль в покое.

3 а — без диабета транскутанное напряжение кислорода более 50 мм рт. ст. 3 а — с диабетом транскутанное напряжение кислорода менее 50 мм рт. ст. 3 б стадия - без диабета транскутанное напряжение кислорода на пальце-вых артериях более 30 мм рт. ст.

3. б стадия — с диабетом транскутанное напряжение кислорода на пальце- вых артериях менее 30 мм рт. ст.

4. стадия — гангрена.

В России принята классификация ишемии нижних конечностей, предло-женная А.В.Покровским, в основу которой положены функциональные воз-можности конечности у больных, страдающий ишемией, которая называется классификацией Фонтейна—Покровского.

1. стадия — безболевая, больной может пройти без боли более 1 километра, ЛПИ-0,9.

2. стадия А — появление симптома перемежающейся хромоты через 200— 1000 метров, ЛПИ - от 0,7-0,9.

2. стадия Б — появление симптома перемежающейся хромоты менее чем через 200 м, меньше 0,7.

3. стадия — боли в покое.

4. стадия — гангрена.

Таким образом, при постановке диагноза, от которого в дальнейшем будет зависеть дальнейшая лечебная тактика на первое место ставится название бо-лезни (облитерирующий атеросклероз или облитерирующий тромбангиит, на второе место — сегмент поражения, определенный с помощью инструменталь-ных методов обследования, на последнее — стадию ишемии конечности со-гласно классификации Фонтена—Покровского).

Пример диагноза. Облитерирующий атеросклероз с преимущественным по-ражением брюшного отдела аорты, подвздошных артерий, недостаточность кровообращения 3 стадии.

Или: облитерирующий тромбангиит с преимущественным поражением подколенно-берцового сегмента левой нижней конечности, трофическая язва первого пальца левой стопы, недостаточность кровообращения 4 стадии.

10