Методики прямых реваскуляризации конечностей.

Начало 20 столетия ознаменовалось появлением первых сведений о сосудистых операциях. В 1905 году французский хирург Алексис Каррель ставит первые эксперименты по технике наложения сосудистого шва. В 1906 году Goyanes пытается внедрить операцию обходного аутовенозного шунтирования в клиническую практику. Однако, приоритет успешного выполнения аутовенозного шунтирования реверсионной веной у человека принадлежит французскому хирургу Джону Кунлину. В 1959 году канадский хирург Cartier сделал первой сообщение об успешном шунтировании бедренной артерии аутовенозным шунтированием "in situ".В Советском Союзе первым операцию подобного рода выполнил А.А.Шалимов в 1961году. Наряду с аутовенозным шунтированием для прямых реваскуляризирующих операций в настоящее время разработаны искусственные протезы (аллотрансплантанты), которые способны восстанавливать кроваток при окклюзии крупных магистральных артериальных стволов. До 70 годов прошлого столетия основными методами хирургической реваскуляризации при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента считалась операция обходного шунтирования. Однако, в 1977 году австралийский ангиохирург A. Saeil впервые сделал сообщение об операции, которая произвела сенсационный эффект среди ангиохирургов. Операция получила название " артериализация венозноо кровотока стопы". Профундопластика как в изолированном виде, так и в комбинации с другими методиками имеет место в решении реваскуляризации конечности при ишемии последней. В настоящее время с целью лечения многоуровневых окклюзий тибиального сегмента используется микрохирургическая трансплантация большого сальника, а также микрососудистая аутотрансплантациям мягкотканых лоскутов на сосудистой ножке.

Санаторно-курортное лечение больных с облитерирующими заболевания артериального русла нижних конечностей.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей при отсутствии язв и гангрены конечности а также расстройств мозгового и коронарного кровообращения ( стенокардия) - санаторное лечение возможно на курортах с сероводородными водами: Арчман, Баку, ключи, Немиров, Пятигорск, Серноводск, Сочи - Мацеста, Суруханы, Чимион

С радоновыми ваннами: Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо.

Самостоятельное изучение материала студентами темы облитерирующих заболеваний сосудистого русла нижних конечностей.

ВВЕДЕНИЕ (мотивация цели занятия)

Лечение больных облитерирующими заболеваниями артерий продолжает оставаться одной из актуальных задач современной хирургии. Это обусловлено недостаточной эффективностью консервативных и хирургических методов лечения, возросшим уровнем заболеваемости. В решении данной проблемы определенные успехи достигнуты: разработаны и усовершенствованы сложные реконструктивные операции по восстановлению магистрального кровотока артерий, внедрена в практику восстановительных операций микрохирургическая техника.

Однако у части больных с окклюзионными поражениями аорты и артерий невозможно выполнить реконструктивные операции и единственной альтернативой у них является ампутация конечности, частота которой продолжает оставаться высокой и достигает по данным литературы 20-30%.

Отсюда вытекает необходимость современной диагностики этих заболеваний и целенаправленного их лечения, что требует от врача глубоких знаний, необходимости овладения лечебной тактикой и методикой обследования больных с окклюзионными поражениями артерий.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Усвоение студентами знаний по симптоматике, объективному лабораторному и инструментальному обследованию больных окклюзионными поражениями артерий; приобретение навыков правильного сбора анамнеза заболевания; объективного исследования больного; овладения основными принципами инструментального обследования, комплексного консервативного и оперативного лечения данной сосудистой патологии.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

В результате проведения занятия и после самостоятельного изучения учебного материала данной темы студент должен: ЗНАТЬ:

1. Анатомию и физиологию аорты и ее брахиоцефальных ветвей, артерий конечностей.

2. Этиопатогенетическую классификацию тромбооблитерирующих заболеваний артерий.

3. Стадии нарушения кровоснабжения конечности при этих заболеваниях.

4. Особенности клинического течения и дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита, облитерирующего атеросклероза, облитерирующего тромбангиита нижних конечностей, болезни Рейно.

5. Методы обследования больных с тромбоблитерирующими поражениями конечностей:

а) клинические - осмотр, пальпация, аускультация, проведение клинических сосудистых проб;

б) инструментальный - осциллография, реовазография, капилляроскопия, электротермометрия, термография, ангиография;

в) лабораторные - коагулограмма, тромбоэлостограмма и др.;

6. Показания к комплексной консервативной терапии тромбооблитерирующих заболеваний конечностей.

7. Показания и принципы выполнения поясничной и грудной симпатэктомии.

8. Показания и принципы выполнения восстановительных операций на аорте и артериях (тромбинтимэктомия, шунтирование и протезирование).

9. Клинику, диагностику и хирургическое лечение окклюзионно- стенозирующего поражения аорто-подвздошного сегмента (Синдром Лериша).

10. Основные проявления клиники, диагностики и лечения стенозов и окклюзии брахиоцефальных ветвей дуги аорты (Синдром Такаяси).

11. Показания и основные принципы хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца (операция Вайнберга и аортокоронарное, аортомамарное шунтирование).

УМЕТЬ:

12. Выявить основные жалобы и собрать анамнез при тромбоблитерирующих заболеваниях артерий.

13. Дать оценку данным осмотра конечностей при этих заболеваниях.

13. Пальпаторно определить изменения кожной температуры и пульса на артериях нижних конечностей (стопы, подколенной и бедренной).

14. Провести клинические сосудистые пробы: плантарной ишемии Оппеля; Ратшова; Гольдфламма; Леньель-Лавастина.

15. Измерение кожной температуры электротермометром.

16. Усвоить основные принципы выполнения реовазографии.

17. Усвоить основные принципы выполнения грудной и поясничной симпатэктомии.

18. Усвоить основные принципы выполнения тромбинтимэктомии, шунтирования и протезирования артерий.

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ

Основной исходный материал темы (анатомия и физиология аорты и артерий) изучался по программе 1, 2 курсов (анатомия и физиология человека). Поэтому необходимо восстановить в памяти эти данные для более углубленного изучения темы занятия.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ

ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ЗАДАНИЙ

(план изучения темы)

С учетом литературных данных наиболее приемлема для практической хирургии следующая классификация окклюзионных поражений артерий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ АРТЕРИЙ

I. Этиология:

1. атеросклероз (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, Синдром Лериша, Синдром Такаяси, ИБС и др.);

2. артериит (облитерирующий эндартериит нижних конечностей, Болезнь Рейно, облитерирующий тромбангиит и др.)

3. смешенная (атеросклероз плюс артериит) форма;

4. постэмболическая и посттромботическая окклюзия;

5. посттравматическая окклюзия.

II. Локализация и распространенность:

1. дистальный тип поражения (при отсутствии пульса на обеих стопных артериях);

2. закупорка артерий голени (пульс на подколенной артерии);

3. закупорка бедренной артерии (пульс в паховой области);

4. Синдром Лериша (пульс в паховой области не определяется, высокая перемежающаяся хромота, импотенция).

III. Стадия нарушения кровоснабжения конечностей:

1) компенсация (симптомы: зябкость, утомляемость, парастезии, снижение данных функций методов исследования на 30%);

2) субкомпенсации (симптомы: перемежающая хромота при 100 и более метрах, парастезии, данные функциональных методов снижены на 50-70%); 2) декомпенсации (симптомы: боли в покое; выражены трофические расстройства; данные функциональных методов снижены на 80-90%);

4) преангенозная (симптомы: язва или выраженные деструктивно-некротические изменения тканей).

Данная классификация включает в себя основные положения классификаций А.Т.Лидского, А.А.Вишневского, А.А.Шалимова, А.В.Покровского.

При изучении патогенеза облитерирующих заболеваний артерий конечностей следует усвоить основное положение в этом отношении выдвинутое А.В.Вишневским:

Облитерирующий эндартериит и родственные ему заболевания (тромбангиит, болезнь Рейно, склеротическая форма эндартериита), как нейродистрофическое заболевание с преимущественным поражением сосудистой системы, приводящим к глубокому нарушению питания тканей вплоть до их омертвения.

В этой связи необходимо рассмотреть значение в патогенезе этих заболеваний: значение переохлаждения и курения в формировании патологических сосудистых реакций, эндокринным нарушениям, аллергическому фактору и др.

Клиническая симптоматология облитерирующих заболеваний артерий конечностей следует повторить, используя таблицу дифференциальной диагностики А.Т.Лидского.

При изучении материала по объективному обследованию больных необходимо обратить внимание на большую практическую значимость в диагностике окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей, овладение методикой пальпаторного определения пульса на артериях -стопы, подколенной и бедренной артериях.

Для функциональной диагностики окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей предложены различные пробы, из числа которых необходимо усвоить следующее:

1. Симптом "плантарной ишемии" Оппеля - быстрое побледнение подвздошной поверхности стопы - бледно-мраморная «ее окраска, при подъеме нижней конечности выше угла 30 градусов в горизонтальном положении больного.

2. Проба Ратшова - больной в горизонтальном положении поднимает нижнюю конечность до угла 45 градусов и производит сгибательно-разгибательные движения стопой 2 мин (1 раз в секунду), затем больной быстро садится и опускает ноги с кушетки. При этом отмечают время наступления покраснения тыльной поверхности пальцев (в норме - через 2-3 сек), а также наполнение поверхностных вен (в норме - через 5-7 сек). При облитерирующем поражении артерий проба положительна - значительно запаздывает покраснение кожи и заполнение подкожных вен. При тяжелой ишемии конечности стопы становятся багровыми или красными.

3. Проба Гольдфлямма - в положении лежа на спине больной поднимает нижнюю конечность, сгибает слегка в коленном суставе и по команде начинает сгибать и разгибать стопу. При поражении артерий стопа быстро бледнеет (проба Самуэлса), появляется онемение и быстрая усталость уже в ранней стадии заболевания.

4. Проба Ленъелъ-Лавастина - исследующий одновременно и с одинаковой силой надавливает пальцами на симметричные участки пальцев обеих нижних конечностей больного. В норме возникающее белое пятно удерживается после прекращения давления в течение 2-4 секунд. Удлинение времени бледности более 4 секунд рассматривается как замедление капиллярной циркуляции - признак артериального спазма или артериальной окклюзии.

Для обстоятельного и углубленного изучения патологии сосудов в клинике все большее значение приобретают инструментальные функциональные методы исследования. Они позволяют выявить сосудистые нарушения в ранней стадии при слабо выраженной клинической симптоматике, отличить функциональные сосудистые нарушения от органических, определить степень недостаточности кровотока, глубже оценить динамику патологического процесса.

Кратко охарактеризовать эти методы можно следующим образом: