Классификация хронической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артериального русла.

В 1954 году была впервые опубликована классификация ишемии нижних конечностей, так называемая классификация Фонтейна.

1. стадия - бессимптомная

2. стадия - симптомы появляются при нагрузке

3. стадия - симптомы появляются в покое

4. трофические язвы, гангрена

4 а - ограниченная гангрена

4 б - гангрена распространенная.

Модифицированная классификация Фонтейна, рекомендованная Международным Европейским Консенсусом.

1 стадия - нет симптомов

2 стадия - перемежающаяся хромота

3 стадия - боль в покое

3 а - без диабета транскутанное напряжение кислорода более 50 мм. рт. ст.

3а - с диабетом транскутанное напряжение кислорода менее 50 мм рт. ст.

3 б стадия - без диабета транскутанное напряжение кислорода на пальцевых артериях более 30 мм. рт. ст.

3б стадия - с диабетом транскутанное напряжение кислорода на пальцевых артериях менее 30 мм. рт. ст.

4 стадия - гангрена.

В России принята классификация ишемии нижних конечностей, предложенная А. В. Покровским, в основу которой положены функциональные возможности конечности у больных, страдающий ишемий, которая называется классификацией Фонтейна-Покровского.

1 стадия – безболевая, больной может пройти без боли более 1 километра, ЛПИ 0,9

2 стадия А - появление симптома перемежающейся хромоты через 200 - 1000 метров, ЛПИ от 0,7- 0,9

2 стадия Б - появление симптома перемежающейся хромоты менее чем через 200 м., меньше 0,7

3стадия - боли в покое

4 стадия - гангрена.

Таким образом, при постановке диагноза, от которого в дальнейшем будет зависит дальнейшая лечебная тактика на первое место ставится название болезни ( облитерирующий атеросклероз или облитерирующий тромбангиит, на второе место сегмент поражения, определенный с помощью инструментальных методов обследования на последнее - стадию ишемии конечности согласно классификации Фонтена – Покровского).

Пример диагноза: Облитерирующий атеросклероз с преимущественным поражением брюшного отдела аорты, подвздошных артерий, недостаточность кровообращения 3 стадии.

Или: Облитерирующий тромбангиит с преимущественным поражением подколенно - берцового сегмента левой нижней конечности, трофическая язва 1 пальца левой стопы, недостаточность кровообращения 4 стадии.

Консервативная терапия облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Существует точка зрения, что хирургические вмешательства, выполняемые при облитерирующем атеросклерозе и особенно у больных с критической ишемией (состояние декомпенсации кровообращения в конечности, при которой больной с целью снятия болевого синдрома вынужден более 2 недель принимать анальгетики)., не влияют на этиология и патогенетическую сущность атеросклеротического процесса и обеспечивает тем самым лишь выигрыш во времени для развития коллатералей и адаптации микроциркуляторного русла ( Луцевич Э.В.,1999, Багаури Н.М.2000). Поэтому консервативная терапия у больных с облитерирующим атеросклерозом должна проводится систематически и пожизненно, что способствует развитию коллатерального кровообращения и замедляет развитие атеросклероза. С современных позиций основными направлениями консервативной терапии больных с облитерирующими заболеваниями необходимо считать:

1) улучшение реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции

2)подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов

3)повышение антиоксидантной активности крови

4)иммуннокоррекция

5) нормализация липидного обмена

6) стимуляция развития коллатералей.

Улучшение микроциркуляции достигается снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышением пластических свойств эритроцитов, уменьшение адгезии тромбоцитов, а также снижение вязкости крови и снижение гемотокрита. Это достигается инфузионной терапией и препаратами дезагрегантами (аспирин, курантил, тиклид). Изолированная спазмолитическая терапия в настоящее время имеет ограниченное значение, так как, спазмолитики способны вызвать синдром обкрадывания, а также на фоне сниженного кровотока приводить к падению внутрисосудистого давления ниже перфузионного и блокировать перфузию. С целью улучшения реологии крови применяют реополиглюкин, пентоксифиллин (трентал), что способствует уменьшения болевого синдрома.

Идет поиск новых препаратов для более эффективной терапии, в частности эндогенных биологически активных веществ. Так, появились публикации о применении серотонина в качестве стедства, нормализующих эндогенную вазоматорику и устраняющего тканевую гипоксию пациентов.

В качестве защиты от каскады свободнорадикальных реакций, индуцируемых ишемическим повреждением клеток, предлагается применение супероксиддисмутазы - препаратов эриксод и рексод. У большинства пациентов с тяжелой формой ишемии конечностей улучшается состояние, а лабораторно снижается количество активных форм кислорода и малонового альдегида как показателей интенсивности процесса ПОЛ (перекисного окисление липидов).

В настоящее время наиболее эффективным направлением фармакологического лечения хронической ишемии является инфузионная терапия производными простагландинов. Простагландин Е1 (Вазапростан) - составная часть фосфолипидов клеточных мембран. Он способствует снижению агрегации тромбоцитов и обладает вазоактивным действием.

Развитие генной инженерии дало толчок новому направлению лечения критической ишемии. Известно стимулирующее воздействие на ангиогенез сосудистого эндотелиального фактора роста, был выделен ген ответственный за синтез данного фактора, что положительно отмечено у больных с трофическими язвами на почве хронической ишемии конечности.

Идея применять стимуляцию спинного мозга при артериальной недостаточности появилась в работах в 1976году., но она имеет ограниченное применение.

Наряду с фармакотерапией в настоящее время активно используют экстракорпоральные метод лечения - гемосорбция, плазмоферез, УФОК, гипербарическая оксигенация крови. Высокоэффективным и перспективным методом лечения является квантовая гемотерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного облучения.