26. Классификация местной анестезии (ма). Показания и противопоказания.

КЛАССИФИКАЦИЯ МА

МА может вызываться химическими и физическими факторами. К химическим относится использование местноанестезирующих препаратов. В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают анестезию:

1.поверхностную (терминальную, контактную, аппликационную) - достигается нанесением раствора МА на слизистую (с.о.) путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах с.о.=>операции на ней.

2.инфильтрационную – пропитывание всех тканей операционного поля р-ром МА. Сначала создание «лимонной корочки» (МА тонкой иглой внутрикожно), затем > толстой иглой послойная инфильтрация тканей.

3.регионарную – происходит прерывание импульсации проксимально от области операции. К ней относится:

-проводниковая (стволовая) - подведение МА к нервному стволу проксимально от операц области, кот он иннервирует

-плексусная (нервных сплетений) - введение МА в область сплетений, иннервирующих конечность.

-эпидуральная (синонимы: перидуральная, экстрадуральная, парадуральная) - см 28 вопрос

-спинальная (люмбальная) - см 28 вопрос

-каудальная (сакральная) – разновидность эпидуральной (см 28 вопрос)

-внутривенная под жгутом

-внутрикостная – разновидность внутривенного. МА в губчатое в-во кости→по венозным сосудам конечности до жгута.

К физическим относится охлаждение области предполагаемой операции либо повреждения льдом или хлорэтилом.

ПОКАЗАНИЯ:

- небольшие по объему и недлительные операции;

- противопоказания к наркозу;

- травмы;

- болевой синдром.

- в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

- аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам;

- психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояния алкогольного опьянения;

- ранний детский возраст;

- необходимость использования миорелаксантов;

- категорический отказ больного от применения местного обезболивания;

- инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады;

- поражения нервной системы;

- геморрагический синдром;

- эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным.

27. Местные анестетики ма (новокаин, лидокаин, бупивакаин). Краткая фармакологическая характеристика групп.

НОВОКАИН (прокаин, протокаин) – синтетический эфир, представляет собой белый кристаллический порошок легко растворимый в воде и спирте, в организме легко разлагается. Установлено, что при внутривенном введении 2 г новокаина через 1 ч он в крови не определяется. Препарат оказывает ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект. Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции (стоматиты, дерматиты, отек Квинке, анафилактический шок). Применяется в растворах: 0,25-0,5%-ной концентрации для инфильтрационной анестезии; 1-2%-ной конц для проводниковой и регионарной анестезии. Высшая разовая доза – 1 г (без применения адреналина).Общая доза не должна превышать 2 г. иногда отмечается индивидуальная повышенная чувствительность к новокаину, что проявляется головокружением, слабостью, артериальной гипотензие и коллапсом.

ЛИДОКАИН (ксикаин, ксилокаин) – амид, белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте, по местноанестезирующей активности превосходит новокаин, малотоксичен. Обладает также антиаритмическим действием и используется при желудочковых аритмиях сердца.(Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено, главным образом, его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Быстрое капельное внутривенное введение 100 мг препарата, за 10 мин до операции, значительно стабилизирует гемодинамические показатели пациента.) Действие начинается через 5-15 мин с момента введения и продолжается 30-60 мин (с вазоконстриктором 120-130 мин). Высшая разовая доза – 500 мг (без адреналина). Используются следующие концентрации: 0,25-0,5%-ной – для инфильтрационной и внутрикостной анестезии; 1-2%-ной – для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии; 5%-ной – для поверхностной анестезии.

БУПИВАКАИН (маркаин) – по химической структуре близок к лидокаину, но по силе и длительности в 2 раза превосходит его. Является одним из наиболее активных длительно действующих МА. Используется: 0,25%-ный р-р для инфильтрационной анестезии; 0,5%-ный р-р для проводниковой (25-150 мг), эпидуральной (75-158 мг) и спинномозговой анестезии (50-100 мг). Действие наступает через 5-10 мин с начала введения и продолжается 3-5 ч. Максимальная общая доза – 2 мг/кг массы тела. 28. ЭПИДУРАЛЬНАЯ, СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИИ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ - сводится к блокаде спинномозговых нервов и их корешков р-ром, введенным в перидуральное (эпидуральное) пространство. Пункция производится через межпозвоночные промежутки, при сакральной (разновидность эпидур ан) – через hiatus sacralis.

ПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии:

-Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические операции, операции на нижних конечностях.

-Оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушения функции печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с «полным» желудком.

-Компонент сочетанного обезболивания.

-Тяжелые сочетанные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей).

-Послеоперационное обезболивание.

-Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.

-Борьба с хроническим болевым синдромом.

-Обезболивание в родах.

ПОКАЗАНИЯ к сакральной анестезии: оперативные вмешательства на прямой кишке, в области промежности, обезболивание родов.

Относительные ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии:

-Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющие пункцию эпидурального пространства.

-Заболевания нервной системы.

-Гиповолемия.

-Нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы).

-Артериальная гипотензия.

-Не показано эпидуральное введение наркотических аналгетиков у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).

Абсолютные ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии

-Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции.

-Тяжелый шок.

-Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии.

-Сепсис и септические состояния.

-Противопоказано эпидуральное введение наркотических аналгетиков при случайной перфорации наружного листка твердой мозговой оболочки спинного мозга.

-Повышенное внутричерепное давление.

-Повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ:

1)Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.

2)Эпидуральные гематомы – при пренебрежении противопоказаниями.

3)Токсическое действие препаратов, введенных в эп пр-во. Обязательна аспирационная проба на появление крови и спинномозговой жидкости, введение тест-дозы р-ра.

4)Тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе тверд мозгов оболочки. Необходимо немедленное обеспечение витальных функций организма, коррекция расстройств дыхания и гемодинамики.

5)Неврологические осложнения – от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми ЛВ, сосудистых расстройств – тромбоза, спазма артерии спинного мозга из-за гемодинамических расстройств.

6)Задержка мочи.

7)Понижение АД, брадикардия.

Профилактические мероприятия по борьбе с отрицательными проявлениями эпидуральной анестезии заключаются в тщательномм отборе больных для эпидуральной анестезии, точной дозировке местных анестетиков (блокада не более 10 сегментов), проведении инфузионной терапии в режиме гиперволемической гемодилюции в пред- и интраоперационном периодах, придание больному положения Тренделенбурга для усиления венозного возврата.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии, степень ее выраженности определяется высотой анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий.

ПОКАЗАНИЯМИ к проведению спинномозговой анестезии являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам не желательно проведение других методов анестезии. Операции на органах брюшной полости, малого таза (гинекологических и проктологических), на нижних конечностях.

Относительными ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ могут быть декомпенсированные пороки сердца, септическое состояние, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда.

Абсолютными ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к спинномозговой анестезии относят воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, гиповолемию, тяжелую анемию, невосполненные кровопотери, коллапс, шок, гипотония, психические заболевания, искривление позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.), аллергию к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление.

ОСЛОЖНЕНИЯ те же + тяжелый коллапс (острая сосудистая недостаточность), острая сердечная недостаточность, дыхательные расстройства, возможен смертельный исход от нарушения витальных функций.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ:

1. Строгий отбор больных, недопускание к спинальной анестезии больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией.

2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

3. Хорошее владение методикой.

4. Тщательный мониторинг жизненных параметров во время операции (ЭКГ, АД, пульс, дыхание).

5. Инфузионная терапия. Для премедикации вводить больным 1-2 мл 2%-ного р-ра кофеина или 1-2 мл 5%-ного р-ра эфедрина.

29. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ(ТС). ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ (возникновение, развитие, исход, динамика изменений физиологических функций), ДИАГНОСТИКА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТС -

• критический уровень нарушения жизнедеятельности организма (грубые нарушения гемодинамики, газообмена, метаболизма), когда улучшение состояния может произойти только на фоне адекватных терапевтических действий

• это кратковременное, резкое ослабление защитных сил организма приводящее к умиранию

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• характерна необратимость процессов без реанимации

• общим патофизиологическим фактором, определяющим развитие умирания является прогрессирующая гипоксия (переход метаболизма на анаэробный гликолиз) – поражает все системы и ткани организма

В настоящее время различают следующие типы гипоксии:

1. Гипоксическая гипоксия – возникает за счет отсутствия или недостаточного контакта кислорода с гемоглобином в легких (при снижении парциального давления кислорода, при поражении аппарата внешнего дыхания).

2. Гемическая гипоксия – возникает в тех случаях, когда нарушается доставка кислорода к тканям вследствие уменьшения содержания гемоглобина в крови, или в связи с нарушением его способности служить переносчиком кислорода (при снижении кислородной емкости крови (анемия, отравления угарным газом и различными метгемоглобинообразователями)).

3. Циркуляторная гипоксия – возникает при нарушениях доставки кислорода к тканям и органам в связи с расстройством функции сердечно-сосудистой системы (при шоке, острой сосудистой и сердечной недостаточности).

4. Тканевая (гистотоксическая) – возникает при неспособности клетки воспринимать доставляемый ей кислород (при отравлениях цианидами, наркотиками, авитаминозах В, синдроме эндогенной интоксикации, ацидозе).

• развивается сложный комплекс компенасаторно-приспособительных изменений (вначале преобладают первые, по мере углубления патологического процесса решающее значение приобретают вторые)

Компенсаторно-приспособительные реакции направлены на обеспечение адекватного кровообращения и оксигенации сердца и ЦНС за счет остальных систем.

Их выраженность зависит от тяжести первичной гипоксии и быстроты ее развития – при внезапной остановке кровообращения практически не реализуются.

Длительное действие компенсаторных механизмов не поддержанное реанимационными мероприятиями, приводит к развитию тяжелейшей гипоксии других тканей и органов, тяжелейшему метаболическому ацидозу, грубым нарушениям функции и структуры паренхиматозных органов (почки, печень, ЖКТ).

Гипоксия => Анаэробный гликолиз в тканях мозга приводит к развитию внутри- и внеклеточного лактат-ацидоза; быстрому расходу глюкозы и богатых энергией фосфорных соединений (АТФ, креатинфосфат)

угасание функции нервной системы определяется чувствительностью ее отделов к гипоксии; вегетативная НС (бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладают относительной резистентностью по сравнению с церебро-спинальной системой); особенно чувствительны и ранимы высокоорганизованные образования ЦНС (кора больших полушарий и кора полушарий мозжечка)

ДИАГНОСТИКА

Терминальное состояние в зависимости от предшествующего состояния человека и причин, обусловливающих смерть, длится разное время и включает 4 периода, плавно сменяющих друг друга при неоказании помощи: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.