2.Правовые и медицинские аспекты

СЕКСУАЛЬНЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ

Одним из наиболее частых поводов для назначения с-м экспертизы являются преступления против половой неприкосновенности и половой свободы мужчин и женщин.

ст.131 УКРФ.ИЗНАСИЛОВАНИЕ.

1.Изнасилование,т.е.половое сношение с применением силы или угрозой ее применения к потерпевшей либо другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевшей-наказывается лишением свободы на срок от 3 до 6 лет. 2.Изнасилование:а)совершенное неоднократно или лицом ранее совершавшим насильственные действия сексуального характера б)совершенное группой лиц,грушюй лиц по предварительному сговору или организованной группой

в)соединенное с угрозой убийством или причинением тяжкого вреда здоровью,а также совершенное с особой жестокостью по отношению к потерпевшей или другим лицам

г)повлекшее заражение потерпевшей венерическим заболеванием д)заведомо несовершеннолетней-наказывается лишением свободы на срок от 4 до 10 лет

З.Изнасилование:а)повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей

б)повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей,заражение ее ВИЧ-инфекцией или иные тяжкие последствия

в)потерпевшей,заведомо не достигшей 14летнего возраста-наказывается лишением свободы на срок от 8 до 15лет. Насилие с помощью которого совершается половое сношение может быть физическим или психическим .При физическом изнасиловании на теле потерпевшей нередко остаются определенные знаки(следы ударов,связывания и других действий,направленных на преодоление сопротивления).Психическое насилие может быть в форме угроз, касающихся интересов самой потерпевшей или близких ей лиц. Для определения бывшего полового сношения необходимы специальные с-м исследования.Что же касается вопросов о примененном насилии и его видедо они разрешаются следователем и судом на основании комплекса доказательств,среди которых немаловажное значение имеют данные,установленные экспертом. Беспомощное состояние,используемое с целью изнасилования, может характеризоваться физической или психической беспомощностью потерпевшейд.е. она или не может оказать сопротивления насильнику вследствие сильной физической слабости, или ее состояние было таким,что она не сознавала,что с ней

совершается половой акт(слабоумие,тяжелое опьянение,обморок). Беспомощное соетояние,обусловленное физическими факторами, устанавливантся с-м экспертом,а психическая беспомощность определяется в процессе судебно-психиатрической экспертизы. Особо тяжкими последствиями является смерть потерпевшей,ее самоубийство,расстройство психической деятельности или причинение тяжкого вреда здоровью.В указанных случаях производятся соответствующие судебно-медицинские или судебно-психиатрические исследования.

ст.132УК РФ .НАСИЛЬСТВЕННЫЕ ДЕЙСТВИЯ

СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА

1 .Мужеложство,лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшим или к другим лицам либо с использованием беспомощного состояния потерпевших-наказывается лишением свободы на срок от 3 до блет...

З.Деяния,предусмотренные ч.1и2,если они:а)повлекли по неосторожности смерть потерпевших

б)повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью, заражение ВИЧ-инфекцией или другие тяжкие последствия в)совершены в отношении лица,заведомо не достигшего 14летнего возраста-наказывается лишением свободы на срок от 8 до 15лет. Задачей с-м экспертизы является выявление следов мужеложства у активного и пассивного партнеров,а также признаков физического насилия и сопротивления(механических повреждений).В необходимых случаях устанавливают возраст потерпевшего,а иногда и подозреваемого.При сексуальном насилии при лесбианстве активная лесбианка может произвести дефлорацию девственной плевы,повреждение наружных половых органов и даже вызвать у своей жертвы оргазм,который последней психологически и физиологически неприятен и неприемлем).

ст 133 УК РФ.ПОНУЖДЕНИЕ К ДЕЙСТВИЯМ СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА.

Понуждение лица к половому сношению,лесбианству,мужеложству или совершению иных действий сексуального характера путам шантажа и угроз уничтожения или изъятия имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевших предусматривает наказание штрафом...либо исправительными работами до 2лет,либо лишением свободы до 1года. Следует отметитьдто в некоторых случаях при таких преступлениях с-м эксперту надлежит установить реальность понуждения и сам факт бывшего полового сношения.

ст. 134УК РФ ПОЛОВОЕ СНОШЕНИЕ И ИНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

СЕКСУАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА С ЛИЦОМ,НЕ ДОСТИГШЕМ 16 ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА.

Половое сношение,мужеложство или лесбианство,совершенное лицом,достигшем 18летнего возрастав лицом,заведомо не достигшем 16летнего возраста-наказывается ограничением свободы на срок от Злет или лишением свободы на срок до 4 лет. Одним из основных вопросов₅которые требуют экспертного решения является признание потерпевшего заведомо не достигшей 16 летнего возраста.И только при недостижении зрелости можно предполагать состав данного преступления.Более труден вопрос при установлении зрелости лийа мужского пола.Применительно к мужскому организму половая зредлость характеризуется таким состоянием общего физического развития и формирования половых желез,при котором половая жизнь является физиологически нормальной функцией,не вызывает расстройство здоровья и не наносит ущерб дальнейшему развитию организма.Применительно к женскому организму под состоянием половой зрелости понимают способность женщины к выполнению материнских функций(т.е. зачатия,родов,крмления ребенка без расстройства здоровья).

ст.135 УК РФ.РАЗВРАТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Совершение развратных действий без применения насилия в отношении лица,заведомо не достигшего 14летнего возраста-наказывается штрафом в размере от 300 до 500 МРОТ или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 3 до 5 мес.,либо ограничением свободы на срок до 2лет,либо лишением свободы на срок до Злет.

В судебной практике под развратными действиями понимаются различные способы удовлетворения полового влечения,не связанные с естественным или извращенным половым сношением,но производимые при участии или в присутствии лица заведомо не достигшего 14летнего возраста.В таких случаях с-м эксперту предлагается определить наличие на теле потерпевшего физических знаков развратных действий(механических повреждений,воспалите-льных повреждений).

Таким образом,как видно из изложенного,при половых т.е. преступлениях с-м экспертизе в основном и прежде всего подвергается потерпевшее лицо.Проанализируем в следующей части лекции возможности с-м экспертизы при разрешении вопросов о сексуальном преступлении относительно женского пола и некоторые специфические моменты,связанные с экспертизой лиц мужского пола.

З.ПАТОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ И ЕЕ РЕШЕНИЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНОЙ.

О НАРУШЕНИИ ДЕВСТВЕННОСТИ

Основным критерием девственностид.е. состояния,когда женщина не жила половой жизнью,является нарушение анатомической целостности девственной плевы.Плева представляет собой дубликатуру слизистой оболочки влагалища и ограничивает вход в него.Основу плевы представляет соединительная ткань,содержащая эластичные волокна и пучки мышц.Слизистая оболочка,покрываю-щая плеву,представлена многослойным плоским эпителием,не совсем однотипным снаружи и изнутри.Различают две основные формы плевы пиркулярную(кольцевидную) и полулунную.Может быть также заращенная,перегороженная,окончатая,решетчатая или сетчатая.Высота в пределах 1-1,5см но может быть и больше и меньше.Иногда плева может быть представлена в виде небольшой складки,в редких случаях может отсутствовать .При первом половом сношении происходит дефлорация-разрыв плевы.В некоторых случаях,когда плева обладает большой растяжимостью,разрыва нет. В подобных случаях разрыв плевы происходит только при родах женщины.Свежие разрывы и надрывы кровоточат,края их отечны.В последующие день-два они пропитаны кровыо,а затем образуется грануляционная ткань,края рубцуются.Рубцы очень нежные, белесовато-розовые,по внешнему виду почти не отличаются от остальной плевы.Указанная динамика заживления краев разрывов девственной плевы наблюдается на протяжении 7-12дней,иногда несколько долыпе.Эта динамика составляет основу для суждения о давности разрыва,котороя может быть установлена лишь в пределах сроков заживления краев.Разрывы с полностью зажившими краями обозначаются как "давние" или "старые".Экспертных критериев для определения сроков их возникновения не существует.Ряд авторов предполагают проводить осмотр плевы при освещении УФО-лучами. Из-за большого количества поверхностно расположенных коллагеновых волокон рубцы люминистируют сильнее,чем окружающая ткань плевы.В разрывах 3-6дневной давности также отмечается характерное слабое голубоватое свечение,отсутствующее в естественных выемках.Они указывают,что надежные результаты могут быть получены в процессе кольпоскошш при зеленом монохроматическом освещении.

О БЫВШЕМ ПОЛОВОМ СНОШЕНИИ

Бесспорным доказательством бывшего полового сношения является наличие сперматозоидов во влагалищной слизи женщины.Они сохраняются в течении 3-5суток после коитуса(если,разумеется не принимались специальные меры для их уничтожения). Для обнаружения сперматозоидов в момент осмотра содержимое влагалища переносят стерильным ватным тампоном на предметные

стекла,которые высушивают на воздухе.Исходя из того,что в сперме мужчины содержатся те же антигены,что и в крови,необходимо установить серологическую группу спермы,чтобы доказать половое сношение с конкретным мужчиной.При извращенных формах сперматозоиды могут быть обнаружены в прямой кишке или в содержимом ротовой полости.В случаях насильственной смерти, связанной с половыми преступлениями,возникает необходимость посмертного определения категории "выделительства".С этой целью рекомендуется исследовать желчь и мочу из трупа.Косвенным признаком полового сношения является факт обнаружения текстильных волокон из нательного белья подозреваемого и волос с его лбка во влагалищной слизи потерпевшей.Достоверным признаком бывшего полового сношения является развивающаяся беременность,косвенным-факт заражения венерическим заболевани-ем(требуется исключить вероятность внеполового заражения). Нередко признаками бывшего полового сношения считают разрыв девственной плевы и механические повреждения в области половых органов.Оба этих признака имеют сугубо ориентировочное значение. Дефлорация может быть результатом развратных действий,маюшулирования руками или другим предметом .Что же касается механических поврежденийдо они нередко причиняются при попытке изнасилования,когда половой акт из-за каких-либо причин не был совершен.При систематических половых сношениях через задний проход в области него могут развиваться довольно характерные изменениям именно воронкообразная втянутость, зияние отверстия,сглаженность складок кожи и слизистой прямой кишки,расширение ее ампулярной части,расслабление сфинктеров.

О ЗНАКАХ ФИЗИЧЕСКОГО НАСИЛИЯ И РАЗВРАТНЫХ ДЕЙСТВИЙ

Знаки физического насилия бывают в виде механических повреждений:кожныхссадин,царапин,кровоподтеков,редко-ран. Преимущественная их локализация при половых преступлениях- в области наружных половых органов,внутрешшх поверхностей бедер и голеней,на ягодицах,шее и плечах,вокруг рта,на грудных железах. По поводу каждого повреждения с-м эксперт должен установить его характер(вид),орудие,степень причинения вреда здоровью и давности (применительно ко времени события).Механические повреждения могут быть и результатом развратных действий.Кроме того в области половых органов девочки может развиться отечность,гиперемия, нагноение(явления инфицирования).При систематических развратных действиях может развиться хроническое воспаление слизистой половых органов.

О ПОЛОВОЙ ЗРЕЛОСТИ

Вопрос о половой зрелости возникает относительно потерпевших 14-Шлет.При разрешении этого вопроса эксперт должен принять во внимание комплекс признаков,отражающих общее развитие организма,развитие половых органов,для женщин-менструальную функцию и определяющий ее эндокринный статус,для мужчины-способность к регулярным половым сношениям и оплодотворению без ущерба для здоровья. Только при всестороннем обследовании, которое рекомендуется проводить в присутствии гинеколога, эндокринолога,в необходимых случаях и психиатра,могут быть получены данные^достаточные для конкретного заключения. При этом следует иметь в виду,что отрицательное заключение хотя бы по одному из определяющих критериев половой зрелости является основанием для заключения о том,что обследуемое лицо половой зрелости не достигло.В жизни мужчины и женщины периоду половой зрелости предшествует растягивающийся на несколько лет период полового созревания,на протяжении которого постепенно формируются признаки,составляющие основу для экспертного заключекния по указанному вопросу.

О БЕРЕМЕННОСТИ И ЗАРАЖЕНИИ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Вопрос решается при консультации врача-гинеколога и врача-венеролога с проведением специальных лабораторных анализов.

ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ ПОДОЗРЕВАЕМЫХ

При изнасилованиях^ иногда и других половых преступлениях с-м экспертизе подвергаются и подозреваемые лица.При этом разрешаются следующие вопросы:

1.0 способности к половой жизни.Нередко подозреваемый отрицает причастность к преступлению,ссылаясь на неспособность к половой жизни вследствие старческого возраста или болезненного состояния. Строго очерченного физиологического предела потенции не существует,что следует иметь в виду при решении вопроса о способности к половому сношению мужчины старческого возраста. Вместе с тем известно что полдовое бессилие может развиться в любом возрасте вследствие различных заболеваний-соматических, нервных,психических.Диагностика импотенции очень сложна, исследование проводится с участием врачей-специалистов соответствующего профиля(сексопатолога,уролога,венеролога, невропатолога,психиатра).Принимаются во внимание результаты бывших ранее мед.обследований.Механические препятствия в области половых органов(слоновость мошонки,пахово-мошоночные грыжи и т.д.)устанавливаются при осмотре подозреваемого, 2.0 бывшем половом сношении в недавнее время и о возможности полового сношения с конкретной женщиной. Диагностика естественного и извращенного полового сношения у

подозреваемых основывается на комплексе соответствующих признаков:обнаружении вагинального содержания,крови,кала,слюны и лобковых волос на половых органах,под ногтями рук и на одежде. Отмечено,что попавшие под крайнюю плоть вагинальные клетки подвергаются лизису в течение 2-Зсуток,но на теле полового члена они могут сохранятся до Здней.В пятнах на одежде вагинальные клетки могут обнаруживаться спустя многие месяцы .При исследовании вагинальных клеток устанавливают их групповую принадлежность^ также степень эстрогенной стимуляции и фазу менструального цикла организма женщины,от которой они произошли.Немаловажное значение имеет и исследование крови.волос-определяетсяполовая,видовая,грушювая принадлежность,при исследовании текстильных волокон-совпадение по изученным признакам с образцами волокон из материалов одежды потерпевшего лица.Если изнасилованию подвергалась беременная женщина,важное значение приобретает установление факта полового сношения с беременной жешциной.С этой целью предлагается проводить исследование по выявлению специфического гормона беременности-хориогонадотропина в вагинальном содержимом,на половых органах мужчины и в пятнах на его одежде.В высохших пятнах хориогонадотропин может сохранятся на протяжении 1-Змес. С целью доказательства извращенных форм полового сношения на половых органах подозреваемого важно найти элементы кала,яйца глистов,клетки слизистой прямой кишки,кишечную флору или элементы слюны,микрофлору ротовой полости.

О ПОВРЕЖДЕНИЯХ НА ТЕЛЕ

У лиц,совершивших изнасилование,механические повреждения как знаки борьбы и самообороны женщины обнаруживаются довольно часто.В основном это ссадины,причиняемые ногтями рук и следы укусов зубов.Относительно каждого повреждения должны быть решены те же вопросы,что и у потерпевших, наряду с отмеченными действиями экспертов по обследованию потерпевших и подозреваемых,выполнением лабораторных исследований многочисленных объектов,изъятых в процессе этого обследования и дополнительно доставленных следователем,бывает целесообразным выезд врача на место события.В процессе осмотра врач может помочь следователю выявить и изъять различные вещественные доказательства.На месте происшествия обнаруживаются пятна крови,спермы,влагалищного отделяемого, волосы, кусочки поврежденных в борьбе тканей тела и одежды насильника,окурки,носовые платки,расчески и другие случайные предметы,которые могут иметь значение при опознании преступника и раскрытии преступления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В лекции рассмотрены вопросы,возникающие у юристов при расследовании половых преступлений,показаны возможности с-м экспертизы,которые весьма значительны и во многом зависят от сроков ее проведения.Указано на то,что чем раньше проводится экспертиза/тем больше ценной(в доказательном отношении) информации может быть получено,оеобенно при таких половых преступлениях,как изнасилования.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

ПЛАН ЛЕКЦИИ

Введение

1 .Врачебная тайна в медицинской практике.

2.Оценка неблагоприятных исходов в медицинской деятельности.

З.Преступления,совершаемые медицинскими работниками.

Заключение

Литература

Громов А.П.Курс лекций по судебной медицине.-М.,Медицина. 1970-312с.

Концевич И. А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики. Киев:3доровье, 1974-128с.

Судебная медицина:Учебник/под ред.проф.В.В. Томилина.-М., Юридическая литература, 1987-ЗЗбс. Огарков И.Ф.Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них.-Л.,Медицина, 1966-196с.

ВВЕДЕНИЕ

Забота о здоровье человека,охране его чести и достоинства, прав и законных интересов приобретает все большую актуальность в обществе,в том числе и юридической деятельности.К сожалению, еще имеют место случаи,когда при раскрытии преступления и наказании виновных приходится сталкиваться с ограничениями прав граждан на личную жизнь .Человек нередко обращается к медицинским работникам,доверяя им свои интимные,личные и семейные тайны,а их разглашение врачами,фельдшерами,медсестра-ми и санитарами может причинить ущерб чести и достоинству граждан,и воспрепятствовать повторному обращению больных людей за помощью к врачам. Для судебной медицины характерно использование специфических методов исследования,которые вытекают из потребностей правовой практики.Следует признать и то,что судебно-следственная практика оказывает большое влияние на развитие судебной медицины .Поэтому к ней постоянно предъявляются все новые требования,заставляющие специалистов в области судебной медицины постоянно расширять и углублять научные исследования и внедрять их в экспертную практику.Для судебной медицины такими требованиями являются: -оптимальная,нацеленная на практику система экспертных учреждений,обеспечивающих разработку и применение научных доказательств при рассмотрении уголовных и гражданских дел, использование современных достижений науки в области естествознания,медицины,физики,химии для объективизации доказательств,

-отыскание оптимальных форм взаимодействия с учреждениями здравоохранения и правоохранительными органами.При этом многие вопросы врачебной деятельности находятся на грани между морально-этическими и правовыми.К ним,например,относятся многие вопросы врачебной тайны,интимной жизни больного и здорового человека,трансплантация жизненно важных органов, производство оперативных вмешательств и многое другое .Анализ врачебных дел,произведенный различными авторами,дает основание утверждать,что многие врачебные ошибки и упущения носят однотипный характер.В то же время материалы,получаемые в ходе изучения и исследования этих этических проблем,остаются без разбора среди медицинских работников.То есть из них не делают выводов,а значит,они могут повторяться,т.к. нет системы по их предупреждению и они могут расцениваться обществом как медицинские правонарушениядребующие уголовной ответственности.В то же время практическая деятельность врача не гарантирована от ряда ошибок и упущений.Судебно-медицинская

практика эти дефекты профессиональной деятельности медицинских работников подразделяет на нарушение врачебной тайны,врачебные ошибки,неосторожные действия,умыпшенные преступления,несчаст-ные случаи.Особенность профессиональных нарушений медицинских работников состоит в том,что в данном случае субъектом состава преступления выступают медицинские работники,а объектом преступного посягательства является здоровье больных людей.Как правило,упущения во врачебной деятельности объясняются несовершенством медицинских знаний,методов диагностики и лечения,а также случаев несоблюдения врачами необходимой осторожности в процессе лечения больного,или халатного отношения к своим прямым служебным обязанностям.

1 .ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ. Соблюдение профессиональной врачебной тайны в медицине предусматривалось уже в глубокой древности.В клятве Гиппократа врач обещал свято хранить вверенные ему семейные и личные тайны и не употреблять во зло оказанное ему доверие.Отечественное законодательство не содержит прямых указаний на необходимость соблюдения врачами профессиональной тайны.Отсутствие законодательных норм по вопросу о соблюдении врачебной тайны позволяет врачу в таких случаях руководствоваться своей совестью и моральными нормами.Врач,основывающийся в своей деятельности на принципах общественной морали,должен соблюдать профессиональную тайну,но лишь в тех случаях,когда от этого не страдают интересы государства и общества. Он должен извещать органы здравоохранения или органы следствия при острозаразных заболеваниях,отравлениях,убийствах,самоубийствах,причинении тяжелого вреда здоровью,при подозрении на криминальный аборт. В таких случаях органы здравоохранения или органы следствия могут принимать действенные меры для предупреждения распространения заразной болезни,а также для расследования преступлений,нахожде-ния и наказания виновных.Следовательно,врач должен хорошо разобраться во всем,что ему сообщает больной.Те сведения, которые касаются только заболевания пациента и не имеют ни общественного ни государственного значения,не подлежат разглашению.Иначе это может причинить моральную травму больному и ухудшить состояние его здоровья.Доверие больного налагает на врача моральное обязательство сохранять профессиональную тайну,не затрагивающую общественных интересов.Взаимоотношения между врачом и больным-это особый и один из самых сложных доверительных видов личностных взаимоотношений.Вряд ли можно назвать еще одну такую профессию,которая предполагала бы откровенное и детальное обсуждение посторонним человеком сугубо

личных ощущений,интимных переживаний и жалоб другого.Врач обязан сохранять врачебную тайну и не оглашать сведения о больном без его согласия.Большинство авторов считают,что в содержание медицинской тайны входят сведения: -о самом факте обращения за медицинской помощью, -оболезни(диагнозе,течении,прогнозе), -о применяемых методах лечения и их эффективности, -о лице,обращавшемся за помощью(его прошлом,привычках, наклонностях,физических и психических недостатках и интимных связях),

-о семье больного и укладе жизни в его доме. Следует признать,что в данных случаях субъектами медицинской тайны являются в основном врачи.Но к ним относятся также и все другие работники медицинских учреждений,которые при исполнении своих служебных обязанностей могут стать обладателями сведений о больном и болезни.Хотя действующий уголовно-процессуальный кодекс РСФСР не содержит полного запрета на разглашение медицинской тайны,но из него вытекает, что такие тайны могут и должны быть сообщены следователю и суду, если это необходимо для установления истины по уголовному делу. На врача распространяется формулировка ст. 70 УПК РСФСР,из которой следует,что он может быть вызван к следователю или в суд для допроса в качестве свидетеля или для дачи заключения в качестве эксперта об обстоятельствах,составляющих врачебную тайну.Из этой же статьи УПК РСФСР видно,что следователь и суд вправе знакомиться и делать выписки из медицинской документации в учреждениях здравоохранения^ также требовать от этих учреждений представления предметов и документов,могущих установить необходимые по делу фактические данные.Кроме того,в ст. 72 УПК РСФСР при перечислении лиц,которые не могут допрашиваться в качестве свидетелей по делу,медицинские работники не значаться.Из ст.73 УПК РСФСР следует,что на врача распространяются все обязанности свидетеля давать правдивые показания,сообщить все известные ему по делу факты и ответить на поставленные вопросы,а при уклонении от явки он может быть подвергнут приводу .Как и всякий свидетель,врач несет уголовную ответственность за отказ или уклонение от дачи показаний,за заведомо ложные показания и за разглашение данных предварительного расследования(ст.307,308,310 УК РФ).Врач может быть допрошен о любых обстоятельствах,подлежащих установлению по уголовному делу,в том числе и о личности обвиняемого, потерпевшего(ст74 УПК РСФСР).Врач может отказать в предоставлении данных медицинского характера,если ему

известно,что уголовное дело не вобуждено.Поэтому юристы, чтобы избежать такого рода инцидентов,должны указывать в запросах о предоставлении медицинских сведений о факте возбуждения уголовного дела.Следователь вправе допросить медицинского работника для установления точности данных,которые имеют отношение к делу,требование же о сообщении явно не относящихся к делу сведений может быть врачом отклонено и обжаловано прокурору.Таким образом,действующие медицинские инструкции возлагают на врачей обязанность сообщать органам расследования или суду о всех случаях насильственной смерти,причинении вреда здоровью,самоубийстве и покушении на него,абортах,произведенных с нарушением медицинских правил. Такого рода информация врачей приносит несомненную пользу д.к.она способствует борьбе с преступностью.В то же время,медицинские и фармацевтические работники,нарушившие врачебную тайну и профессиональные обязанности,несут установленную законодательством как дисциплинарную так и уголовную ответственность.

2.ОЦЕНКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Известно,что не все заболевания заканчиваются благоприятным исходом.Неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен тяжестью или неизлечимостью самого заболевания,атипичностью течения его у больного,несвоевременностью обращения пациента к врачу,особой его чувствительностью к некоторым медикаментам, аномалиями развития некоторых органов и систем больного.Иногда неблагоприятные исходы заболеваний зависят от неправильных действий медицинского персонала,что выражается в виде врачебных ошибок,ятрогенных заболеваний,а также вследствие так называемых несчастных случаев в медицинской практике.Перечисленные категории должны рассматриваться как проступки,не влекущие за собой уголовного наказания.Эти категории имеют свои особенности, свои отличительные признаки,которые получают различную оценку в зависимости от конкретных условий их возникновения. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ. Те или иные ошибки и упущения наблюдаются в профессиональной деятельности любого специалиста Особенности медицинской профессии,имеющей дело со здоровьем и жизнью человека,вызывают у общественности повышенный интерес и более строгий подход к ошибкам в деятельности врача.К врачебным ошибкам относятся добросовестные заблуждения врача, основанные либо на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования,либо на недостатке знаний и опыта врача.Вместе с тем,диагностические ошибки встречаются не только у начинающих,но и у опытных врачей.Реже ошибки обусловлены недостатком времени для детального обследования,когда тяжелое состояние больного,угрожающие жизни симптомы требуют от врача каких-то активных и быстрых действий. Следует придерживаться мнения проф.ГромоваА.П. о том,что основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности,небрежности или профессионального невежества.При оценке врачебных ошибок нужно с помощью специалистов членов экспертной комиссии вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и квалифицировать эти действия как добросовестные и,следова-тельно,допустимые,или,наоборот,недобросовестные и недопустимые Объективные трудности выявления некоторых заболеваний возникают ввиду особенностей самого патологического процесса.Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение,комбинироваться с другими заболеваниями,что,естественно, не может не отразиться на правильной диагностике.Например,силь-

ное опьянение лиц,получивпшх травму черепа,затрудняет неврологическое обследование и распознавание полученной травмы. Ошибочная диагностика иногда связана с поведением больных, которые могут противодействовать исследованиям,отказываться от биопсии и госпитализации.Существуют следующие группы врачебных ошибок:

-ошибки,допущенные при обследовании и диагностике заболевания, -ошибки в назначении медикаментозной терапии и осуществлении других лечебных мероприятий,

-ошибки,связанные с недостатками в организации лечебной помощи. Диагностические ошибки встречаются в большинстве случаев тогда, когда врач не имеет достаточного опыта работы и необходимых знаний и в случаях затруднения при установлении атипичной клинической картины заболевания.Судебным медикам известны случаи,когда даже консилиумы авторитетных специалистов в области медицины оказывались не в состоянии установить точный диагноз.Затруднения в правильной диагностике зависят от многих обстоятельству частности от индивидуальных особенностей организма заболевшего,характера патологического процесса, результатов исследований и многих других факторов.Они также обусловлены наличием у больного вялотекущихдронических или скрыто протекающих различных заболеваний,когда клиническая картина одного заболевания извращается вследствие наслоения другого патологического процесса.Существующие объективные трудности в диагностической работе отнюдь не означают,что ошибочные диагнозы неизбежны.Как известно,при установлении диагноза опытные клиницисты предлагают больше проявлять излишнюю осторожность,чем недостаточно обоснованный оптимизм Тогда будут использованы все доступные методы распознавания болезни и диагноз окажется более обоснованным и скорее приведет к правильному и успешному лечению.

Ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий.!.акие лечебные ошибки имеют свои характерные особенности и причины возникновения.Среди причин этой категории врачебных ошибок можно выделить как объективные факторы(отсутствие необходимой аппаратуры,медикаментов),так и субъективные(неопытность врача, несогласие больного,его родственников или опекунов на госпитализацию,операцию).Экспертная практика показывает,что наибольшее число ошибок у хирургов и акушеров-гинекологов наблюдается при лечении больных с острыми заболеваниями, требующими срочного хирургического вмешательства.К ошибкам, допускаемым в ходе лечебных мероприятий,относятся также и случаи оставления инородных тел в организме оперируемого. Такие

врачебные ошибки заслуживают внимания потому „что здесь трудно бывает провести грань между заблуждением и небрежностыо,за которую врач должен нести уголовную ответственность. Ошибки вследствие недостатков в организации медицинской помощи.К ним относятся,например,слабый контроль за выполнением назначений,недостаточная квалификация обслуживающего персонала и,как следствие этого,неудовлетворительный уход за больным.

ЯТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.От неосторожного слова или неправильного поведения врача могут возникнуть так называемые ятрогенные заболевания.Подавляющее большинство их зависит не столько от неопытности врача,сколько от его невнимательности, бестактности и всезнайства.При повышенной эмоциональной лабильности больного неудачное слово врача вызывает глубокое беспокойство пациента,оно становиться источником его постоянных переживаний,а в конечном счете и источником ятрогенного заболевания.Иногда поводом к ятрогенной реакции может послужить знакомство больного с медицинской документацией,выдаваемой на руки для передачи другому врачу,или при плохом хранении этой документации в лечебном учреждении.!? таких случаях больной пытается уточнить характер своего заболевания по различным справочникам,энциклопедиям,находя там сходные симптомы других, более тяжелых болезней.Возникновению ятрогений могут способствовать длительные контакты однотипных больных в стационаре и при санаторно-курортном лечении.Здесь нередко проявляют свои медицинские знания отдельные авторитеты, которые комментируют диагнозы и назначения врачкй,ставят свои диагнозы, рекомендуют другое лечение,намечают свои прогнозы.Изредка причиной ятрогений могут послужить неудачные научно-просветительные брошюры или газетные статьи,в которых авторы увлекаются излишне подробным изложением симптоматики и возможных тяжелых исходов болезни.

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ.Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным,причем врач не был в состоянии предвидеть несчастье.Такие исходы чаще связаны с аллергией к ряду лекарственных препаратов,что при жизни больного было неизвестно.К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился большой материал о побочных действиях различных лекарств,в том числе и об аллергических и токсических реакциях.Описан ряд смертельных исходов после введения антибиотиков.Несомненно,что редкие неблагоприятные исходы при лечении антибиотиками теряют свое значение по сравнению с тысячами больных,которым эти лекарства спасли

жизнь .Вместе с тем было бы неправильно не учитывать и редкую возможность тяжелых осложнений и назначать антибиотики там, где можно с успехом обойтись и без них. Случайные смертельные исходы встречаются иногда при наркозе,хотя доза его была оптимальной, техника наркоза была абсолютно правильной,наркотическое вещество не имело токсичных примесей,а каких-либо видимых противопоказаний к наркозу не было установлено.Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться и при обследовании больных,при проведении различных диагностических манипуляций. Таким образом,под несчастным случаем в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства,связанный с какими-то случайными обстоятельствами,которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Несчастный случай лишь по времени совпадает с врачебным вмешательством и объективно не зависит от действий врача.Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества,небрежности,халатности врача,а также врачебной ошибки.Таким образом,юристам следует знать,что за совершение врачкбных ошибок,допущение ятрогенных заболеваний и несчастных случаев врачи,фельдшера,медицинские сестры уголовно не наказуемы.Такие случаи разбираются на врачебных,клинико-анатомических конференциях или медико-контрольных комиссиях для оценки их действий и принятия мер по предотвращению врачебных ошибок,ятрогенных заболеваний и несчастных случаев в дальнейшей медицинской практике лечебного учреждения.

З.ПРЕСТУШГЕНИЯ,СОВЕРШАЕМЫЕ МЕДИЦИНСКИМИ

РАБОТНИКАМИ.

Такие преступления делятся на умышленные и совершенные по неосторожности.

УМЫШЛЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ.Умышленными преступления-ми,совершенными медицинскими работниками,являются такие действия,ответственность за которые предусмотрена Уголовным кодексом.К ним относятся: -незаконное производство аборта, -незаконное врачевание, -неоказание помощи больному,

-нарушение правил,установленных в целях борьбы с эпидемиями, -изготовление или сбыт наркотических и других сильнодействующих веществ,

-злоупотребление властью или служебным положением(включая недопустимое проведение экспериментов на людях), -выдача ложных медицинских документов.

Незаконное производство аборта, (ст. 123 УК РФ).Известно,что аборт-искусственное прерывание беременности.На законных основаниях он должен проводиться врачом в лечебном учреждении. Незаконным же признается аборт,если он осуществляется вне стационара,или лицом,не имеющим врачебного образования соответствующего профиля,или при наличии противопоказаний для производства этой операции,в ходе которой могут возникнуть какие-либо осложнения.Опасность искусственного прерывания беременности заключается в осложнениях,которые возникают в процессе этой операции тогда,когда она проводится лицами,не обладающими для этого нужными знаниями,опытом и достаточными возможностями и средствами.Наиболее частыми осложнениями при искусственных абортах являются прободение матки с последующим кровотечением и повреждением других внутренних органов,нередко заканчивающимися летальным исходом.Также возможно,что при введении медикаментозных и химических веществ в полость матки смерть может наступить либо от воздушной эмболии,либо от отравления ядовитыми веществами.Обычно при летальном исходе во время криминального аборта виновные в этом пытаются скрыть факт содеянного.В литературе описаны случаи возникновения тяжких последствий после аборта и в клинической обстановке.Известны случаи,когда при производстве аборта в лечебных учреждениях грубо нарушаются обязательные медицинские требования:не проводятся обязательные медицинские исследования,не составляют историю болезни и т.д.Такие аборты считают также криминальными. При подозрении на незаконное производство аборта проводится с-м экспертиза самой женщины и вещественных доказательств,обнару-женных у лица,подозреваемого в производстве аборта.Аборт может производиться необычными методами с целью сокрытия данного факта:

-введением внутрь больших доз лекарственных препаратов или других химических веществ,оказывающих токсическое действие на плод и на организм матери, -введением в полость матки инородных тел, -впрыскивание в матку различных жидкостей. При диагностике бывшего аборта устанавливается прерывание беременности,ее срок,имеет ли место самопроизвольный или искусственный аборт,способ производства и осложнения.При расследовании искусственного аборта большое значение имеет своевременный и квалифицированный осмотр места происшествия, где могут быть обнаружены специальные приспособления для производства аборта,а также следы крови.Объекты со следами крови (простыни,клеенки),инструменты,различные химические вещества,

обнаруженные на месте происшествия,изымаются и направляются на исследование в Бюро судебно-медицинской экспертизы. Неоказание помощи больному.(ст.124 УК РФ).Как известно,первая доврачебная помощь,не требующая специальных знаний,приемов, приспособлений,инструментария,должна оказываться каждым медицинским работником независимо от того,состоит ли лицо на службе в каком-либо учреждении.Что же касается объема этой медицинской помощи,то она должна оказываться в пределах профессиональной компетенции данного медицинского работника. Если прибывший к больному медицинский работник по недостатку специальных знаний или другой причине не может оказать необходимую помощь,он обязан обеспечить вызов другого врача или же транспортировать пациента в лечебное учреждение.В практике встречаются случаи, когда больной отказывается от предлагаемой ему помощи,или от обследования,или от жизненно важной для него операции.И действительно сложные методы обследования или операции проводятся с согласия больного или с согласия родственников или опекунов психически больным и детям до 16лет. В то же время неотложные хирургические операции проводятся врачами без согласия больных или их родственников в тех исключительных случаях,когда промедление угрожает смертью. Помимо неоказания помощи встречаются случаи несвоевременной госпитализации.что влияет на дальнейший ход лечения и его последствия .В судебно-медицинской практике встречаются случаи по возбужденным уголовным делам в связи с тяжелыми последствиями,наступившими в результате несвоевременной госпитализации,например,при неудавшемся аборте вне стационара. В этом случае возникает ответственность по ст125 УК РФ"Оставле-ние в опасности".В ней говорится,что заведомое оставление без помощи лица,находящегося в опасном для жизни и здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры по малолетству, старости,болезни или вследствие своей беспомощности,в случаях,если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан проявить о нем заботу,либо сам поставил его в опасное для жизни и здоровья состояние,уголовно наказуемо.Т.е. уголовную ответственность несут все лица медицинского персонала, в том числе и состоявшие в данный момент на службе.При этом не делаетсяразличии и в медицинской специализации врача,если только это не предусмотрено специальными правилами или инструкциями. Практика указывает,что освобождается от ответственности только медицинский персонал,отказавший в оказании помощи только при наличии уважительных причин,таких как болезнь самого врача, необходимость неотлучно находиться возле другого больного,при

нахождении на дежурстве и невозможности оставить вместо себя другого работника.В каждой ситуации суду предоставлено право самому учесть все смягчающие вину обстоятельства и решить вопрос о том,являются ли причины уважительными для отказа в медицинской помощи больному.

Служебный подлог.(ст.292 УК РФ)-внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений,а равно внесение в указанные документы исправлений,искажающих их действительное содержание,если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.В с-м практике известны случаи выдачи медицинскими работниками различных справок,заключений и свидетельств,содержащих заведомо ложные данные о состоянии здоровья,а также выдача листков нетрудоспособности здоровым лицам.По общему правилу рядовой врач,не наделенный организационно-распорядительными функциями или административно-хозяйственными обязанностями, не признается должностным лицом.Но в случае выполнения действий,влекущих определенные правовые последствия он выступает в роли должностного лица.Иногда врачи,допустив небрежность в работе или применив неправильные методы лечения, пытаются скрыть это путем подделки документов,в частности историй болезни. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил.(ст.236 УК РФ).К наиболее грубым профессиональным правонарушениям относятся действия, идущие вразрез с санитарно-гигиеническими и санитарно-эпидемиологическими правилами,если они повлекли или могут повлечь за собой массовое заболевание или отравление людей, даже если они совершены по неосторожности.Сокрытие информации об обстоятельствах,создающих угрозу для жизни и здоровья людей, рассмотрено в ст.237 УК РФ.К числу этих нарушений могут быть отнесены,например,сокрытие случаев или искажение фактов обнаружения заразных заболеваний путем несообщения о таких соответствующим органам власти и здравоохранения,невыполнение установленных мер к предотвращению развития эпидемических и иных заразных заболеваний,а также попустительство таким действиям со стороны других лиц(больных,их родственников), которые чреваты распространением инфекции(уклонение больных от обязательной госпитализации).Ответственность по этой статье могут нести и лица,не являющиеся медицинскими работниками. Незаконное врачевание.В последние годы участились случаи незаконного врачевания(ст.235 УК РФ)По самой сути таких действий незаконное врачевание не может относится к лицам, имеющим высшее медицинское образование.Следовательно, субъектами незаконного врачевания могут быть лица,не имеющие медицинского

образования(знахари,гадалки)или лица среднего и младшего медицинского персонала,уличенные в проведении не свойственных им врачебных мероприятий,а также лицадотя и имеющие законное образование,но по специальности,которая не дает им права заниматься определенными видами врачебной деятельности.Закон считает занятие врачеванием в тех случаях, когда наблюдается систематическое незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью с извлечением из нее материальной выгоды, дохода, хотя в отдельных случаях вознаграждения могло и не бытьТ.е. не может считаться уголовно ответственным лицо,не имеющее никакого медицинского образования,но оказавшее помощь пострадавшему при несчастном случае.Предусмотрена ответственность за незаконное врачевание лицам.не имеющим лицензии при наступлении определенных последствий,когда по неосторожности причинено расстройство здоровья или даже смерть.

Незаконное изготовление.приобретение,хранение,либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ, (ст.228 и 234 УК РФ)Для правильного определения вида вещества,которое незаконно распространяется^ также его свойств,требуется соответствующее заключение с-м экспертизы .При этом к ядовитым веществам принято относить вещества,оказывающие отравляющее действие на организм при употреблении их даже в малых дозах. Сильнодействую- щими признаны вещества,представляющие опасность для жизни и здоровья при употреблении их в значительных дозах или при наличии противопоказаний.К числу наркотических веществ принадлежат такие,которые при известных условиях способны вызвать наркоманийную зависимость или при передозировке даже смерть.Под приобретением и хранением наркотических средств и психотропных веществ подразумевается обладание ими,независимо от того,делается ли это открыто или тайно.Ответственность за незаконное хранение их несут как собственник этих веществ,так и другие лица в чьем обладании они находятся.Приобретение,изготов-ление и сбыт веществ,указанных выше,с целью их использования в качестве средств для причинения смерти или умышленного вреда здоровью квалифицируется по совокупности как преступление против жизни и здоровья,а лицо,сбывающее их,отвечает за соучастие в содеянном.Действия о которых идет речь чаще всего совершают фармацевтические работники,но иногда повинен в них и медицинский персонал лечебных учреждений.!! почти в каждом зафиксированном случае наблюдалось отступление от обязательных норм,изложенных в правилах хранения,учета и отпуска ядовитых и сильнодействующих веществ,утвержденных Министерством

здравоохранения России.Иногда отмечают факты неправильного хранения,что может привести не только к хищению таких веществ, но и к неосторожному применению,приводящему к тяжелым последствиям для здоровья.В случае незаконной выдачи либо подделке рецептов или иных документов,дающих право на приобретение наркотических веществ медицинские и фармацевтические работники могут лишиться права занимать определенные должности или даже заниматься медицинской деятельностью на срок до 3 лет.

Незаконный эксперимент на больных.В уголовном кодексе нет как таковой статьи,предусматривающей ответственность за этот вид деятельности.Ответственность квалифицируется по различным статьям Уголовного кодекса в зависимости от последствий,а также с учетом того,мог и должен ли врач был предвидеть их наступление. Действия врача в случае неблагоприятного исхода рассматриваются как недопустимое экспериментирование и наказываются по статьям Уголовного кодекса,предусматривающим ответственность либо за неосторожное причинение смерти,либо за умышленное причинение вреда здоровью.При внедрении в медицинскую практику новых препаратов их испытание проводится только на добровольцах, людях достаточно образованных.чтобы понять смысл эксперимента в интересах науки.При этом испытатель должен быть уверен в отсутствии опасности для его здоровья и жизни.Принцип добровольности исключает возможность постановки каких-либо опытов на людях,чья воля не может быть ясно выражена.Поскольку любые эксперименты на людях связаны с опасностью для жизни и здоровья,они должны быть проведены с соблюдением ряда положений.В настоящее время установлен новый порядок испытания и внедрения новых лекарственных форм:

-предварительное детальное экспериментирование на животных, -получение разрешения для прповедения аналогичных исследований на людях,

-получение согласия добровольца,на котором это исследование будет проводится.

Несоблюдение этих правил влечет уголовную ответственность.Только в том случае когда врач,учитывая безнадежное состояние больного,применяет неапробированный метод лечения как крайнее средство,такие действия могут считаться (при всестороннем изучении этого факта) вынужденными. Преступление, совершенное по неосторожности(ст.26 УК РФ). Это такое деяние,которое совершено по легкомыслиюд.е. тогда, когда данное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий(бездействия),но без

достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.В то же время деяние по небрежности наступает тогда,когда лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия),хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.Такие действия,как преступная неосторожность, легкомыслие или небрежность,должны быть в причинной связи с неблагоприятным исходом лечения.Обычно неблагоприятный исход лечения вызывается разнообразными причинами,не зависящими от действий лечащего персонала(тяжестью,опасностью и быстрым течением болезни).По этим причинам большая часть дел, относящихся к неосторожным действиям медицинского персонала, прекращается на стадии предварительного расследованияд.к. органы следствия не находят прямой причинной связи между их действиями и неблагоприятным исходом лечения.Практика с-м экспертиз показывает,что медицинским работникам чаще всего предъявляется обвинение в небрежном или легкомысленном отношении к служебным обязанностям.Формы неосторожности действий врача различны.Они проявляются в чрезмерно поспешном,невнимательном сборе анамнеза,а иногда игнорированием его,в поверхностном обследовании больного,что влечет за собой постановку ошибочного диагноза и назначение неправильного лечения.Небрежность врача иногда связана с неиспользованием различных средств,имеющихся в его распоряжении,что также приводит к грубым диагностическим ошибкам и тяжелым последствиям.В экспертной практике известны случаи,когда врач начинал хирургическую или другую операцию без надлежащей подготовки,проявляя при этом преступную самонадеянностьд.к. должен был предвидеть опасные для больного последствия своих действий.В небрежном выполнении своих служебных обязанностей обвиняют врачей и медработников в случаях,когда больным вводятся не предназначенные им лекарственные вещества,что приводит к тяжким последствиям. Небрежное отношением частности,наблюдается и при выдаче больным прописанных врачом лекарств,т.к. при назначении им препаратов важно не только установление правильной дозировки, но и порядок,условия и время его приема,а также контроль за их отпуском больным .Небрежность врача иногда проявляется в недобросовестном ведении истории болезни или другой медицинской документации.Для того,чтобы уйти от ответственности, некоторые врачи иногда делают подписки,исправления,дополнения,а иногда даже полностью переписывают историю болезни. Не подвергая глубокому анализу юридическую квалификацию этого

вида правонарушений,следует отметить,что небрежное,невнима-тельное отношение к своим служебным обязанностям,органами правосудия рассматривается по разному:как должностное преступление(халатность,злоупотребление служебным положением, превышение служебных полномочий),или как неосторожное причинение вреда здоровью,или по совокупности правонарушений. Таким образом,нами рассмотрены совершаемые медицинскими работниками в той или иной степени осознаваемые ими правонарушения,что уже по своей сути является преступлением перед обществом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Профессиональные правонарушения медицинских работников(за исключением дачи заведомо ложного заключения,злостного уклонения эксперта от явки и выдачи заключения,разглашения данных предварительного следствия или дознания,изготовления и сбыта наркотических и психотропных средств)подследственны органам прокуратуры и расследование поручается,как правило, самым опытным следователям.По каждому из этих правонарушений по постановлению следователя назначается комплексная с-м экспертиза.В постановлении указываются члены экспертной комиссии и перечисляются вопросы,которые комиссия должна решить.Экспертной комиссии предоставляются все материалы уголовного дела,включая подлинные медицинские документы (истории болезни,амбулаторные карты,экспертные и медицинские заключения,справки об инвалидности и перенесенных ранее заболеваниях),а также акты с-м исследования трупа и данные лабораторных исследований(микроскопического,судебно-химического и др.),если уголовное дело возбуждено в связи со смертью больного.С-м экспертиза по уголовным делам медработников всегда производится комиссией в составе судебных медиков и наиболее авторитетных ученых и врачей высокой квалификации по необходимым специальностям.С-м экспертная комиссия изучает наряду с другими документами протоколы допросов свидетелей,служебные характеристики и прочие материалы уголовного дела,а также может присутствовать при допросах обвиняемых и свидетелей и задавать с разрешения следователя необходимые вопросы.Основной задачей с-м экспертной комиссии является установление упущений или каких-либо недостатков в действиях медицинских работников.В результате с-м экспертная комиссия составляет заключение^ котором содержатся подробные научно обоснованные ответы на поставленные вопросы.В компетенцию с-м экспертных комиссий не входит оценка юридической квалификации правонарушения,персональной

ответственности и степени виновности.Эти вопросы решают органы следствия и правосудия.К медработникам,совершившим правонару-шение.в соответствии со с.ч.1ст.47 УК РФ,предусмотрено наказание в виде возможности лишения права занимать определенные должности или заниматься медицинской деятельностью .В соответствии со ст.З УК РФ суд назначает наказание в порядке, установленным настоящим Кодексом,предусматриваюшим наказания за деяние.При определении конкретной меры наказания суд принимает во внимание как смягчающиедак и отягчающие вину обстоятельства.Следует еще раз подчеркнуть,что проблемы ответственности медперсонала за профессиональные нарушения при внешнем своем различии внутренне тесно связаны между собой. Хорошая квалификация профессионала,достаточно высокие морально-нравственные качества,гуманность к больным и здоровым, соблюдение принципов медицинской деонтологии,уважительное отношение к живому и мертвому телу,постоянное стремление к знаниям и практике служат надлежащими средствами в профилактике врачебных правонарушений.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ИСКУССТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ПЛАН ЛЕКЦИИ

Введение

1.Классификация симулятивных проявлений

2.Методы распознавания симуляций,агграваций,

диссимуляций и аутоагрессий

3.тактика врача-эксперта по установлению симулятивных

проявлений

Заключение

Литература

Волков В.Н.Виды и формы симулятивных проявлений у спецконтингента ИТУ,СИЗО,ЛТП МВД СССР-Домодедово: ВИПК МВДСССР,1988-58с.

ГромовА.П.Курс лекций по судебной медицине-М.,Медицина, 1970-312с.

ДатийА.В.некоторые методы распознавания симулятивных проявлений у спецконтингентов ИТУ и СИЗО.-Тирасполь:ООО Прометей,1993-11с.

Загрядская А.П.,БердинЛ.М.Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на членовредительство,симуляцию и аггравацию.-Горький:Горьковский медицинский институтД978-36с.

ВВЕДЕНИЕ

При определении состояния здоровья и при других видах экспертизы живых лиц приходится встречаться с различными формами притворства и обмана,с желанием обследуемого искусственно изобразить несуществующие болезни.Это может проявляться в различных формах,в частности в виде симуляции и аггравации.Неко-/ торые случаи притворных и искусственных болезней предусмотрены УК РФ.Так,в ст.339 УК РФ говорится об уголовной ответственности за уклонение от исполнения обязанностей военной службы путем \ симуляции болезни.Статья предусматривает следующие составы престкпления: -симуляция болезни

-причинение себе какого-либо повреждения(членовредительство) -подлог документов -иной обман.

В первых двух случаях для установления или исключения болезни,а также повреждения назначается с-м экспертиза.Она может также оказаться необходима и при подозрении на подлог документов, когда возникает сомнение о наличии у обследуемого заболевания,указан-ного в предъявленном документе .Правильное проведение экспертизы возможно при условии четкого представления о встречающихся формах и способах симуляции и членовредительства,а также о методике их распознавания. Симулятивные проявления негативно влияют на окружающих,особенно если они вовремя не разоблачены. Методы симуляции,как заразная болезнь,возникнув и удачно разрепшвшись,распространяются в обществе.Поэтому важно не только разоблачение,но и выяснение мотивов,факторов и условий,ее порождающих. Зачастую люди,имитирующие,преувеличиваюпще или отрицающие свое болезненное состояние,избегают открывать истинные причины,приведшие их к врачу.Необходимо помнить,что факт симулятивного проявления является следствием какой-то причины,которую следует выяснить мед.работнику для принятия действенных мер.Нередко именно побуждающие причины приводят к психогенно обусловленным конфликтам,следствием клторых являются симуляции,аггравации,диссимуляции и аутоагрессии, требующие для своего купирования медикаментозного лечения. Симулятивные проявления во многом зависят от интеллекта человека.Лица,страдающие умственными дефектами,воспроизводят симптомы заболеваний примитивно,исходя из собственного крайне упрощенного представления и понимания болезни и ее течения. Следует отметить и тот факт,что люди с высоким уровнем интеллекта значительно реже прибегают к симуляции даже в экстремальных условиях.Лица же,страдающие различными видами

нервно-психических нарушений,наоборот,значительно чаще

прибегают к симуляции,аггравации,диссимуляции и аутоагрессии и

она протекает у них в довольно грубых проявлениях в условиях их

личной заинтересованности.

Факторы,формирующие мотивации симулятивных проявлений:

психогения-самоутверждение

фрустрация-конформизм

прессинг-корысть

Указанные выше факторы,формирующие мотивации симулятивных

проявлений необходимо объяснить.

ПСИХОГЕНИЯ-расстройство психического состояния вследствие

эмоциональных потрясений,адаптации к новым,непривычным

условиям жизни,неприязненных взаимоотношений в коллективе,

других личностно значимых причин

ФРУСТРАЦИЯ-психологическое состояние дезорганизации,

вызванное объективными препятствиями на пути к цели,

нарушением жизненных планов и перспектив реально существующей

действительностью

ПРЕССИНГ-психологическое давление группы негативно

настроенных лиц на отдельных членов коллектива(преследования,

угрозы,избиения,принуждения к гомосексуальному контакту и т.д.)

САМОУТВЕРЖДЕНИЕ-занятие определенного положения в

коллективе^ том числе и лидерство

КОНФОРМИЗМ-соглашательство,приспособление к коллективу,

жесткая психологическая и физическая зависимость личности от

негативно настроенной группы лиц,кроме того,сюда входит

подражание лиц,попавших под влияние отрицательных лидеров.

КОРЫСТЬ-достижение личной выгоды(прекращение ведения

уголовного дела,перевод в больницу и т.д.)

Каждый случай симуляции требует не только выяснения мотивов,но

их учета и принятия действенных мер по предупреждению

повторных случаев.

1 .КЛАССИФИКАЦИЯ СИМУЛЯТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ При проведении с-м экспертизы и анализе анамнестических, клинических и патанатомических данных большое значение при установлении диагноза имеет классификация симулятивных явлений исходя из этиологических и патогенетических аспектов. СИМУЛЯЦИЯ-ложное изображение симптомов такого заболевания, какого обследуемый не имеет.В следственной и экспертной практике приходится встречаться не только с симуляцией заболевания,но и с симуляцией различных происшествий,например,нападения,ограбле-ния,изнасилования,несчастных случаев.Симуляция в медицине по отношению к болезни-притворная болезнь,не существующая у ^ч

данного лица.В значительной степени она зависит от уровня общего развития индивида,его личной способности воспроизводить те или иные симптомы и синдромы болезни.Полностью воспроизвести клиническую картину заболевания,как правило,не удается. Различают симуляцию:

-умышленную(проводимую здоровым лицом с какой-то определенной целью)

-патологическую(обусловленную болезненным состоянием например при истерии).

Умышленнвя симуляция может осуществляться только сознательным притворством,которое иногда сочетается с применением каких-то средств,воспроизводящих отдельные симптомы,но безопасных для здоровья,ибо симулянт не преследует цель вызвать расстройство здоровья,он только изображает его.При патологической симуляции обследуемый пркдставляет симптомы,которых у него нет,но которые связаны с другими заболеваниями.При истерии наряду с психическими симптомами наблюдается нередко ряд функциональных и соматических расстройств,припадки, потеря чувствительности,глухота,слепота,заикание и ряд других.Для с-м диагностики в таких случаях большое значкние имеет одновременное проведение судебно-психиатрической экспертизы.В с-м практике различают:-симуляцию заболеваний органов и систем -симуляцию психических расстройств. В свою очередь симуляцию подразделяют на: -истинную(здоровый человек пытается воспроизвести бытующее у него представление о различных соматических заболеваниях и нервно-психических нарушениях)

-псевдосимуляцию(когда врач,не являясь специалистом или вследствие недостаточной квалификации,признает больного человека симулянтом).

В практике работы встречаются симулятивные лихорадки,кровоте-чения,рвоты,желтухи, "патология" мочеполовых органов,органов дыхания,сердечно-сосудистой системы,гинекологических и неврологических заболеваний и нервно-психических нарушений,расстройств речи,зрения,слуха,имитация ножевых ранений брюшной полости.Одним из распространенных видов симуляции является симуляция ночного недержания мочи.Вместе с тем недержание мочи нередко встречается как истинное заболевание, которое проявляется в детстве,обычно скрывается от окружающих, и даже не все члены семьи не всегда знают о нем.в условиях жизни большого коллектива(общежитие,казарма)болезнь становится достоянием окружающих.Иногда несведущие люди расценивают это заболевание как симуляцию.С другой стороны,в связи с легкостью

выполнения и отсутствием объективных способов распознавания ночное недержание мочи может легко симулироваться.Экспертиза недержания мочи должна проводиться в условиях стационара с участием квалифицированных специалистов.При симуляции гипертермических реакций используются механические методы (набивание или растирание термометра),физические методы(нагрева-ние подмышечной впадины,растирание подмышечной впадины перцем,луком),патофизиологическиеметоды(перетягивание конечности жгутом,введение в прямую кишку долек чеснока, повреждение кожи в труднодоступных для осмотра местах с нанесением на рану грязи).Симуляция туберкулеза может осуществляться с помощью искусственного истощения,подмены мокроты,симуляции лихорадки и "затемнения" на рентгенограмме за счет втирания ртутной мази,вдыхания сахарной пудры,пыли фольги, сухой крови.Симуляция кровохарканья достигается добавлением к мокроте крови из поврежденной слизистой рта,носа,дермы,инород-ной крови,гематогена,красящих веществ.Симуляция болезней органов дыхания достигается вдыханием пыли конторского клея, жженого хлеба,сахара,органических веществ,курением йода с табаком.Симуляция сердечно-сосудистых заболеваний вызывается усиленным курением,приемом алкоголя и его суррогатов,кофе, крепкого чая и его отвара,медикаментов или тяжелой физической нагрузкой перед обследованием.Искусственное растройство функции ЖКТ возникает от приема внутрь концентрированного настоя табака с большим количеством воды или слабительных.Желудочное кровотечение симулируется приемом внутрь гематогена,отвара свеклы,крови,красителей,щавелевой кислоты или повреждением слизистой рта и высасыванием из нее крови.

АГГРАВАЦИЯ-преувеличение хроническими больными отдельных симптомов острой фазы действительно имеющегося заболевания. Она может быть:-подеознательная-в той или иной степени свойственна вообще больному человеку(чаще мужчинам)

-умышленная-имеет место у человека,который с определенной целью усиливает или имитирует продление отдельных симптомов при обратном развитии болезненного процесса.В свою очередь различают аггравацию заболеваний органов и систем и психических расстройетв.Подсознательная аггравация в условиях с-м экспертизы объясняется неосознанным желанием больного вызвать к себе сочувствие окружающих,обратить на себя внимание врача.Такие больные жалуются всем на свои болезненные ощущения,пространно и назойливо расказывают о них,преувеличивая действительно имеющиеся симптомы.Особенно часто данный вид аггравации возникает у легко внушаемых людей и может быть вызван

неосторожными замечаниями врача-эксперта,т.е. иметь ятрогенный характер.Также подсознательная аггравация может быть обусловлена ознакомлением с выданными справками о болезни или специальной мед.литературой.Умышленная аггравация имеет целью извлечение выгоды и касается симптомов различных соматических,урологичес-ких,хирургических,гинекологических,травматических,психических... Умышленная аггравация бывает активной и пассивной. Пассивная умышленная аггравация проявляется преувеличением отдельных симптомов(хромоты,головной боли,понижения слуха или остроты зрения),жалобами на отсутствие улучшений,продолжающие-ся болезненные расстройства,невозможность или ограничение движений и другие явления,не соответствующие характеру заболевания и не подтверждаемые объективными данными. Активная умышленная аггравация проявляется в том,что больной принимает меры к затягиванию течения болезни или ухудшению состояния своего здоровья:например,не производит активных движений конечностью при ее травматическом поражении,чем добивается тугоподвижности в суставах,а затем впоследствии, возможно и стойкой контрактуры в них.Активная умышленная аггравация может в ряде случаев переходить в аутоагрессию. Следует также различать:

-истинную аггравацию-хронически больной человек вне декомпенсации болезненных расстройств пытается воспроизвести клиническую картину острой фазы соматического или нервно-психического заболевания,исходя из предыдущего опыта.Распрост-раненным явлением в последнее время(особенно в местах лишения свободы)стала аггравация психических растройств,которая трудна для диагностики,требует стационарного наблюдения и участия в экспертизе высококвалифицированного психиатра -псевдоаггравацию-в этом случае врач,не являясь специалистом или из-за недостаточной квалификации признает больного в остром периоде заболевания аггравантом.

При аггравации острой фазы заболевания оценка состояния больных определяется особенностями действительно имеющихся болезненных расстройств и течением заболевания,данными всестороннего обследования^ также объективными анамнестическими данными в сопоставлении с характером и формой аггравации.При с-м экспертизе аггравация наблюдается у лиц, страдающих хроническими заболеваниями или перенесших различные травматические повреждения,заболевания опорно-дви­гательного аппарата,суставов,когда преувеличивается болезненность при движении. Это же наблюдается и у лиц,страдаюпщми заболеваниями и повреждениями центральной и периферической

нервной системы.Часто преувеличиваются симптомы и синдромы:

-заболеваний органов зрения(потеря зрения,снижение остроты

зрения)

-органов ЛОР(глухота,афония)

-сердечно-сосудистой системы(жалобы на боли в сердде,сердцеби-

ение,одышку)

-органов дыхания(усиленный кашель и одышка в присутствии

медицинского персонала)

-органов пищеварения(боли в животе,функционально

диспепсические расстройства-искусственно воспроизводимая

тошнота,рвота,изжога,нарушение аппетита)

-органов мочеполовой системы(расстройства мочеотделения,

почечная колика)

-психики(обострение нервно-психических нарушений,появление

припадков,расстройствасознания,возбуждение,мутизм,ступор).

В свою очередь истинную аггравацию психических расстройств

делят на:

-метаггравацию Поро(метасимуляция)или персеверацию Пород.е.

умышленное продление острой фазы ранее бывшего заболевания или

его симптомов(депрессия после перенесенной реактивной депрессии,

"дурака-валянье"после перенесенного синдрома псевдодеменции или

когда психопат усиливает свою эмоциональную возбудимость-

накачивает аффект

-сверхаггравацию(сюрсимуляция)-предъявление

психопатологических симптомов,не свойственных имеющимся

психическим заболеваниям, "несовместимых" с последними(грубое

нарушение памяти и интеллекта в дефектном состоянии или

ремиссии при шизофрении).

Основной целью аггравации является стремление обследуемого быть

признанным тяжелобольным,неспособным к преступлению и уйти от

уголовной ответственности^ если он является осужденным-добиться

освобождения из мест лишения свободы по болезни,направления в

больницу или уйти от ответственности за нарушение правил

внутреннего распорядка и дисцишшны,или в крайнем случае,как

больному,добиться определенных льгот при отбывании наказания в

местах лишения свободы.Обычно аггравация^например психических

расстройств,возникает в одной и той же форме неоднократно при

каждой новой психогенно травмирующей ситуации,особенно если

первые попытки ее увенчались у спехом. Так,олигофрены пытаются

показать большую умственную недостаточность,чем она у них есть.У

перенесших черепно-мозговые травмы отмечаются утрированные

тики,заикание,снижение слуха,психосенсорные расстройства,

многообразные проявления эмоциональной неустойчивости.У

страдающих психопатиями и истериями формы аггравации более многообразны и выразительны,проявляются в ярких эмоциональных реакциях,различных соматических и неврологических симптомах. Следует знать,что аггравируемые симптомы заболеваний отражают характер и глубину имеющихся у обследуемых изменений психики. Чем глубже степень изменений,тем более наивна,нелепа и обнажена по своей целевой тенденции аггравация болезненных расстройств. Но она может стать привычной формой поведения измененной личности в любой сложной или опасной ситуации.Сама форма и характер аггравации иногда способствует оценке тяжести психических нарушений.Следует помнить,что умышленная аггравация,если она направлена на конфликт с законом и доказана, относится к обстоятельствам отягчающим вину.Довольно близко к симулятивным проявлениям несмотря на их своеобразие стоят диссимуляция и аутоагрессия.

ДИССИМУЛЯЦИЯ-отрицание болезненных расстройств(активной фазы) у лиц,страдающим тем или иным хроническим или острым заболеванием.Различают диссимудянию: -умышленную-у лиц с преобладанием корыстных мотивов поведения(следует помнить,что нередко встречаются люди, игнорирующие свое заболевание из-за личностной установки) -патологическую-у лиц,отрицаюших свое заболевание в связи со своеобразным течением болезненных расстройств(анозогнозии), например,у лиц,страдающих хроническим алкоголизмом,шизо-френией и другими нервно-психическими нарушениями.Последний вид диссимуляций требует к себе повышенного вниманияд.к. в большинстве случаев именно при обострении психических заболеваний эта категория лиц представляет наибольшую опастность для окружающих и себя.Социальную значимость этих диссимуляций трудно переоценить.Кроме того,различают диссимулянию: -заболеваний органов и систем -психических расстройств. В свою очередь выделяют:

-истинную диссимуляцию(больной человек отрицает свое заболевание)

-псевдодиссимуляцию(врач не констатирует по различным причинам острую фазу заболевания у больного).

Диссимуляция может быть проявлением альтруизма.Скрывать свои заболевания могут люди,долгое время работающие летчиками,верхо-лазами и заинтересованные в продолжении этой деятельности.В ряде случаев диссимуляция проявляется у лиц,привлекаемых к уголовной ответственности(например,диссимуляция алкогольного опьянения водителями автомобильного транспорта,совершившими аварии).

Диссимуляция может также встречаться при спорных половых состояниях(сокрытии беременности,бывших родов или криминального аборта).Преступники,получившие повреждения при изнасиловании,умыпшенном убийстве или покушении на него,неред-ко указывают другие сроки их возникновения,или пытаются изменить внешний вид повреждений,их форму и размеры.Лица, привлекаемые к ответственности по ст.121УК РФ за заражение другого лица вен.заболеванием,скрывают наличие заболевания в прошлом или настоящем и факт лечения от такого заболевания, АУТОАГРЕССИЯ-умышленное причинение вреда своему здоровью путем повреждения органов и тканей или искусственного вызывания заболевания. Членовредительством по смыслу ст.339УК РФ называется умышленное причинение вреда своему здоровью с целью уклонения от обязанностей военной службы .Если вред своему здоровью причиняется с кокой-либо другой целью(например,причи-нение себе повреждений с целью симуляции хулиганского нападения или покушения на убийство),то в этих случаях говорят не о членовредительстве,а о самоповреждении.К самоповреждениям относятся также умышленные раздражения,растравливания имеющихся ран с целью затянуть срок их заживления.Самоповреждения могут причиняться с различными целями:получение листка нетрудоспособности и т.п.Самоповреждения часто наблюдаются у психически больных лиц и являются также одним из симптомов психического заболевания.Как правило аутоагрессия имеет одну целенаправленность-нанести себе минимальные повреждения с максимальной демонстрацией аффективного состояния или суицидальных действий.Различают: -аутоагрессию с повреждением органов -имплантацию инородных тел.

Самоповреждение в основном протекает без нарушения функции того или иного внутреннего органа или конечности,имеет лишь анатомическое нарушение целостности кожных покровов и поверхностных сосудов,но это уже телесное повреждение.Оно может быть легкое,среднее и тяжелое.Последнее может приводить к увечью,стойкой или временной инвалидности,длительной потере трудоспособности,нарушению функции органа или конечности. Формы самоповреждений: -механическая травма -искусственное вызывание заболевания

-ухудшение уже имеющихся болезненных расстройств здоровья. Цель аутоагрессии определяет характер и локализацию повреждения и избираемое для этого орудие.При заглатывании инородных тел в

ЖКТ используют мягкие и твердые тела.Мягкие инородные тела-резиновые предметы проходят желудочный тракт очень медленно, и. как правило их приходится извлекать хирургическим путем.Они могут давать тяжелые осложнения(пролежни с перфорацией органа). У женщин,имеющих привычку покусывать и глотать волосы образуются в желудке волосяные опухоли,достигающие иногда больших размеров и даже вызывающие пищеварительные и двигательные расстройства.Волосяные опухоли самостоятельно не выходят и подлежат хирургическому удалению.Твердые инородные тела-металлические,деревянные и пластмассовые,имплантированные в синусы и полости требуют извлечения в хирургических стационарах.Твердые инородные тела,попавшие в ЖКТ,особых расстройств не вызывают и выходят из кишечника естественным путем.Твердые инородные тела бывают разной величины,формы и физической природы(металлические гвозди,ложки,проволока,термо-метры,шахматы,домино).Естественным путем проходят в основном тела до 12см.3аглатывание инородных тел происходит следующим образом:-одномоментное глубокое введение инородного тела в глотку и пищевод,после чего производят несколько глотательных движений,перед введением инородное тело смачивается или смазывается жиром,обычно таким способом глотают тела большой длины и ширины,

-заглатывание инородных тел с держателем(пшуры,крученые нитки) для подстраховки и извлечения инородного тела обратно,если оно где-либо зафиксируется или необходимость в имитации минует, таким способом заглатываются инородные тела в виде якорей,колец из проволоки,другте тела неправильной формы небольших размеров и имеющих острые концы,

-введение инородного тела с применением жидкости(запивание водой) с целью активизации глотательных движенийдак заглатываются короткие и широкие инородные тела(шахматные или шашечные фигуры,деревянные инородные тела небольшой длины, резиновые инородные тела,которые с целью уменьшения их объема предварительно складывают).

Инородное тело при движении по желудку обволакивается остатками пищи и слизью,под влиянием перистальтики поворачивается тупым концом вниз и двигается по кишечнику в таком положении.Почти всегда инородные тела выходят через анус на 2-Зсутки.Если в течение 2недель инородное тело не покидает ЖКТ,а также при его больших размерах или отсутствии динамики прохождениями рентгенконтроле),симптомах острого живота или сомнениях в этом,-врач обязан направить лицо,допустившее аутоагрессивный акт,в хирургический стационар для проведения лечебных мероприятий.

Имплантация инородных тел в полости и синусы проводится как правило,"специалистами" из исла лиц с богатой криминальной практикой и с применением в основном твердых предметов.Широко ими применяется введение воздуха в область шеи,мошонки,межплев-ральное пространство.Для установления членовредительства с применением огнестрельного оружия большое значение имеет детальное изучение характера ранения при первоначальном осмотре и обработке раны.Эти манипуляции должны быть подробно изложены в истории болезни.Для членовредительства с помощью огнестрельного оружия характерны ранения доступные собственной руке. Для самострелов характерны выстрелы с близкого расстояния или в упор,т.е. огнестрельные повреждения со следами дополнительных факторов выстрела в ране или вокруг нее.В расследовании дел о членовредительстве,в частности с использованием огнестрельного оружия,важнейшее значение принадлежит такому следственному действию,как следственный эксперимент. Следственный эксперимент производится на месте происшествия^ условиях„максимально приближенных к тем,в которых это правонарушение произошло.По делам о членовредительстве следователь предлагает подозреваемому воспроизвести те условия и обстоятельствами которых возникло повреждение. Для этого ему выдается точный макет того оружия, выстрелом из которого он был ранен.Весь ход следственного эксперимента,осуществляемого следователем с участием с-м эксперта,в присутствии понятых документируется протоколом и фотографиями.В последние годы с успехом применяется видеосъемка. Особую группу составляют самоповреждения с помощью транспортных средств или других машин.В таких случаях чаще всего речь идет об умышленном подкладывании под колеса или в машину пальцев рук.При этом обследуемый обычно заявляет,что травма произошла в результате несчастного случая "~^^:

2.МЕТ0ДЫ РАСПОЗНАВАНИЯ СИМУЛЯЦИЙ, АГГРАВАЦИЙ, ДИССИМУЛЯЦИЙ И АУТОАГРЕССИЙ. Установлено,что симулянту доступно только изображение эпизодов, фрагментов болезни,состояний,в которых удается при экспертизе установить элементы переигрывания,шаржа.Надо помнить,что вышеуказанные лица быстро заболевают и также быстро выздоравливают в условиях,необходимых ему в данный момент. Однако кратковременное наблюдение при отсутствии доказательств в пользу болезненных расстройств не дает права медикам-экспертам признавать наличие симуляции.Рассмотрим методы диагностики симулятивных проявлений.

У^бор анамнестических сведений и выяснение обстоятельств возникновения болезни.Собирают детальный анамнез и тщательно изучают его медицинскую документацию за предыдущие годы. Причем сбор анамнеза повторяют несколько раз для установления истины и неточностей в изложении истории заболевания. 2.Клиническое обследование и наблюдение.Именно они позволяют установить типичные признаки притворства,преувеличения болезненных симптомов.Прежде всего это: -отсутствие продрома

-атипичная динамика болезненного процесса,его развития или исхода

-несовместимость некоторых симптомов и синдромов, все жалобы,предъявляемые испытуемым,должны быть обязательно проверены экспертом с помощью объективных методов диагностики для подтверждения или исключения болезненных изменений,которы-ми эти жалобы могут определяться.следует помнить,что в некоторых случаях умышленно предъявляются жалобы на несуществующие болезни.При клиническом обследовании эти жалобы не находят объективного подтверждения.Но могут обнаруживаться заболевания, на которые жалобы не предъявлялись,поскольку обследуемый считал их незаслуживающими внимания.Поэтому экспертное обследование должно быть полноценным и исчерпывающим,каким бы ясным не казался каждый конкретный случай.Непременным условием экспертного обследования и успешного разоблачения симулянта является умелая организация постоянного наблюдения за испытуемым.Не раз было установлено,что,когда симулянт уверен, что за ним не наблюдают,он ведет себя совершенно иначе,чем тогда, когда его видят медицинские работники. 3 .Лабораторные

исследования(крови_?мочи,кала,мокроты,спермы,других биологических выделений).При их проведении необходимо соблюдать обязательное условие-брать анализы на все

биологические экскременты только в присутствии медицинских

работников и производить это внезапно.При взятии анализов

возможны следующие ухищрения:

-изменение состава крови предварительным постукиванием о

твердый предмет концевых фаланг пальцев рук

-имитация патологических изменений в мокроте сдачей чужой

мокроты либо своей мокроты,но с предварительным добавлением

высушенной мокроты больного с заболеванием легких или крови,

высасываемой из десен,поврежденных слизистых зева,носа или

других тканей,крови животных или красящих веществ(краски,

гематогена,сока)

-имитация диарейных заболеваний(понос) при использовании

каловых масс других больных,приеме соответствующих

медикаментов,либо добавлении к калу крови своей или животных,

нередки случаи глотания крови,предварительно полученной из

поврежденных тканей рта и носа

-имитация патологии в моче при использовании чужеродного, мелко

искрошенного белка,лечебной или диагностической сыворотки,

добавлении сахара,глюкозы,крови и других веществ

-изменение состава желудочного сока предварительным глотанием

кислотосодержащих веществ или щелочей(вит.С,РР,капустный и

томатный соки,сода).

Диагностика и выявление диаррейных заболеваний,вызванных

предварительным приемом медикаментозных средств производится

добавлением к каловым массам небольшого количества аммиакалто

приводит к фиолетовому их окрашиванию.В то же время имитация

патологии в моче распознается при кипячении мочи,когда белок

выпадает в осадок и т.д.

^.Функциональные и инструментальнью методы .Их применение

позволяет в динамике установить и провести контроль выявленных

патологических изменений или отвергнуть их.В условиях экспертизы

возможно проведение следующих методов:

-рентгеноскопия и рентгенография

-эндоскопия(гастроскопия,цитоскопия,бронхоскопия,эзофагоскопия_?

ректороманоскопия,бронхография и т.д.)

-электротермометрия выявляет лиц,симулирующих лихорадочные

состояния.

Довольно большую помощь в выявлении симулятивных проявлений

оказывает информация,полученнвя от других лиц или в результате

наблюдения за обследуемым .Но главным остается подтверждение

полученных от них данных медицинскими методами обследования.

Для установления самоповреждений с помощью огнестрельного

оружия большое значение имеет несоответствие между версией

выдвигаемой освидетельствуемым и характером обнаруженных повреждений.При самоповреждении нанесенном острым орудием важным доказательством самоповреждения служит наличие нескольких параллельных насечек,которые свидетельствуют о том, что аутоагрессант как бы примеривался,прежде чем нанести основное повреждение,которое наносится чаще всего в местах, доступных собственной руке(пальцы рук или ног).Болыпое значение имеет осмотр одежды,обуви и,в частности,соответствие повреждений на одежде с повреждениями на теле.Иногда в спешке один из слоев одежды аутоагрессант вообще забывает повредить,что может сразу его разоблачить.Для доказательства самоповреждения осматривается также орудие преступления,опоры,подкладки на которых были отрублены части тела.К акту с-м экспертизы целесообразно прилагать рентгеновские снимки и схематические зарисовки имеющихся повреждений.Значительные трудности для распознавания самоповреждения представляют травматические отеки кисти рук и стопы,который образуется при многочисленных ударах каким-либо твердым предметом,например ботинком.При этом происходит расстройство лимфообращения и даже тромбоз поверхностных вен и нарушается отток крови,что и ведет к отеку. З.ТАКТИКА ВРАЧА-ЭКСПЕРТА ПО УСТАНОВЛЕНИЮ

СИМУЛЯТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ.

Экспертиза и распознавание искусственных болезней представляет большие трудности,что требует от врача-эксперта большого терпения выдержки,наблюдательности,а главное,хороших знаний и большого опыта.При распознавании притворных и искусственных болезней ему всегда следует исходить из правила,что симуляцию нельзя угадать,ее нужно доказать.Притворные болезни характеризуются некоторыми общими признаками.Появление группы однородных заболеваний,особенно у лиц,содержащихся в одном следственном изоляторе(воинской части).Многие хронические заболевания протекают с периодами улучшения^ то время как в случаях симуляции таких улучшений не наблюдается.Поведение симулянта также может способствовать его разоблачению.Симулянт утяжеляет симптомы своего заболевания.Например,в жизни слепой сделает пальце-носовую пробу правильно,симулянт-никогда.Глухой почувствует падение тяжелого предмета за спиной(от сотрясения пола),симулянт-нет. Обращает на себя внимание несоответствие жалоб объективным данным.Симулянт без конца говорит о своей болезни,стараясь внушить окружающим наличие у него заболевания. Внезапное выздоровление также является признаком притворных болезней,когда отпала надобность в притворстве или когда произошло раскрытие одного симулянта из группы подобных лиц.

Основными условиями при выработке тактики врача должны быть: -дифференцированный подход к личности обследуемого -внимательное отношение к предъявляемым жалобам,условиям быта, соотношениям в коллективе

-максимальное привлечение в дополнение к клиническому обследованию лабораторных и других функционально-инструмен­тальных методов исследования,консультантов-специалистов для исключения болезненного процесса и установления истинного клинического диагноза

-последовательный анализ побудительных причин,приведших обследуемого к симулятивным проявлениям -направление обследуемого в стационар,больницу или к специалистам только по медицинским показаниям -действия эксперта должны быть логичными,хладнокровными, принципиальными и понятными окружающим.Ни при каких обстоятельствах врач не должен терять чувство долга и свою честь. Учитывая общие признаки симуляции следует иметь в виду,что даже при серьезном подозрении на симуляцию эксперт не должен подходить к обследуемому как к заведомому симулянту .При этом он не должен переоценивать объективные данные и недооценивать жалобы обследуемого,поскольку в практике встречаются случаи бессимптомного течения ряда хронических заболеваний.С другой стороны,даже при наличии бесспорной симуляции эксперт своим поведением не должен выдавать сомнений в сущности заболевания. Это облегчит ему доказательства притворства,ибо в противном случае симулянт может изменить свои жалобы и тем самым затруднить доказательство искусственности болезни.Особо следует остановиться на постановке диагноза.Необходимо считать обязательным для врача производить запись в акт с-м экспертизы о ситуации,предшествующей приему данного лица,отдельно выделить жалобы,анамнез,историю жизни и заболевания,объективные данные, результаты лабораторного и инструментального обследования,диаг-ноз и как вывод в заключении экспертизы указать,что данное лицо является симулянтом,аггравантом,диссимулянтом или аутоагрессором.Таким образом,диагностика симулятивных проявлений при экспертизе трудна и сложна для врача по морально-этическим соображениям.Признание больного человека симулянтом безусловно сказывается на авторитете врача.Имеющиеся сомнения должны быть отнесены в пользу обследуемого лица.для с-м эксперта нет большего нарушения врачебной этики,чем признание больного человека симулянтом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Необходимо указать,что в лекции рассмотрены основные принципы

с-м экспертизы при подозрении на симуляцию,аггравацию и аутоагрессию,мотивы симулятивных проявлений,классификацию по этиологическим и патогенетическим аспектам,методы распознавания и тактику эксперта при установлении симулятивных проявлений.Сле-дует особо отметить,что профилактика симулятивных проявлений будет действенной лишь при тесном взаимодействии медицинских работников лечебных учреждений,экспертов с-м службы и сотрудников судебно-следственных органов .Из изложенного видно, что в зависимости от характера,фабулы дела и событий материалы, необходимые для экспертных выводов по вопросам интересующим судебно-следственные органы,могут быть получены: -при осмотре места происшествия(при аутоагрессииО -при с-м освидетельствовании и клиническом обследовании подозреваемого

-при лабораторных исследованиях различных объектов-вещественных доказательств -при следственных экспериментах.

Всегда необходим также тщательный анализ материалов уголовных дел,содержащих медицинские документы относительно перенесенных подозреваемым ранее заболеваний и повреждений,а также иную информацию,которая может быть принята во внимание судебно-медицинским экспертом.