2. Социальный статус врача

В системе оказания медицинской помощи врач является централь­ной фигурой, его позиция, поведенческие установки и практики в ко­нечном счете определяют качество медицинских услуг. Положение са­мого врача в системе здравоохранения оценивается по приписываемым или достигаемым критериям и фактически определяет его социаль­ный статус. Эта оценка может быть как личностной (личная привле­кательность, индивидуальное ощущение престижа), так и объектив­ной, так как самооценка тесно связана с внешней оценкой (социальная значимость), которой индивид наделяется в соответствии с его местом в общественной иерархии.

М. Вебер рассматривал статус как показатель жизненных шансов и предлагал учитывать его как отличный от класса способ измерения уровней социальной стратификации. Согласно М. Веберу, разделение на классы определяется не только наличием или отсутствием контро­ля над средствами производства, но и экономическими, не связанными с собственностью различиями (мастерством и квалификацией), влияю­щими на возможности человека выполнять работу. Люди, принадлежа­щие к категориям профессионалов и управленцев, работают по найму, как и рабочие, но зарабатывают больше, и условия их труда лучше.

Статус врача в системе здравоохранения определяется в первую очередь официальной социальной позицией этой профессии, формируемой госу­дарственной политикой (образование, официальная тарифная сетка, офи­циальный престиж профессии и т. д.). Данные характеристики выражаются в отдельных статистических показателях (кадровое обеспечение, стаж ра­боты, квалификационная категория, заработная плата), демографических (пол, возраст, семейное положение и др.) стандартах результативности (ко­личество пролеченных больных, нагрузка на одного врача, численность на­селения на участке и др.), конечных результатах (количество расхождений диагнозов — врачебных ошибок, обоснованных жалоб и т. д.).

Однако, оценивая статус врача исключительно статистическими мето­дами, невозможно оценить доброту, милосердие, сочувствие медицинс­кого персонала, семейное благополучие, обстановку в коллективе и т. д.

Социальный статус врача — соотносительное положение (позиция) врача, определяемое по совокупности прав и обязанностей, социальных ожиданий, форм и объемов материального и морального вознагражде­ния, устойчивых норм поведения, обусловленных особенностями функ­ционирования системы здравоохранения.

Принято выделить критерии статуса врача:

Экономический: экономический контекст врачебной деятельности; эффективность экономического стимулирования; структура текущих до­ходов; уровень и принципы оплаты труда; дополнительные работы и за­рплата (официальная и теневая); стратегия повышения уровня зарплаты как показатель успешности деятельности врача.

Профессиднально-должностной: профессиональная карьера; притяза­ния; успех; трудовая мобильность; удовлетворенность своим квалифика­ционно-должностным положением.

Престижность: уровень оплаты труда; возможность переподготовки и повышения квалификации; место работы; опыт врачебной деятельнос­ти; мнение коллег-профессионалов; уровень образования; квалификация; коммуникации в системе здравоохранения и вне ее; доступность имущес­твенных благ и привилегий; материальное вознаграждение; возможность решения бытовых проблем; возможности поддержания собственного здо­ровья и своевременная диагностика и лечение заболеваний.

Социально-психологический: адаптация в коллективе медицинско­го учреждения; профессиональный рост; объем получаемых доходов; оснащенность рабочего места; авторитет в глазах коллег и пациентов; отношения с пациентами, коллегами, с администрацией; опыт и стаж работы; количество наград и поощрений; дополнительное образование; дополнительная нагрузка; коммуникационные каналы.

В социологической теории Статус определяется не только размером и структурой доходов, но и индивидуальными и семейными стратегия­ми достижения соответствующего материального положения. Индивиду­альные стратегии заключаются в усилиях самого врача, например, смена места работы, поиск дополнительных заработков, овладение современ­ными методами диагностики и лечения и т. п. Данные стратегий назы­вают активными в отличие от пассивных индивидуальных стратегий - обращений за материальной помощью в органы социальной защиты, благотворительные фонды или профсоюзные организации. Семейные стратегии сосредоточены на помощи родственников или использовании семейных ресурсов, например, сдача в аренду квартиры, продажа доро­гостоящих вещей, работа на приусадебном участке.

В рыночных условиях экономическое стимулирование любого вида деятельности, в том числе врачебной — ключевой регулятор спроса и предложения.

При замене «бесплатного» медицинского обслуживания советского времени на страховую и частную практику лечения важной составляющей социально-экономического статуса врача становится материальное поло­жение: текущие доходы и уровень благосостояния (обеспеченность пред­метами длительного пользования). Обе составляющие оцениваются объ­ективными статистическими показателями и субъективными оценками удовлетворенности.

Параметры должностного и профессионального статуса врача задаются жесткими рамками трудового поведения. Признаваемая сообществом и со­ответствующая социальным нормам и интересам профессиональная карь­ера — сознательно выбранный путь профессионального или должностного продвижения, результатом которого является достижение определенного «желаемого» статуса. В трудовой биографии каждого врача карьера реали­зуется по-разному в соответствии с личностными представлениями об ус­пехе, наличием необходимых ресурсов (материальных, культурных, сете­вых и др.) и представлениями о приемлемых способах ее достижения.

В целом профессиональную карьеру можно рассматривать как один из видов социальной мобильности личности. При этом движение вверх по должностной лестнице оценивается как вертикальная карьера, а со­держательное освоение профессии, профессиональный рост – как го­ризонтальная карьера.

Для врача наиболее важна горизонтальная карьера: работа в частных клиниках, в страховых медицинских компаниях, за рубежом и т. д. Кри­терии профессионального уровня врача включают в себя ученую степень, наличие публикаций, преподавание в вузе, которые, в свою очередь, поз­воляют врачу претендовать на более высокие статусные позиции.

В достижении желаемого профессионального статуса существенны представления врача об успехе. В структуре представления об успехе мож­но выделить 3 ключевых момента:

• успех оценивается (следовательно, существует некая система мер);

• успех отмечается (следовательно, существует набор знаков и симво­лов, определяющих это понятие);

• успех признается (следовательно, существует «жюри», которое и дает оценку).

Все эти критерии оценки входят в структуру мотивации человека, на­правляют его активность и ложатся в основу стратегии карьерного роста.

Успех может быть определен по отношению к значимым для чело­века критериям. Для самого человека восходящая иди нисходящая мо­бильность выражается в реализации его модели жизненного успеха. Мо­дель успеха всегда существует в голове человека, и он пытается воплотить ее в жизнь. На разных этапах жизненного цикла критерии успеха могу

тменяться, кроме того, в сознании могут сосуществовать различные мо­дели успеха. В основе лежит усвоенная человеком шкала престижа про­фессий и соответствующие ей образцы социальных достижений (ценнос­тей на шкале социального престижа), а также уровни профессиональных притязаний. Образцы социальных достижений выступают целью поведе­ния человека (идеальный аналог социального статуса, которого предпо­лагается достичь в будущем). Кроме того, они являются своеобразным эталоном для сравнения и корректировки собственного поведения.

В профессиональном престиже врача, помимо материальной состав­ляющей — оплаты труда, важен и социально-психологический фактор — удовлетворенность работой, возможность наиболее полно реализоваться в профессиональной сфере.

Согласно теории Уорнера, который разрабатывал эту тему с 20-х годов прошлого столетия, престиж — это социально-психологическая категория: индивид или социальная группа могут пользоваться им до тех пор, пока их ожидания (требования) признаются другими, желающими выра­зить свое почтение. Следовательно, статусные различия в этой типологии зависят от осознания ранжирования по престижу. Это американский под­ход, индивидуальный престиж несколько отличен от европейской тради­ции, в которой статус характеризует объективную позицию, объем прав и привилегий, а не только самоощущение.

Престиж можно считать и социально-психологической категорией, если ожиданиям престижа соответствует общественное признание: Пре­стиж имеет как личностное, так и объективное измерение.

Престиж с экономической (рыночной) стороны связан с наличи­ем или отсутствием спроса на конкретные врачебные специальности и специализации. Если медицинская услуга (как результат работы врача) пользуется спросом, то предложение такой работы будет ограниченным. В этом случае удовлетворение от получения престижною места связано с его исключительностью.

Понятие престижа целиком и полностью закрепилось за рыночной медициной, став ее синонимом. Для престижа профессии врача важны

образование, квалификация и специализация, которые определяют кон­кретные предложения на рынке медицинских услуг.

Престижной может быть как специальность, так и место работы. Врачи имеют возможность больше заработать в таких областях, как стоматология, урология, гинекология, дерматовенерология, эндохирургия, там, где услуги могут оказываться на платной основе. Современная иерархия престижа яв­ляется дополнительным фактором утечки лучших врачебных кадров из госу­дарственной медицины. Если есть предложение, существует и спрос, но он ограничен для определенных категорий врачей. Среди этих ограничений — возрастные рамки: предпенсионный возраст; квалификационные и профес­сиональные требования: наличие особого образования, достаточный стаж ра­боты, высокая квалификация, дефицитная специализация; Дополнительно оцениваются и индивидуальные качества претендента, умение качественно выполнять работу, быть занятым полный рабочий день, мобильность.

Статус врача внутри ЛПУ во многом определяется его взаимоотноше­ниями с пациентами. С введением системы медицинского страхования, с одной стороны, пациенты стали более требовательны к качеству лече­ния, а с другой — мало что изменилось в материально-техническом по­ложении ЛПУ. Часто это противоречие становится основной причиной конфликтов между недовольным пациентом и не виноватым в данном положении врачом. Способность избежать такого конфликта или сгла­дить его повышает статус врача в коллективе.

В условиях рыночной экономики материальный фактор заметно ус­ложнил взаимоотношения врача с пациентом. Основной этический принцип, равенство всех перед болезнью требует полной профессио­нальной включенности врача вне зависимости от личности, статуса и фи­нансовой состоятельности больного. Новые рыночные практики требуют разного отношения к «тем, кто платит» (ДМС, платные услуги, частные практики), и к «тем, кто платит мало» (ОМС, «бюджетники»). В связи с формированием рыночных отношений, к сожалению, сформировал­ся даже новый элемент «врачебной этики»: быть более внимательными, предупредительными к больным платежеспособной категории, причем подчас на глазах остальных пациентов.