9. Гликогеновые болезни. Нарушения углеводного обмена при наследственных ферментопатиях.

Гликогеновые болезни - группа наследствен­ных болезней, которые обусловлены недостаточностью ферментов, участвующих в обмене гликогена; характери­зуются нарушением структуры гликогена, недостаточным или избыточным накоплением его в различных органах и тканях. Агликогенозы - невозможность образования глико­гена вследствие дефицита фермента гликогенсинтетазы. При агликогенозе, характеризующемся резким снижением запасов гликогена в печени, наблюдаются гипогликемиче-ские состояния вплоть до развития комы. Кома может возникать вскоре после рождения при позднем приклады­вании ребенка к груди матери, в более старшем возрасте -в перерывах между кормлениями, утром натощак. Если ребенок выживает, в последующем при отсутствии лече­ния нарушается психомоторное развитие. Гипогликемия не купируется введением глюкагона, после применения глюкозы длительно сохраняется гипергликемия. На фоне гипогликемии отмечается гиперкетонемия, уровень лактата в крови нормальный. Тип наследования не установлен.

Гликогенозы - заболевания, обусловленные дефек­том ферментов, участвующих в распаде гликогена.

По характеру ферментативной недостаточности вы­деляют 11 типов гликогенозов зависимости от преобладания симптомов поражения печени или мышц условно выделяют печеночные и мышечные формы гли­когенозов.Гликогенозы О, I, III, IV, VI, VIII, IX, X и XI типов относят к печеночным, V и VII типов - к мышечным. Гликогеноз II типа проявляется поражением многих органов и систем (генерализованная форма) или только мышц. Воз­можно сочетание гликогенозов нескольких типов (напри­мер, I и III типа).Гликогеноз I типа (болезнь Гирке, гепатонефроме-гальный Г.)

глюкозо-6-фосфатаза

печень, почки, сли­з оболочка тонкой кишки

наследуется по аутосомно-рецессивному ти­пу. Первые проявления — отсутствие аппетита, рвота, ги-погликемические судороги (комы), респираторный дист­ресс-синдром, интермиттирующее повышение температу­ры тела, гепатомегалия, нефромегалия, стеаторея, кетону-рия- выявляются сразу после рождения или в грудном возрасте. С течением времени прогрессируют гепатомега­лия и нефромегалия за счет гликогенной инфильтрации. Характерны отставание в росте, диспропорция тела (большая голова, короткие шея и ноги), кукольное лицо, гипотония мышц. В связи с резкой гипогликемией боль­ные вынуждены почти постоянно принимать пищу.Часто присоединяющиеся вторичные инфекции при­водят к значительному усилению кетоацидоза и гипогли­кемии и нередко являются причиной смерти. Иногда раз­виваются геморрагический синдром, кожный ксантоматоз. Нервно-психическое развитие удовлетворительное. Поло­вое созревание значительно задерживается.

Состояние больных несколько улучшается в пубер­татном периоде. Биохимические нарушения: гипоглике­мия, кетоз, гиперлактацидемия, гиперлипемия, повыше­ние в крови уровня неэтерифицированных жирных ки­слот, гликогена, холестерола, мочевой кислоты, наруше­ние почечного клиренса для ряда веществ. Введение адре­налина, глюкагона, галактозы вызывает значительную ги-перлактацидемию, но не гипергликемию, т.к. глюкозо-6-фосфатаза в печени отсутствует.

Генерализованная форма гликогеноза II типа (бо­лезнь Помпе)

альфа-1,4-глюкозидаза

печень, почки, се­лезенка, мышцы, нерв ткань, лей­коциты

наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые симптомы болезни выявляются через не­сколько дней или недель (до 6 мес.) после рождения. От­мечаются цианоз (общий и интермиттирующий), рас­стройство дыхания (ускоренное, поверхностное), беспо­койство или адинамия. Постепенно увеличивается язык (макроглоссия), нарастает мышечная гипотония. Отмеча­ются отсутствие аппетита, пилороспазм, задержка роста. Увеличиваются размеры печени, селезенки, почек, сердца. В связи с гипертрофией миокарда сердце приобретает ша­ровидную форму, появляются изменения ЭКГ. Часто воз­никают бронхиты, ателектазы легких, гипостатические пневмонии. Наблюдаются миодистрофия, гипорефлексия, бульбарные нарушения, спастические параличи. В сыво­ротке крови повышены содержание мочевой кислоты, ак­тивность трансаминаз и альдолазы.Мышечная форма гликогеноза II типа возникает при дефиците кислой а-1,4-глюкозидазы только в мышцах. В этих случаях болезнь, как правило, проявляется в более позднем возрасте и по клинической картине напоминает миопатии.

Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса)

амило-1,6-глюкозидаза

печень, мышцы, лейкоциты, эритро­циты

наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наблюда­ются гепатомегалия с первых месяцев жизни, мышечная гипотония, гипертрофия отдельных мышечных групп. У некоторых больных отмечаются гипертрофия миокарда, нарушения сердечной проводимости и кровообращения. При биохимических исследованиях выявляют гипоглике­мию натощак, кетоз, липемию, повышение уровня глико­гена в эритроцитах. После 5-летнего возраста и особенно в пубертатном периоде развитие заболевания значительно замедляется.

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, амилопек-тиноз, диффузный гликогеноз с циррозом печени)

О-1,4-глюкано-а-глюкозилтрансфераза печень, мышцы, почки, лейкоциты

печень, мышцы, почки, лейкоциты

прояв­ляется с первых месяцев жизни и характеризуется гепа-тосплено-мегалией, развитием цирроза печени, желтухой, гипогликемией. Больные обычно погибают на первом го­ду жизни). Болезнь передается предположительно по ау­тосомно-рецессивному или связанному с полом типу.

Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфо-рилазная недостаточность)

гликогенфосфорилаза

мышцы

наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Лица мужского пола болеют в 5 раз чаще. В связи с гликогенной инфильтрацией скелетные мышцы увеличиваются в объеме, становятся очень плот­ными. Мышечная слабость, мышечные спазмы, тахикар­дия при физической нагрузке появляются в первые десять лет жизни и прогрессируют. Наблюдается транзиторная миоглобинурия. Концентрация лактата в крови после фи­зической нагрузки уменьшается.

Гликогеноз VI типа (болезнь Герса,

гликогенфосфорилаза гепатоцитов печень,лейкоциты

печень, лейкоциты

наследуется предположительно по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется обычно на первом году жизни. Характерны значительное увеличение печени в результате гликогенной инфильтрации гепатоци-тов, задержка роста, кукольное лицо, гиперлипемия, ги­пергликемия после внутривенного введения галактозы, повышенное содержание гликогена в эритроцитах.Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфоф-руктокиназная недостаточность)

фосфоглюкомутаза

мышцы, эритроци­ты

по клиническим прояв­лениям сходен с гликогенозом V типа. Характерны мы­шечная слабость, утомляемость и отсутствие гиперлакта-цидемии после физической нагрузки.Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона)

фосфофруктокиназа

мышцы, эритроци­ты, головной мозг, печень

встречается крайне редко. После рождения постепенно увеличиваются размеры печени, затем появляются нистагм («танцующие глаза»), атаксия. Неврологическая симптоматика прогрес­сирует вплоть до развития мышечной гипертонии, деце-ребрации. Больные, как правило, погибают. Тип наследо­вания не установлен.

Гликогеноз IX типа (болезнь Хага)

киназы фосфорилаза в гепатоцитах

печень

наследуется по рецессивному, связанному с полом типу. У больных на­блюдается гепатомегалия. Другие симптомы, характерные для печеночных форм Г, не выражены.

Гликогеноз X типа описан у единственного больно­го.

ц-АМФ-зависимая ки-наза фосфорилазы

печень, мышцы

Наблюдалась гепатомегалия, через 6 лет после начала заболевания появились мышечные боли и спазмы мышц после физических упражнений. Тип наследования не ус­тановлен.