Методы лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями внчс

Проблема лечения и реабилитации пациентов с артритами, артрозами и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, а также понимания патологических процессов, приводящих к ней, остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии. Данное положение что обусловлено ростом численности населения имеющего дефекты зубных рядов, патологию прикуса, некоторые последствия терапевтического, хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения [5, 7, 8].

Комплексное лечение, по мнению большинства авторов, сочетает местное и общее, медикаментозное и ортопедическое, а также проведение восстановительных мероприятий средствами физической реабилитации. Из общих мероприятий включает в себя санацию полости рта, лечение зубов, пародонта слизистой полости рта, физиотерапия, коррекцию протезов, массаж (лечебный, точечный), мышечную гимнастику, элементы мануальной терапии, инактивацию триггерных точек. Большинство из предлагаемых методов общей терапии носит симптоматический, рекомендательный характер и не обладает достаточной эффективностью. Сложившаяся ситуация приводит к тому, что арсенал медикаментозных средств и других методов лечения пациентов с патологией ВНЧС постоянно увеличивается, создавая трудности в выборе тактики лечения для практического врача [2, 6, 7].

Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Санация полости рта		Физическая реабилитация
Лечение зубов, пародонта, слизистой полости рта
При наличии протезов - их коррекция		Физиотерапия
Медикаментозное лечение		Массаж (лечебный, точечный)
Коррекция окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений		Миогимнастика, элементы мануальной терапии
		Инактивация триггерных точек

Медикаментозное лечение

Необходимо отметить, что лечение ревматических и ревматоидных артритов ВНЧС должно осуществляться совместно с ревматологом и быть направлено не только на местное воздействие непосредственно на ВНЧС. Лечить в этих случаях необходимо основное заболевание. Из наиболее известных схем, предложенных для лечения заболеваний ВНЧС, необходимо отметить схему В.И. Бургонской. Несмотря на то, что она была предложена достаточно давно, остаётся актуальной до настоящего времени. Несомненно, что отдельные препараты из этой схемы должны быть заменены на более современные. Например, гидрокортизон можно заменить на,. Кроме того в данной схеме отсутствуют рекомендации по лечению мышечно-суставных дисфункций, не отражены реабилитационные мероприятия. Проведение только медикаментозного лечения крайне не достаточно, во всех случаях оно должно быть дополнено, по крайне мере, физиотерапевтическим лечением

Схема лечения воспалительных и дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (по В. И Бургонской)

Острые артриты		Хронические артриты		Артрозы, артритоартрозы
рематоидные, ревматические	травматические	ревматоидные, ревматические	травматические
схема № 1	схема № 2	схема № 3	схема № 4	схема № 5
1.Препараты антиаллергические, антибактериальные, стимулирующие общую реактив-ность орга­низма, витамины, калорий-ное питание переливание крови 2.Покой, постельный режим 3.Иммобилизация сустава 4.Согревающие компрессы на ночь (7—10 дней) 5.Пища жидкая, полужидкая 6.Физио:УВЧ, электрофорез с новокаином и калия йодидом, соллюкс, диадинамия, парафин, песок 7.Втирания вирапина и анальгезирующей эмульсии в область сустава 8.Гидрокортизон (внутрисуставное введение по 1 мл 3—4 инъекции с интервалами в 3—4 дня) или кенолог 9.Устранение хронических воспа-лительных очагов	1.Анальгин по 0,25 г 3 раза в день (3— 5 дней) 2. Пища жидкая, полужидкая 3.Компрессы на область сустава с ронидазой, иммо-билизация нижней челюсти (7—10 дней) 4.Физио: УВЧ, соллюкс, диадинамия, электрофорез калия йодида и новокаина (попеременно) 5.Лидаза или гидро-кортизон внутри-суставное введение по 1 мл 2—4 инъекции с интервалами в 3 дня	1.Аспирин, амидопирин(10 дней) 2.Согревающие компрессы на ночь с одновременной иммобилизацией нижней челюсти (до 2 недель) 3.Физметоды: УВЧ, электрофорез с пчелиным ядом (вирапином) или консервированной медицинской желчью 4.Устранение хро-нических воспалительных очагов (больные зубы, отит, гайморит, тонзиллит)	1.Втирание вирапина либо компрессы с ронидазой на ночь с одновременной иммобилизацией нижней челюсти (7—10 дней) 2.Рациональное протезирование, исправление прикуса 3.Физметоды: УВЧ, электрофорез с вирапином или желчью (по показаниям) 4.Гидрокортизон с лидазой (внутрисуставное введение по 1 мл 3—4 инъек­ции через 3 дня)	1.Компрессы с желчью ежедневно на ночь в течение месяца 2.Электрофорез с медицинской консервированной желчью на область сустава 3.Парафино­терапия 4.Грязелечение 5.При обострении процесса–иммобилизация нижней челюсти, затем механотерапия

При лечении деформирующих артрозов в своей практике мы использовали препарат нолтрекс, который вводили в количестве 0,5 мл в полость сустава. Предварительно проводили обезболивание околосуставных и внутрисуставных тканей 1 % раствором лидокаина. Как правило, после второй инъекции пациенты отмечали значительное уменьшение болей и хруста в суставе, или их полное отсутствие. Между первым и вторым введением препарата в течение трёх дней пациентам осуществлялась дозированная лечебная гимнастика. Подобный курс лечения проводили через 5-6 месяцев. Ортопедическое лечение заболеваний ВНЧС, как правило, делится на 2 этапа: временное и постоянное протезирование. 1. Временное протезирование – занимает 6 месяцев. Проводится с целью изменения положения суставных головок в суставных ямках, синхронного движения головок и дисков, движения нижней челюсти по прямой, снятия «блокировки» дисков, перестройки миотатических рефлексов с помощью временных ортопедических конструкций, изготовленных лабораторным способом. При этом суставные головки занимают новое положение, поворачиваются, и нижняя челюсть занимает «лечебное» положение. Затем производится коррекция временной лечебной конструкции, по времени занимающая шесть месяцев и проводящаяся один раз в одну неделю. 2. Постоянное протезирование (рациональное протезирование). Закрепляют результаты исправленного положения нижней челюсти с помощью постоянных конструкций. Используется несъемные ортопедические конструкции, облицованные материалом, имеющим физиологическую стираемость: светоотверждаемые материалы, низкотемпературная керамика. Физиотерапевтическое лечение В зависимости от характера патологического процесса и его стадии применяют тот или иной физический фактор. В частности физиотерапия уменьшает боль, суставные шумы, улучшает функцию сочленения. В зависимости от характера патологического процесса и его стадии назначают тот или иной физический фактор Применение преформированных факторов в лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава является эффективным способом лечения. Целью физиотерапевтических методов лечения при остром артрите ВНЧС является  устранение явлений воспаления и полное восстановление функции пораженного сустава. Достижение этой цели осуществляется в два этапа. 1-й этап (7-10 дней): выявление причины заболевания и степени нарушений функции сустава. Для местной терапии назначают противовоспалительные преформированные факторы. 2-й этап (12-40 дней): выполнение программы коррекции функциональных нарушений в суставе, мышцах, зубных рядах. При резко выраженном отеке и припухлости - УФ-облучение околоушно-жевательной области в эритемной дозе; гипотермия с охлаждением тканей на 20-30 мин. до +5° С с последующей УВЧ-терапией (3-5 процедур); воздействие переменным магнитным полем; сканирующая лазерная терапия на околоушно-жевательную область и через наружный слуховой проход. Для улучшения микроциркуляции, трофики, уменьшения развития соединительной ткани: Электрофорез 2% раствором новокаина (1 % лидокаина) в чередовании с йодом. Для обезболивания элементов сустава наиболее часто используются: диадинамотерапия током, модулированным коротким периодом, синусоидальные модулированные токи, Ультразвук (в подострой стадии и остаточных явлениях после острого артрита). Электростатическое поле аппарата «Хивамат» (частота 80-100 Гц), тепловые факторы - инфракрасное облучение (ИКО), парафин, озокерит, пелоиды, которые можно сочетать или комбинировать с электрофорезом йода, лидазы, пчелиного яда, лития (при преобладании обменных нарушений) и салициловой кислоты, лидазы, пчелиного яда, лития (при преобладании обменных нарушений) и салициловой кислоты, гипосульфата, ихтиола, гистамина (при ревматической этиологии заболевания), гелий-неоновый лазер на околоушную область и жевательную мышцу. При артрозах необходимо замедлить развитие грубой соединительной ткани, сохранить функциональную активность, предотвратить анкилозирова-ние сустава. Для этого проводят ультразвуковую терапию или ультрафонофорез йода, тромболизина, лидазы, гидрокортизона по 6-10 минут в импульсном режиме при интенсивности 0,05-0,4 Вт/см в течение 10 дней. Проводят курсами: не менее 2-3 раз в год с перерывом в 3-4 месяца. При построении программы реабилитации надо учитывать, что длительное, многолетнее назначение одних и тех же физических факторов приводит к адаптации, что снижает эффективность лечения. Исходя из этого, целесообразно использовать различные физические факторы, их сочетание и комбинации. Применение физиотерапевтических методов в лечении артрита височно-нижнечелюстного сустава

Симптоматика	Преформированные факторы
При выраженном отеке	УФ-облучение околоушно-жевательной области в субэритемной дозе
	Гипотермия с охлаждением тканей на 20-30 мин до +5 °С с последующей УВЧ-терапией (3-5 процедур)
	Воздействие переменным магнитным полем
	Сканирующая лазерная терапия на околоушно-жевательную область и через наружный слуховой проход
Для обезболивания	Диадинамотерапия током, модулированным коротким периодом, синусоидальные модулированные токи
	Ультразвук (в подострой стадии и остаточных явлениях после острого артрита. Электростатическое поле аппарата «Хивамат» (частота 80-100 Гц)
	Тепловые факторы - инфракрасное облучение (ИКО), парафин, озокерит, пелоиды, которые можно сочетать или комбинировать с электрофорезом йода, лидазы, пчелиного яда, лития (при преобладании обменных нарушений) и салициловой кислоты, гипосульфата, ихтиола, гистамина (при ревматической этиологии заболевания)
	Гелий-неоновый лазер на околоушную область и жевательную мышцу
Для улучшения микроциркуляции, трофики, уменьшения развития соединительной ткани	Электрофорез 2% раствором новокаина (лидокаина) в чередовании с йодом

Эффективными и малоприменяемыми в обычной практике методами лечения ВНЧС, особенно у лиц с повышенной нагрузкой на сустав являются остепатические техники, миогимнастика, миофасциальный релизинг, мышечно-энергетические техники, остеопатические техники, артикуляция устранение тригерных зон, массаж и лечебная физкультура, преследующие следующие цели: улучшение микроциркуляции, трофики ВНЧС, уменьшение развития соединительной ткани.

Мануальная терапия Метод ручного воздействия на мышечно-связочный аппарат черепа, цель которого - устранение участков напряжения. Результатом применения краниосакральной мануальной терапии является: восстановление тонуса сосудов головного и спинного мозга, улучшение функции и деятельности ВНЧС, восстановление обменных процессов, устранение общего напряжения (релаксационный эффект). Остеопатические техники включают в себя миофасциальный релизинг – являются мягкими остеопатическими техниками, направленными на снятие напряжение с мышц, фасциальных футляров, связок. Известно, что в ответ на травму, а также на смещение внутрисуставных элементов, внутренних органов тело человека реагирует локальными и общими мышечно-фасциальными спазмами в попытке защитить пораженный участок. Несовершенство механизмов регуляции приводит к тому, что подобный спазм не только не снимает причины болевого синдрома, но и сам становится генератором вторичного напряжения и раздражения [8, 9]. В результате – внутрисуставные элементы, мышцы жестко фиксируются в патологическом положении, возникает отек, усугубляется расстройство функции, появляется неврологическая симптоматика. Используя определенные принципы сочетания давления, растяжения и скручивания, остеопат может устранить патологическое напряжение, произвести релизинг (расслабление) тканей тела. Как следствия снятия спазма, происходит устранение патологической фиксации и смещенные участки тела легко, безболезненно занимают нормальное физиологическое положение. Уменьшаются отеки, боли и другие патологические симптомы [85, 86, 87]. Техники комфортны для пациента и могут быть использованы как для решения локальных задач, так и в общем сеансе миофасциального остеопатического релизинга всего тела. Мышечно-энергетические техники – являются сочетанием целенаправленных суставных и мышечно-связочных приемов воздействия с использованием личной мышечной силы пациента. Некоторые принципы мышечно-энергетических техник остеопатии (МЭТ) в упрощенном виде используются в техниках постизометрической релаксации мануальной терапии, однако цель последних – простое растяжение и расслабление спазмированной мышцы, в МЭТ же мышечное усилие используется для возвращения элементов суставов в правильное положение и дает гораздо более выраженный терапевтический эффект. Фиксируя кость в лечебном направлении путем выведения сегмента тела в определенную комбинацию сгибаний-разгибаний, наклонов и ротаций (скручиваний), взаимодействуя с сегментарными группами мышц, акцентируя на них фазы напряжения и расслабления пациента, оператор легко и безболезненно проводит необходимую остеопатическую коррекцию [4, 9, 10]. Правильное расположение костных структур, отсутствие напряжение окружающих их тканей - залог успешного функционирование всего скелетно-мышечной системы, хорошего кровоснабжения и иннервации внутренних органов. В сравнении в ПИР техники требуют гораздо меньшего усилия со стороны пациента, комфортны, безопасны, не сопровождаются хрустом при вправлении костных структур [6, 7]. Общие остеопатические техники артикуляций. Артикуляции – это остеопатические техники воздействия на различные суставы тела, позволяющие быстро и безопасно снять ограничения в суставном движении, восстановить нормальное положение костных структур. Основной принцип правильного проведения артикуляционных техник – достаточное выведение сустава к барьеру его движения. Это означает, что остеопат проводит лечебное движение именно в месте и направлении его ограничения. Придерживаясь внутреннего ритма тканей, различного для разных пациентов и частей тела, оператор в лечебном движении может осуществлять акцент, как на костные, так и на мышечно-связочные ограничения сустава. Внешне некоторые артикуляционные приемы напоминают движения лечебной физкультуры, однако суть их намного глубже, а эффект больше. Необходимость изучения артикуляций связана с тем, что некоторые динамические (проявляющиеся в движении) нарушения костной подвижности не могут быть полностью устранены техниками миофасциального релизинга или мышечных энергий и требуют более амплитудного воздействия. Являясь разновидностью мягких остеопатических техник, артикуляции при правильном выполнении позволяют устранять даже грубые смещения костей, легко и безопасно добиться результатов, не уступающих высококлассным манипуляционным (трастовым) техникам. Артикуляционные техники названы общими остеопатическими, так как эффективно использовались еще основателем остеопатии Эндрю Тейлором Стиллом. По мере развития остеопатии эти техники совершенствовались, и в настоящий момент существуют их разновидности для любого из суставов тела, в том числе ВНЧС [5, 8].

Массаж (лечебный, точечный) Массаж улучшает местный и общий обмен в коже, повышает тонус мышц, улучшает их сократительную функцию, способствует увеличению притока кислорода и сахара в мышцы, улучшает питание тканей, способствуя раскрытию резервных капилляров. Основные приемы лечебного массажа челюстно-лицевой области: поглаживание, растирание, поколачивание и вибрация. Массаж проводят 2-3 раза в день перед миогимнастикой и элементами мануальной терапии. После сеанса физиотерапии рекомендуется также массаж жевательных мышц. Продолжительность вводной части массажа не должна превышать 3-5 мин. Курс лечения - 10-12 процедур. Лечебный массаж в стоматологии имеет свои отличительные особенности и применяется чаще всего при заболеваниях: заболевания ВНЧС, повреждении мягких тканей лица, переломах челюстных костей и их последствиях; одонтогенных воспалительных процессах в стадии стихания; контрактурах челюстей; аномалиях зубочелюстной системы и парадонтопатии; реконструктивно-восстановительных операциях по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица. Лечебный массаж применяют при большинстве стоматологических заболеваний: повреждении мягких тканей лица, переломах челюстных костей и их последствиях; одонтогенных воспалительных процессах в стадии стихания; контрактурах челюстей; аномалиях зубочелюстной системы и парадонтопатии; реконструктивно-восстановительных операциях по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица. Эти показания к назначению массажа при стоматологических заболеваниях не являются исчерпывающими. Лечащий врач, исходя из механизмов физиологического действия приемов массажа, принимает решение о назначении его в конкретных случаях. Противопоказания к назначению массажа в стоматологии: острые и подострые состояния, сопровождающиеся выраженными реакциями организма (повышение температуры тела, СОЭ, воспалительный отек и обширное кровоизлияние мягких тканей лица); гнойные процессы в челюстно-лицевой области (абсцессы и флегмоны, лимфоадениты, острые воспалительные заболевания слюнных желез и т. д.); острый остеомиелит, опухоли челюстно-лицевой области; гнойничковые заболевания кожи лица, вирусные дерматозы и др.; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов лица и шеи. Лечебный массаж при стоматологических болезнях имеет ряд особенностей, связанных с анатомо-физиологическими свойствами мягких тканей лица (кровоснабжение, лимфообращение, иннервация). Массажные приемы на лице (особенно разминание) необходимо выполнять осторожно, чтобы не вызвать значительного растягивания кожи и повреждения эластических волокон. Чем нежнее мягкие ткани лица и чем больше нарушена эластичность кожи, тем более щадящими и нежными должны быть массажные движения. Направление массажных движений (приемов) на лице должно совпадать с направлением тока лимфы по лимфатическим сосудам. Лечебный массаж лица основан на применении массажных приемов, из которых основными являются поглаживание, растирание, разминание и вибрация. Поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно без напряжения с сомкнутыми пальцами. Под влиянием поглаживания усиливается лимфоток и кровоток, снижается возбудимость нервной системы, уменьшаются болевые ощущения и отмечается выраженный рассасывающий эффект. После выполнения, нескольких туров поглаживания соответствующей половины лица и шеи (подготовительный массаж) приступают к массажу отдельных областей лица (детальный массаж). При детальном массаже используют наряду с поглаживанием растирание, разминание и вибрацию. Растирание способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов и спаек, усилению местного кровоснабжения и рассасыванию инфильтратов, повышению тонуса мышц и их сократительной способности. Применяя растирание в области выхода на поверхности лица ветвей тройничного и лицевого нервов, а также двигаясь по ходу этих нервов, добиваются понижения чувствительности и уменьшения боли при невритах и невралгиях. В зависимости от анатомо-топографических особенностей -массируемой области, клинических показаний растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного пальца (I, II, III) или двух --трех (II--III или II--IV). При растирании II или III пальцем кисть опирается на большой палец. При необходимости энергичного воздействия растирание проводят большим пальцем, используя остальные в качестве опоры. При растирании на лице придерживаются направления массажных линий. Однако массажные движения могут проводиться не только по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против тока крови и лимфы. Растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно (в зависимости от расположения рубцов и спаек) и кругообразно (пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий). После растирания совершают несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию. Разминание выполняют в основном для воздействия на круговую мышцу рта и мышцы щечной области с целью усиления сократительной способности и ликвидации их функциональной недостаточности. Усиление под влиянием разминания кровоснабжения массируемой области способствует улучшению питания тканей и повышает регенеративно-репаративные процессы. Основные требования к технике выполнения разминания на лице: максимальное расслабление массируемых мыщц; разминание выполняется в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно; при разминании захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям (движение напоминает выдавливание косточки из зрелой сливы). Разминание выполняют концами указательного и большого пальцев, избегая оттягивания кожной складки. Наряду с разминанием мягких тканей лица используют и такие вспомогательные приемы, как надавливание и подергивание. Надавливание при массаже мимических мышц проводят концами I или II пальцев, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных вместе последних четырех пальцев Прерывистое давление совершают в темпе 40--45 раз в 1 минуту. Подергивание кожи лица применяют для стимуляции мимических мышц и повышения тургора кожи. Движения выполняют большим и указательным пальцами, захватывая и оттягивая ткани (как при подергивании струн гитары), в темпе 100-- 120 раз в 1 мин. Выполнять основные и вспомогательные приемы разминания нужно очень осторожно. Разминание завершают поглаживанием, а затем приступают к вибрации или поколачиванию. Благодаря вибрации улучшается трофика тканей, уменьшается срок заживления ран, улучшается деятельность мышц, активизируются регенеративные процессы.

Лечебная гимнастика (физкультура) Основными задачами лечебной гимнастики являются: в первом (вводном) периоде занятий: 1) общее тонизирующее воздействие на организм больного; 2) усиление местного кровообращения с целью улучшения резорбционных и гидратационных процессов 3) предотвращение деструктивно-атрофических процессов в околосуставных тканях, профилактика контрактуры или анкилоза челюстей. Методика специальных упражнений для мимической и жевательной мускулатуры (избегая усиления боли) в первый период (4-7дней), повторяя их сериями по 5-10 раз каждое упражнение. Открывание и закрывание рта можно сопровождать движениями головой (наклоны, повороты, круговые движения). После снятия обострения ВНЧС раннее применение ЛФК имеет решающее значение для получения стойкого функционального результата. Специальные упражнения для жевательной мускулатуры назначают на 3-4-е сутки после снятия обострения (первый период), повторяя каждое упражнение 5-10 раз в медленном темпе с интервалами для отдыха (1--2 мин). Следует избегать усиления боли и не допускать утомления жевательных мышц. Комплекс этих упражнений больной выполняет не менее 8-10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно начинать на 6-8-е сутки после операции, сочетая ее с тепловыми процедурами и массаже. Каждый день увеличивают продолжительность и интенсивность функциональной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (второй период). Открывание рта, боковые, переднезаднее и круговые движения нижней челюсти, пациенты выполняют с максимальной амплитудой, до наступления момента появления боли в области сустава. В занятия лечебной гимнастикой включают большое число общеукрепляющих и дыхательных упражнений. Восстановление полного объема движений в ВНЧС и подготовка больного к трудовой деятельности являются основной задачей третьего (заключительного) периода лечебной гимнастики. Методика занятия в этот период дополняется назначением специальных упражнений с сопротивлением движения нижней челюсти в различных направлениях, применением пассивных упражнений с помощью пальцев больного или механотерапевтических аппаратов и приспособлений. При этом стремятся достигнуть полной (физиологической) амплитуды движений в суставе [8, 9]. Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполнять комплекс специальных упражнений.