Клинические проявления

Патология ВНЧС приводит к значительному снижению качества жизни пациентов. Так как, страдают такие важные функции, как жевательная и речевая. Кроме того, заболевания данного сустава сопровождаются стойкими мышечными и лицевыми болями.

Чаще всего пациенты обращаются с жалобами на «шумовые» явления при движении нижней челюсти («хруст», «щелканье» в суставе), боль или скованность в жевательных мышцах при длительной нагрузке, нарушения жевания, ощущения заложенности уха.

Основная жалоба при патологии ВНЧС – боль (артралгия). Интенсивность и характер боли зависит от патоморфологических изменений в суставных структурах. Суставную боль можно разделить на несколько типов: воспалительную, механическую и функциональную (Цианкаглини, 1999, Алкантр и Вишер, 2002).

Боли воспалительного характера, как правило, постоянны, усиливаются от любого движения челюсти. Причины их возникновения связаны с нарушением тканевого метаболизма и накоплением в синовиальной оболочке и периартикулярных тканях продуктов, раздражающих чувствительные рецепторные окончания. Боли механического типа возникают при наличии дегенеративно-дистрофических процессов в суставе и обусловлены механическим раздражением синовиальной оболочки остеофитами или их обломками, фрагментами хряща. Такие боли проявляются при движении нижней челюсти. По интенсивности они слабее боли воспалительного характера. Боли функционального типа возникают периодически с различной интенсивностью, усиливаются при психоэмоциональном напряжении, сопровождаются вазомоторными расстройствами и парестезиями. Появлению функциональной боли предшествует протезирование зубов, лечение или удаление их (пребывание с длительно открытым ртом).

Для определения оптимальной тактики лечения необходимо выяснить локализацию боли, иррадиацию в другие отделы лица или челюсти, временной фактор. Так боли, появляющиеся или усиливающиеся к вечеру характерны для артроза, а утренняя скованность и боль в суставах после сна - ревматоидному артриту. Боль, возникающая во время сна или сразу после него, иногда может быть обусловлена бруксизмом. Локальная боль в области одного сустава чаще возникает при инфекционном артрите, или артрозе с явлениями синовиита, в обоих суставах - при системных заболеваниях или окклюзионных нарушениях. Кроме того, следует учесть возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в суставе, горле, языке. Так, при наличии зоны возбуждения в жевательной мышце боль распространяется в область ВНЧС, в двубрюшной мышце - в язык, латеральной крыловидной мышце - в горло.

Следующий ярко выраженный симптом при заболевании ВНЧС - ограничение подвижности нижней челюсти. Может быть вызван болью (рефлекторная контрактура жевательных мышц при острой травме сустава, артрите), механическим препятствием при внутренних нарушениях в суставе (невправляемый вывих суставного диска, деформация его) или деформацией суставной головки, суставного бугорка при системных заболеваниях, артрозах и артритах.

Аускультативные признаки в суставе могут предшествовать или появляться вслед за перечисленными симптомами. Их можно разделить на шум трения, хруст, щелчки. Наиболее грубыми из звуков являются щелчки. Причина их возникновения - нарушения координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних нарушениях в суставе. Щелчки слышны не только пациенту, но и окружающим, что приводит к определенным неудобствам при приеме пищи в общественных местах. Щелкающий сустав может продемонстрировать пациент по просьбе врача, придавая нижней челюсти вынужденное положение. Хруст в суставе обусловлен деформацией суставных поверхностей при различных заболеваниях, уменьшением количества суставной жидкости. Шум трения так же связан с уменьшением внутрисуставной смазки.

Иногда возникают жалобы на неправильное смыкание зубов, которые проявляются невозможностью плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку фронтальными зубами, изменением формы лица. Данные симптомы характерны системным заболеваниям с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).

Острые артриты возникают вследствие одномоментной травмы (удар, ушиб). Кроме того, чрезмерно широкий зевок, удаление зуба, разгрызание орехов, косточек или корок, крик во время родов, тонзилэктомия, ночное скрежетание зубами, сильное сжатие челюстей при выполнении тяжелых работ, ненормальное положение головы во время сна, наличие высокой коронки или пломбы, чрезмерное действие ортодонтической аппаратуры, профессиональные и спортивные травмы могут быть причиной их возникновения. Для острого артрита наиболее характерна следующая клиническая картина. Начинаются, с интенсивной боли в одном или двух суставах, усиливающейся при движениях нижней челюсти. Боль нередко отдают в уxo, висок, голову. Иногда возникает припухлость околосуставных тканей, гиперемия кожи впереди козелка уха. Открывание рта ограничено до 0,3—0,5 см. Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общее недомогание, теряют трудоспособность. При травматических артритах возникает острая боль, наступившая после одномоментной травмы или чрезмерного раскрывания рта. Открывание рта, жевание, прием пищи и даже речь становятся болезненными. Ограничение подвижности нижней челюсти, припухлость тканей вокруг сустава вследствие отека, инфильтрации или кровоизлияния в полость сустава – наиболее характерные признаки данного заболевания. При надавливании рукой на подбородок боль резко усиливается.

Острые артриты инфекционного происхождения встречаются не так часто. Ревматические и ревматоидные острые артриты развиваются вследствие распространения инфекции, гематогенным путем, по продолжению (отит, остеомиелит, челюсти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит). Их возникновению предшествуют грипп или ангина, отит, периостит челюстей гайморит или другой инфекционный процесс.

У больных с ревматическим артритом патологический процесс локализуется чаще всего в обоих височно-нижнечелюстных суставах. Ревматические пробы положительные (сиаловая, дифениламиновая), со стороны сердца почти всегда можно выявить пороки, ревмокардит и другие поражения. При ревматоидном артрите процесс локализуется чаще в одном суставе, но одновременно вовлечены в воспаление и другие суставы (коленный, плечевой). Со стороны сердца, кроме возрастных, изменений нет. Хронические травматические артриты возникают вследствие потери больших и малых коренных зубов, нерационального протезирования при котором суставные головки занимают порочное положение в нижнечелюстных ямках. В результате чего происходит постоянное травмирование внутрисуставного диска, хрящевого покрова суставной головки и суставной поверхности нижнечелюстной ямки, что приводит к асептическому артриту, сопровождающемуся дистрофическими изменениями в суставе. В этих случаях неприятные ощущения постепенно перерастают в значительную боль от малейшего движения суставной головки во время разговора или жевания.

Хронические инфекционные неспецифические артриты чаще бывают следствием перенесенной травмы, полиартрита, ревматизма. Заболевание протекает вяло на фоне общего удовлетворительного состояния. При этом весьма характерным симптомом является умеренный или сильный хруст. Больные жалуются на самопроизвольную боль, которая усиливается при открывании рта. В тяжёлых случаях раскрывание рта невозможно или ограничено. Ограничение движений нижней челюсти и смещение ее в больную сторону объясняется воспалением синовиальной оболочки с последующим её рубцеванием. На рентгенограмме определяется сужение суставной щели, деструктивные и реактивные изменения субхондральной пластинки суставной головки и ямки. Обострение сопровождается припухлостью, окружающих больной сустав мягких тканей, резким ограничением движений нижней челюсти. Смещение средней линии в сторону больного либо здорового сустава зависит от того, какой процесс происходит в суставе — слипчивый с рубцеванием, либо экссудативный с растяжением суставной капсулы из-за большого скопления жидкости. При хроническом ревматическом артрите процесс обычно локализуется в обоих височно-нижнечелюстных суставах, протекая с периодическими обострениями, которые сопровождаются субфебрильной температурой тела, болью в обоих височно-челюстных, а порой и в других суставах. Функция сустава, как правило, нарушается. Под влиянием комплексного лечения воспалительные явления очень быстро идут на убыль. Хронический ревматоидный артрит характеризуется тем, что патологический процесс чаще локализуется в одном суставе, но одновременно бывают поражены несколько других суставов (коленный, голеностопный). Во всех этих суставах при переохлаждении возобновляется боль, а скованность остается постоянно. Если у больных ревматическим артритом височно-нижнечелюстного сустава выявляются патологические изменения со стороны сердца (ревмокардит), то у этой группы больных они почти не выявляются. Лечение не дает столь заметного улучшения, даже после повторных курсов комплексного лечения, как у больных ревматическим артритом. На рентгенограммах при всех формах хронического артрита отмечаются - расширение суставной щели при экссудативной форме и сужение при рубцовых изменениях. Иногда возникают реактивные изменения субхондральной пластинки суставной головки и впадины, склеротические изменения, кистевидные просветления, увеличение экскурсии суставной головки. Склеротические изменения наступают при хроническом течении и появляются грубыми дистрофическими изменениями тканей. При артрозах заболевание протекает незаметно. Жалобы на различное по силе щелканье, хлопанье, хруст в суставе, тугоподвижность, по утрам тупая боль и чувство скованности, которое в течение дня (после «разработки» сустава) исчезает. Отсутствие боли, и слабые проявления всех других клинических симптомов являются усугубляющим фактором, так как иногда больные обращаются уже с необратимыми изменениями. Боль и щелканье могут появляться и исчезать вне какой-либо связи с другими признаками поражения, могут варьировать по силе, наблюдаться во всех фазах движения нижней челюсти. Часто процесс начинается только с щелканья, боль присоединяется спустя 2 – 12 месяцев, когда нарушается функция сустава: ограничивается объем движений вниз и в сторону больного сустава. Экскурсии нижней челюсти увеличиваются из-за перерастяжения связочного аппарата и капсулы. Иногда отмечается увеличение подвижности суставной головки в здоровом суставе, что объясняется компенсаторным приспособлением здорового сочленения к измененной функции нижней челюсти вследствие ограничения экскурсии в больном суставе. склерозирующий, а затем деформиру­ющий артроз, включающий хруст, щелканье, тугоподвижность, скованность движений нижней челюсти по утрам, при жевании и после длительного разговора, суставной шум - ранний признак артроза, «стартовые боли». В тяжёлых случаях возникает боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза с иррадиа­цией в подчелюстную область, плечо, нёбо, горло, язык. Пальпация сустава безболезненна. Движения в суставе ограничены, зигзагообразное смещение нижней челюс­ти при открывании рта. Характерны асимметричные контакты зубов в центральной, передней и боковой окклюзиях, анома­лии прикуса, потеря зубов, деформация зубных рядов, суперконтакты на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава (задних отделов) болезнен­ная на стороне жевания, пальпация жевательной, височ­ной мышц и наружной крыловидной мышцы болезненна противоположной стороне. Нижняя челюсть при открывании рта смещается в пораженную сторону. Деформирующий артроз следует дифференци­ровать от деформации головки суставного отростка, а также от мышечно-суставной дисфункции. При склерозирующем артрозе на рентгенограмме просматриваются резорбция кортикальной пластинки, сужение суставной щели, уплощение головки и бугорка, укорочение суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. Артрито-артрозы ВНЧС. Этот вид поражения является сочетанием дегенеративных изменений в суставе с воспалительным процессом. Возникновение боли у больных артрито-артрозом связано с перенесенным гриппом, ангиной, простудными заболеваниями либо с острой травмой, потерей зубов, изменениями в прикусе. Вначале болезнь протекает по типу острого артрита, затем принимает затяжной хронический характер с периодическими обострениями, чаще всего весной и осенью. На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава у этой группы больных выявляются деструктивные и реактивные изменения, сужение либо расширение суставной щели, частичная резорбция суставной головки, деформация суставного бугорка. Мышечно-суставная дисфункция (синдрома болевой дисфункции) может быть обусловлена окклюзионными нарушениями, влияющими на характер движений нижней челюсти и мы­шечную активность, эндокринными и психоэмоциональ­ными факторами, ранее проведенным протезированием, осуществленным без учета восстановления функциональной окклюзии с беспрепятственным перемещением нижней челюсти. Среди причин возникновения следует также отметить асимметрию мышечной активности и топографии расположения головок ВНЧС, травмы нервных окончаний капсулы сустава, дисковой зоны, гемодинамики тканей ВНЧС. Мышечно-суставная дисфункция часто приводит к развитию артроза. При пальпации мест прикрепления собственно жевательных, височных мышц, а через полость рта за зубными рядами латеральных крыловидных мышц часто можно обнаружить их болезненность. Болезненность латеральных крыловидных мышц указывает на спастическое сокращение их и служит диагностическим симптомом выявления ранних признаков дисфункции. Боли в жевательных мышцах свидетельствуют о гипертонусе и частых их спазмах. Клиническая картина включает в себя боли различного характера, чаще в соответствующей половине головы, ограничение подвижности нижней челюсти, щёлканье, смещение нижней челюсти в сторону. Ведущим признаком является появление болезненных участков напряжения в жевательной, медиальной и латеральной крыловидных мышцах. При гиперактивности этих мышц наблюдается подвывих или вывих диска кзади. При открывании рта боль усиливается, болезненность и напряжение в жевательных мышцах возрастает, иногда возникает шум в суставе в виде шороха или щелканья. В отдельных случаях появляется односторонняя боль в околоушно-височной области и в ухе, иррадиирующая в другие области лица и голову, усиливающаяся во время еды, периодически возникаю­щее блокирование движений нижней челюсти, асиммет­рия лица, парестезии. Возможны случаи отсутствия боли при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. При обследовании выяв­ляются уменьшение амплитуды открывания рта, зигзаго­образные или боковые смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, суперконтакты, патологи­ческая стертость зубов, скрип при сжатие зубов. При пальпации часто выявляется болезнен­ность жевательных, латеральных и медиальных крыловидных мышц, их повышенная возбудимость в форме бруксизма, гипертрофии жевательных мышц, подвыви­ха суставной головки или диска. В случаях взаимного нарушения расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях нередки случаи подвывихов суставной головки.

Диагностикой мышечно-суставной дисфун­кции являются анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, определение топогра­фии элементов ВНЧС по данным рентгенологических исследований. На томограмме ВНЧС иногда просматривается асимметрия положения сустав­ных головок.