Сравнение истерических и органических симптомов

В справочнике DSM-IV приводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство (Перре М., Бауманн У., 2002).

В подавляющем большинстве врач имеет дело с полисимптомной истерией — у 93% больных обнаруживается сочетание 2-х–3-х и более истерических неврологических симптомов, диагностика истерии при наличии моносимптома требует большой осторожности и ответственности врача (Вейн А.М., 2001).

Чаще всего у больных истерией наблюдаются пароксизмальные состояния (истерические припадки и панические атаки) и истерические парезы и параличи, что делает эти синдромы особенно значимыми в диагностике истерии. Поскольку только в половине случаев они доминируют в клинической картине, то целенаправленное и активное выявление этих синдромов, в том числе и в анамнезе, существенно повышает степень правильной диагностики истерии (Вейн А.М., 2001).

Нарушение стояния и ходьбы, зрения и движения глазных яблок, речи и голоса, гиперкинезы также часто встречаются в картине полисимптомной истерии.

Пароксизмальные состояния

Припадки с двигательными феноменами встречаются относительно редко. Чаще врач имеет дело с так называемой “утратой сознания” или психогенной ареактивностью, которая может сопровождаться падением больного.

Психогенные припадки дифференцируют прежде всего с эпилептическими. В пользу психогенного припадка свидетельствуют:

41

• значительная длительность припадка и прежде всего “утраты сознания” (более 10 минут),

• отсутствие стереотипности наблюдающихся припадков,

• анализ провоцирующих факторов,

• анализ эмоционально-экспрессивных феноменов в припадке (крики, стоны, слезы, целенаправленные агрессивные действия характерны для психогенного припадка).

Нарушения походки

Выделяют несколько типичных вариантов нарушений походки:

• атактическая — с перекрестом ног и внезапными шагами в сторону,

• с волочением ноги,

• с постоянным или периодическим подгибанием коленей.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ГИПЕРКИНЕЗЫ

Дрожание или тремор — самая частая форма гиперкинеза при истерии.

Выделяют следующие характерные особенности истерического тремора:

одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора (возникает в определенных позах) и тремора действия;

выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности (например, письма);

характерно внезапное эмоциогенное начало,

непрогрессирующее течение, спонтанные ремиссии,

неподатливость лекарственному лечению при положительном эффекте психотерапии и плацебо.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Занимают существенное место среди истерических симптомов. Наиболее часто обнаруживаются:

• концентрическое сужение полей зрения, выявляемое при периметрии окулистом,

• сужение глазной щели (блефароспазм),

• двоение, сохраняющееся при взгляде одним глазом,

• псевдонистагм.

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Большинство больных истерией, как правило, в качестве первой жалобы сообщают о болях в голове, шее, позвоночнике, межлопаточной области, руках, ногах и т.д. В качестве типичных выделяют:

• острые, ургентного характера боли меняющейся локализации, в анамнезе у таких больных повторные “инфаркты”, “почечная и печеночная колика”, “острый живот”),

• болевые синдромы, тесно связанные с истерическим моторным дефектом как по локализации, так и по динамике.

42

ИСТЕРИЧЕСКИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Разнообразные синдромы: пароксизмальные чихания и вздохи, привычный кашель, двигательные нарушения голосовых связок (психогенный стридор). Они чаще встречаются у детей, подростков и молодых людей.

Психогенный стридор — это истерический синдром, проявляющийся острой обструкцией (стенозом) верхних дыхательных путей. У больных наблюдается хрипяще-свистящее, затрудненное, сдавленное дыхание. Стридор обычно инспираторный.

Картина острой дыхательной недостаточности ориентирует врача на неоправданные ургентные процедуры — трахеальную интубацию, трахеотомию и накладывание трахеостомы.

Анамнестически обычно выявляются стрессогенные ситуации, предшествующие дебюту дыхательных расстройств, повторные эпизоды афонии, дисфонии, диспноэ и апноэ, утраты сознания. Дифференцировать следует со стридором органической этиологии, связанным с инородным телом или отеком гортани.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Ком в горле

Ощущение “кома в горле” традиционно считают признаком истерии, не случайно его называют “Globous hystericus”. У здоровых людей ощущение “кома в горле” часто сопровождает повышенную эмоциональность. По данным статистики в популяции эпизоды “кома в горле” встречаются у 6% женщин. 60% больных истерией на протяжении жизни периодически испытывали чувство “кома в горле”.

Больные обычно жалуются на “ощущение инородного предмета (комок, кол) в горле”, “чувство дискомфорта в горле”, “постоянное желание что-то проглотить” и др. Ощущение “кома в горле” может быть изолированным (у 20% больных) или сопровождаться другими симптомами (80%), в частности неврастеническими (слабость, головные боли, раздражительность, нарушение сна) или психогенными неврологическими симптомами (Вейн А.М., 2001).

У ряда больных ”ком в горле” может сопровождаться нарушениями дыхания и глотания. В первом случае это — ощущение затруднения дыхания или чувство удушья (обычно непосредственно предшествуют истерическому припадку). Психогенная дисфагия чаще наблюдается при навязчивых состояниях и может приводить к страху еды, отказу от пищи и значительной потере веса.

В плане дифференциального диагноза исключают органические заболевания, приводящие к возникновению данного синдрома. Спектр таких

заболеваний достаточно широк и включает соматические (эзофагит, гастро-эзофагальный рефлекс, ахалазия, грыжа пищевода, антральный гастрит и др.), неврологические (остеохондроз шейного отдела позвоночника, нейрогенная тетания, поражение верхнего гортанного нерва, нервно-мышечные заболевания, мышечная дистония и т.д.), эндокринные (патология щитовидной железы),

43

оториноларингологические (заболевания глоточных миндалин, гортани), онкологические.