Диссоциативное (конверсионное) расстройство

Диссоциация (разделение, лат.) — бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные составляющие. Диссоциативные расстройства характеризуются внезапной утратой определенных психических функций (амнезия, двигательные нарушения, психозы, множественная личность).

Близким по значению понятием конверсия (превращение, лат.) Фрейд назвал превращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Преобладание последних квалифицируется как соматизация (soma — тело в отличие от psyche — душа, греч.).

Для пациента «первичная выгода» от диссоциативных расстройств заключается в переходе непосильного для психики конфликта на неосознаваемый уровень телесного функционирования (конверсия). Симптомы имеют символическое значение: например, паралич руки исключает реализацию агрессивного побуждения, в результате снижается уровень тревоги.

«Вторичная выгода» состоит в возможности благодаря нарушению функций избежать ответственности за определенные действия, наказать обидчиков, вызвать сочувствие, освободиться от обременительных обязанностей, получить материальную компенсацию и т.п.

Для диссоциативного (конверсионного) расстройства характерны нарушения в основном произвольных движений или восприятия, так что возникает подозрение на неврологическое заболевание, которое, однако, не подтверждается. Например, диссоциативная амнезия, диссоциативный ступор, судороги, потеря чувствительности, паралич и т.д. В клинической картине наряду с элементарными и нестойкими болевыми ощущениями наблюдаются более сложные: ощущения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса или вбитого гвоздя, кома в горле, воспринимаемого как объемное образование и пр. В качестве облигатных признаков конверсионного расстройства рассматриваются демонстративная выразительность и наглядность клинических феноменов с оттенком утрированности и нарочитости (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Большинство конверсионных расстройств начинаются в юности; у женщин они отмечаются в два раза чаще, чем у мужчин. Они обычно возникают

внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель.

Диссоциативная амнезия

Амнезия считается наиболее обычным проявлением, весьма часто наблюдаемым во время войн или природных катастроф. Оно часто отмечается у подростков и лиц молодого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин. В разной степени выраженные признаки амнезии отмечаются у 5-20% госпитализированных участников боевых действий, частота расстройства пропорциональна длительности экспозиции и интенсивности стресса (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Хотя некоторые случаи амнезии кажутся совершенно спонтанными, тщательное изучение анамнеза, как правило, позволяет выявить пусковой психогенный фактор - психотравму, связанную с болезненными эмоциями и психологическим конфликтом. Наиболее типичные пусковые факторы - переживание смертельной угрозы с ощущением невозможности избежать ее, унижающего стыда или оскорбленного самолюбия, актуальная или предвосхищаемая потеря эмоционально значимого объекта. Амнезия возникает и в результате панической реакции на собственное переживание (агрессивное, сексуальное), субъективно неприемлемое с морально-этических позиций.

Механизмом осуществления является психологическая защита: вытеснение (полная изоляция угрожающего импульса от сознания) и отрицание (игнорирование определенных аспектов в целом осознаваемой реальности).

Эпизод амнезии начинается остро, и пациент обычно сознает утрату памяти, что может им восприниматься болезненно или безразлично. Наиболее часто наблюдается так называемая локализованная амнезия, характеризующаяся потерей памяти на короткий промежуток времени (в 80% случаев амнезия длится от 1 до 7 дней). В ходе затянувшегося эпизода пациенты обычно обращаются за помощью к окружающим. Амнезия может быть также генерализованной, ретроградной (события всей предшествовавшей жизни), избирательной или систематизированной (потеря памяти на определенные события на протяжении короткого времени) и последова­тельной, антероградной, когда забывается каждое последующее событие, переживаемое больным в полном бодрствовании и созна­нии. Эпизод амнезии обычно включен в структуру бодрствующего сознания, но иногда ему предшествует ощущение незначительной обнубиляции. В период амнестического эпизода пациент может выглядеть дезориентированным, спутанным, бесцельно блуждающим, не узнавать хорошо знакомые ему лица. Возможны даже галлюцинации. Иногда внешне пациент может сохранять привычный рисунок поведения и удовлетворительно выполнять какую-то повседневную деятельность. Амнезия может приносить пациенту как первичную (утрата памяти о смерти близких), так и вторичную выгоду (удаление солдата в состоянии амнезии из зоны боевых действий). Эпизод амнезии завершается так же внезапно, как и начинается. Возможно удлинение эпизода, в особенности при наличии вторичной выгоды от болезни или его возобновление

при повторных воздействиях первичного стимула. При выходе из амнезии в памяти иногда всплывают отдельные элементы происходившего.

При всех диссоциативных расстройствах состояние должно соответствовать двум общим диагностическим критериям: 1) состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием, которое сопровождается характерными для данного расстройства симптомами; 2) существует убедительная временная связь между диссоциативным расстройством и стрессогенными событиями, проблемами или потребностями. Кроме этого, в случае амнезии должны отмечаться следующие признаки: 1) частичная или полная амнезия травматичных стрессовых импульсов; 2) при всей вариабельности проявлений, амнезия носит слишком выраженный и стойкий характер, чтобы быть объясненной нормальной забывчивостью или симулятивным поведением.

Транзиторная глобальная амнезия органического генеза анамнестически не связана со стрессом, длится дольше психогенной, редко нарушается ориентировка в собственной личности, страдает чаще кратковременная, чем долговременная память, конфабуляции носят менее реалистичный характер. При органических травмах амнезия чаще носит ретрог­радный характер (события до травмы), при психогенных - антероградный (события во время и после травмы). При органических расстройствах память возвращается весьма постепенно и редко полностью. При психогенной амнезии память может вернуться при проведении гипноза или амитал-кофеинового растормаживания, что невозможно в случаях органической амнезии. При алкогольной амнезии сохраняется непосредственное воспроизведение и страдает кратковременная память, что нехарактерно для психогенной.

Дифференцировка психогенной амнезии от симулятивного поведения может быть трудной. Некоторые индивидуумы оказываются в состоянии продолжать симулятивное поведение и в состоянии гипноза и при растормаживании, их конфабуляции могут затруднить установление истинного диагноза. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить наличие соответствующей вторичной выгоды от симуляции состояния.

Основой терапевтического подхода является установление доверительных отношений с больным, обеспечение эмоциональной поддержки. Очень важно создание обстановки, в которой осознание вытесненного материала (при необходимости ─ с использованием гипноза или амитал-кофеинового растормаживания) оказалось бы наименее болезненным (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).