3. Соматоформные расстройства.

4. Синдром хронической усталости (неврастения) — критерии, принятые рабочей группой Ассоциации детской психологии и психиатрии видоизмененные критерии для взрослых), в значительной мере заменили критерии неврастении, содержащиеся в МКБ–10.

К этим критериям относятся:

чрезмерно выраженная усталость, нарушающая физическое и психическое функционирование (основной симптом).

Другие симптомы, включая разные болевые ощущения, головную боль, нарушение сна и трудности концентрации внимания. Четко выраженное начало появления симптоматики, которая может следовать за вирусным заболеванием или может быть с ним не связана.

Продолжительность расстройства составляет не менее шести месяцев, хотя лечение может потребоваться раньше. Могут наблюдаться симптомы тревоги и/или депрессии, что не противоречит диагнозу (другие психические нарушения, такие как нервная анорексия или депрессивное расстройство, следует отличать от синдрома хронической усталости).

5. Имитируемое расстройство: преднамеренное вызывание или имитация симптомов или нарушения функциональных возможностей — либо физических либо психологических; типичными являются повреждения кожи, век или роговой оболочки глаз, а также нанесение дополнительных повреждений в области имеющихся ран для того, чтобы препятствовать их заживлению.

52

Предрасполагающие факторы

Семья

Наличие у многих членов семьи соматических симптомов (генетический компонент).

Недоверие к медицине.

Наличие в анамнезе родителей соматоформного расстройства, тревоги или депрессии.

Ребенок

Факторы темперамента, включая добросовестность, эмоциональную лабильность, ранимость и чувство собственной неполноценности.

Жестокое эмоциональное отношение к ребенку в прошлом.

Низкий коэффициент умственного развития.

Трудности в коммуникабельности.

Провоцирующие патогенные факторы

Тревога, депрессия.

Стрессовые воздействия.

Соматические заболевания.

Проблемы во взаимоотношениях со сверстниками.

Низкая успеваемость в школе и когнитивная недостаточность.

Поддерживающие факторы

Получение выгоды от роли больного.

Поведение специалиста, которое подкрепляет тревожные расстройства и роль больного.

Неправильное воспитание в раннем детстве и плохое отношение родителей (жестокое отношение, отсутствие заботы и “обусловленное воспитание” — выполнение пожеланий детей, когда они предъявляют соматические жалобы, а не тогда, когда они обращаются с другими просьбами) также коррелируют с возрастанием количества жалоб и обнаруживаются в анамнезе взрослых, имеющих много необъяснимых симптомов.

Ведение пациентов и результаты оказания помощи

Основные элементы оказания помощи детям, страдающим соматизированными расстройствами (Eminson D. M., 2002):

1. Тщательно соберите анамнез, выявляя стрессы и важные недавние события в жизни ребенка.

2. После завершения назначенного обследования успокойте ребенка и членов семьи, заверив их в отсутствии соматических заболеваний.

3. Изучите взгляды членов семьи на заболевание для того, чтобы продумать необходимые меры и содействовать возвращению ребенка или подростка к нормальному образу жизни.

4. Предоставьте членам семьи модель объяснения психосоматических симптомов.

Главное — это доверие всех специалистов к ребенку, у которого есть симптомы: он не “притворяется”.

“Вовлекающее” интервью

Большое внимание должно уделяться вовлечению этих пациентов и их семей в сферу психиатрического обслуживания. Именно “вовлечение” является основной целью первой беседы; часто оно оказывается более эффективным при внимательном собеседовании на темы анамнеза болезни, ее последствий и полученной помощи. Самыми важными моментами для успеха процесса “вовлечения” являются: понимание взглядов членов семьи на болезнь, степень убежденности в соматической причине заболевания, степень удовлетворенности соматическим обследованием и объяснением его результатов, а также точки зрения на психиатрическую помощь.

Возможно, понадобится тщательно изучить медицинский анамнез семьи, чтобы установить, наблюдались ли подобные соматические симптомы у других членов семьи, было ли причиной этого серьезное заболевание или симптомы остались необъяснимыми, а также определить степень отрицательных последствий разнообразных заболеваний (соматических или психических) у членов семьи. Явная неспособность врачей обнаружить причину жалоб у члена семьи (иногда с серьезными последствиями) может подорвать доверие родителей к мнению врачей и стать источником часто возникающих сомнений. Память о врачебных “ошибках” в таких семьях является особенно стойкой.

Оценивается текущее функционирование: сон, аппетит, взаимоотношения со сверстниками, посещаемость школы и способность к обучению. Важно выяснить взгляды ребенка или подростка на причину заболевания, хотя они обычно в основном совпадают с точкой зрения родителей.

Во время этого интервью специалист пытается составить картину расстройства, которое включает унаследованную предрасположенность, провоцирующие (“пусковые”) события или заболевания и поддерживающие (“вторичная выгода”) факторы. На этом этапе редко можно составить полную картину. Иногда это связано с тем, что члены семьи оценивают функционирование до болезни настолько положительно по сравнению с настоящим, что нелегко бывает обнаружить трудности, появившиеся ранее. Любой вопрос, касающийся проблем, существовавших до болезни, может рассматриваться как проявление осуждения и отвергаться. В некоторых случаях, особенно у детей, отличающихся стремлением к совершенству и к достижению цели, которые добились больших успехов, заплатив за это большую цену, преморбидное функционирование действительно представляется эффективным и успешным до тех пор, пока не развивается соматическое заболевание.

В большинстве случаев полезно применять этот подход — “предрасполагающий, провоцирующий и поддерживающий” — к анализу ситуации совместно с членами семьи. Следующий шаг — это

противопоставление “или-или”, “соматически ориентированное и психологически ориентированное” мышление. Родители и сами могут предполагать, что существуют возможные провоцирующие факторы. Ошибка, часто совершаемая членами семьи, — считать, что последним пусковым элементом соматизированного расстройства должен быть тяжелый стресс сам по себе. Наоборот, с виду обычный физический или психологический стресс у ребенка или подростка, у которого есть выраженные предрасполагающие факторы, может оказаться достаточным для того, чтобы вызвать конверсионное (диссоциативное) расстройство либо тяжелый синдром хронической усталости.

Принципы оказания помощи при соматизированных расстройствах у детей и подростков (Eminson D. M., 2002):

1. Побуждение к выражению чувств словами, а не соматическими симптомами (этот этап может быть несущественным для легких и кратковременных видов расстройств).

2. Развитие навыков и поддержка изменения отношения к соматическим симптомам: анализ приписывания детьми и родителями серьезных физических причин определенным симптомам с последующим подробным изложением альтернативных взглядов и убеждений, включающим более оптимистические взгляды на возможность выздоровления.

3. Стратегия оказания помощи должна включать постепенное возобновление, а не уход от деятельности, нормальной для этой стадии развития ребенка.

4. Внимательный подход к лечению всех сопутствующих психопатологических симптомов, таких как депрессия или тревога: это может включать соответствующую лекарственную терапию или психологические методы.

5. Предотвращение медицинских исследований и вмешательств, в которых нет необходимости (с использованием связей с педиатром).

Место проведения терапевтических вмешательств

Выбор лечебной программы (амбулаторной, дневной или стационарной), так же как и решение о выборе подходящего специалиста для осуществления вмешательства, зависит от типа течения расстройства, выраженности симптоматики и предшествующих успехов в лечении, а в особенности от характера и масштабности семейных проблем.

Иногда достаточно серии амбулаторных вмешательств в течение 4–6 месяцев. При более стойких и влияющих на функционирование расстройствах помощь оказывают на протяжении одного–двух лет, из них несколько месяцев занимает лечение в больнице или в дневном стационаре.

Невербальные и другие методы непрямого действия (арт-терапия, игровая терапия, терапия драмой) являются эффективными и психодинамически обоснованными подходами, применяя которые детский психотерапевт может установить контакт с ребенком или подростком и помочь ему осознать дистресс.

Цель всех рассмотренных подходов — стимулировать более откровенное выражение чувств и их вербализацию в противоположность соматизации.

Когнитивно-бихевиоральные подходы

В случаях, когда уровень функционирования детей и их семей достаточно высок, а выраженность расстройств умеренная, воздействие на конкретные моносимптомы (например, головную боль) или на множественные симптомы может осуществляться успешно — как у детей, так и у подростков — с помощью бихевиоральных методов. Бихевиоральные подходы оказались эффективными, демонстрируя модель оказания помощи как детям, так и их родителям, способствуя изменению отношения к симптомам и стимулируя возврат к нормальному образу жизни. Когнитивно-бихевиоральные методы лечения рецидивирующих болей в животе имеют больше эмпирических доказательств эффективности, чем другие подходы.

Когнитивные методы эффективны при лечении детей старшего возраста и подростков.

Снижение уровня активности

При всех соматоформных расстройствах и синдроме хронической усталости, когда нарушается нормальный образ жизни, планирование возврата к более адекватному режиму требует большого внимания и четкого распределения во времени. Важно предупредить резкое повышение активности и (на первый взгляд, это парадоксально) поощрять регулярные перерывы для отдыха. Для этого есть три причины. Во-первых, это практический прием для создания соответствующего ритма деятельности и предупреждения рецидива. Во-вторых, это ясно показывает семье, что специалисты серьезно относятся к их выводу о тяжести расстройства и считают, что необходимо определенное время для восстановления. В-третьих, это может быть использовано профессионально для пресечения любой возможной неадекватной вторичной выгоды.

Результаты оказания помощи и последующее течение расстройств

Расстройства адаптации, характеризующиеся соматическими и эмоциональными симптомами, согласно определению, являются кратковременными, как и преходящие диссоциативные реакции. В целом эти расстройства редко переходят в клинические картины у взрослых. Непрерывность клинической картины более затяжных диссоциативных расстройств менее отчетливая. Клинические наблюдения показывают, что большинство пациентов быстро поправляются после первоначального эпизода, утраченные функции быстро восстанавливаются после того, как пациента успокоили и провели обследование, хотя нередко отмечаются рецидивы. Более длительно текущее диссоциативное расстройство часто связано с нарастающими трудностями в некоторых сферах деятельности, таких как учеба в школе и взаимоотношения со сверстниками. Расстройства с преднамеренным вызыванием и имитацией симптомов часто сохраняют прежний стереотип течения: после первоначального эпизода обычно наступает полное

восстановление, но лежащие в основе заболевания нарушения остаются и позже приводят к другим типам психопатологической симптоматики.

С клинической точки зрения любое из длительно текущих тяжелых соматоформных расстройств может иметь продолжение в зрелом возрасте. Это совпадает с результатами исследований взрослых пациентов, страдающих соматоформными расстройствами, которые во многих случаях дебютировали в подростковом возрасте или даже раньше.

Синдром хронической усталости изучен лучше как в отношении лечения, так и исходов (исследовались взрослые, подростки и дети). Получена информация о факторах, которые положительно влияют на результаты лечения: участие психиатрической службы в оказании помощи, наличие явных соматических провоцирующих воздействий в анамнезе, дебют расстройства в начале нового учебного года, длительно текущие иммунологические нарушения, улучшение здоровья матери и социально-экономического статуса семьи. Предикторами стойкой симптоматики были твердое убеждение матери (в начале расстройства) в соматической причине заболевания, а также личностные проблемы и расстройства у подростка.

57