Нарушения сознания при критических состояниях

Анатомия, физиология и патофизиология

1. Структура сознания:

Сознание состоит из двух основных компонентов – активации (бодрствование) и содержания сознания.

Активация или поддержание бодрствования обеспечивается активностью ядер и проводящих путей, расположенных в стволе и промежуточном мозге, которые связаны со всеми отделами коры головного мозга. Эта структура получила название восходящей активирующей ретикулярной системы (ВАРС). Циклическая активность ВАРС обеспечивает нормальное чередование сна и бодрствования. Оценить функциональное состояние ВАРС можно по следующим признакам:

- открывание глаз в ответ на болевое раздражение

- наличие / отсутствие роговичного рефлекса

- реакция зрачков на свет

- спонтанное и рефлекторное движение глаз (проба «кукольных глаз», холодовая проба)

Содержание сознания представляет собой осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов, происходящих в коре головного мозга. За содержание сознания ответственны сложные нейронные контуры, расположенные по всей коре головного мозга.

2. Концепция стабильности основных внутричерепных объемов.

В норме содержимое черепа состоит из мозга (85-90%), СМЖ (5-10%) и крови (3-6%). Кровоснабжение мозга определяется уровнем церебрального перфузионного давления (ЦПД). В свою очередь, церебральное перфузионное давление зависит от величины системного АД и ВЧД. В норме ( в пределах ауторегуляции) оно составляет 60 – 140 мм. рт. ст., что обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию головного мозга.

ЦПД = АД ср – ВЧД

ЦПД ср. = АД ср – ВЧД ср./1,3, где

ЦПД ср – среднее церебральное перфузионное давление (мм.рт.ст),

АД ср – среднее артериальное давление (мм.рт.ст),

ВЧД ср – среднее внутричерепное давление (см.вод.ст.)

Классификация нарушения сознания

1. По механизму возникновения. В соответствие с представленным анатомо-физиологическим устройством ЦНС выделяют следующие механизмы нарушения сознания:

1. Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга – характеризуется нарушением сознания при сохранении механизмов активации.

2. Поражение ствола головного мозга, сопровождающееся нарушением функции ВАРС.

3. Сочетание стволового и двустороннего коркового поражения

2. По функциональному признаку различают:

1. Качественные нарушения сознания – характеризуются расстройством мыслительных, когнитивных, идеаторных функций, а также нарушением ориентации во времени и пространстве.

2. Количественные нарушения сознания – это нарушение уровня сознания вследствие неспецифического ответа мозга на различные повреждающие факторы.

3. По продолжительности нарушений сознания:

   1. Кратковременная потеря сознания (например, при различных видах обмороков, эпилептических припадках)

   2. Продолжительная потеря сознания (кома)

Таким образом, комплекс симптомов, характеризующий различные виды нарушения сознания можно определить как синдром церебральной недостаточности.

Определение

Острая церебральная недостаточность – это симптомокомплекс нарушений количественного и качественного уровня сознания, координированной активности афферентных (двигательных, нейрогуморальных, нейровегетативных) и эфферентных (чувствительных) систем центральной нервной системы, ведущих к временному или стойкому нарушению биологического и (или) социального статуса больного, а также мультиорганным нарушениям (цереброкардиальным, цереброреспираторным, цереброинтестинальным, церебропульмональным и т.д.)

Этиология нарушений сознания

Первичные (церебральные причины)

1. Черепно-мозговая травма:

   1. Сотрясение головного мозга

   2. Ушиб головного мозга

   3. Субдуральная и эпидуральная гематомы

   4. Травматическое повреждение, проникающие ранения

2. Внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние, причины:

   1. Разрыв аневризмы

   2. Артериальная гипертония

   3. Артериовенозная мальформация

   4. Иные (например, геморрагический диатез, травмы)

3. Нарушение мозгового кровообращения на фоне патологии церебральных сосудов

   1. ОНМК (ишемический инсульт)

   2. Вертебробазилярная недостаточность

4. Опухоли, объемные образования и синдром повышения ВЧД

5. Инфекции (менингиты, энцефалиты, абсцессы)

6. Неврологические заболевания (эпилепсия)

Вторичные причины

1. Метаболические энцефалопатии, причины:

   1. Эндокринные заболевания

      • Сахарный диабет (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, гипергликемическое гиперосмолярное состояние)

      • Заболевания щитовидный железы (гипо- и гипертиреоз)

      • Надпочечниковая недостаточность

   2. Почечная и печеночная недостаточность

   3. Нарушения КЩС и водно-электролитного баланса

   4. Экзо- и эндотоксикоз (токсико-метаболические нарушения)

   5. Энцефалопатия Вернике

2. Расстройства кровообращения

   1. Системная гипотензия, шок

   2. Гемодинамически значимые нарушения ритма

   3. Вазовагальный обморок

3. Вентиляционные нарушения

   1. Системная гипоксия

   2. ОДН

   3. Гипервентиляционный синдром

   4. Апноэ (у детей), синдром сонного апноэ (взрослые)

4. Мультифакторные причины (сепсис)