4

Физические методы исследования печени, желчного пузыря, селезенки. Постукивание и поколачивание как физический метод исследования больного. Определение асцита. Аускультация живота. Определение зон кожной гиперестезии.

Для удобства исследования можно делить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта линией (поперек) и серединной (вертикально): два правых квадрата(верхний и нижний и два левых).

Исследование печени физическими методами

Осмотр - асимметрия живота при значительном увеличении печени (выбухает справа в верхнем квадрате).

Пальпация - поверхностная ориентировочная (при нормальных размерах печени) - зона резистентности в подложечной области. Если это печень - при перкуссии - тупой звук. При увеличенной печени зона резистентности распространяется на боковые области и вниз

*Толчкообразная поверхностная пальпация (при спокойном дыхании) - начинается снизу из подвздошной области - по наружному краю прямой мышцы. При увеличенной печени можно повторить по срединной линии, вдоль реберной дуги слева - получаем ощущение плотного органа.

•Техника - в отличие от поверхностной ориентировочной пальпации рука, резко отрываясь, погружается в брюшную полость и быстро выводится.

*Диафрагмально-инспираторная пальпация по Образцову В.П.

Пальцы ощущают опустившуюся при диафрагмальном вдохе печень

При вдохе диафрагма давит на печень и передний - нижний край печени опускается.

Задачи

-определить пальпируемость органа, найти край, описать свойства.

-определить дыхательную подвижность.

Участие больного - научить дышать «животом».

Положение - локти прижать к боковым частям грудной клетки, предплечья и кисти на переднюю поверхность и грудину (по Образцову) - ограничить экскурсию грудной клетки.

Врач - левой рукой обхватывает правую половину грудной клетки (большой палей - спереди, 4 других - сзади) или кладет всю ладонь на правую половину грудной клетки, ограничивая её дыхательные движения (если больной лежит на твердой кушетке)

Техника

*Врач кладет правую руку на живот так, что линия пальцев в 2-4 п.п. была на 2-3 см ниже реберной дуги параллельно краю печени

*Если определили край печени ранее поверхностной пальпацией, то пальцы устанавливаются на 2-3 см ниже найденного края печени

*Выдох - пальцы углубляются на 2-4 см в зависимости от толщины брюшной стенки

*Во время вдоха «животом» печень опускается и над пальцами образуется карман из передней брюшной стенки, край печени выходит в карман.

*Врач удерживает руку на месте, но на вдохе пальцы выталкиваются из-за повышения внутрибрюшного давления и касаются края печени, обходя его снизу вверх.

*Затем руку переносим медиальнее и латеральнее и повторяем пальпацию.

Описываем:

-край острый или закругленный

-мягкий или твердый

-боль есть или нет

-ровный или нет.

-Чаще прощупываем край печени латеральнее прямой мышцы живота, т.к. мышца и ее апоневроз плотнее.

Оценка дыхательной подвижности

В норме край печени на вдохе пальпируется на расстоянии 0-2 см ниже ребер, затем опускаем руку ниже на 2-3 см и снова пальпируем, и так до тех пор, пока ощущаем край печени.

Нормальная по размерам печень и по консистенции опускается до 2 см, плотная - до 4-5 см.

Чем печень больше и тверже, тем больше растягиваются связки, и подвижность её увеличивается.

Поверхностная скользящая пальпация при расслабленной брюшной стенке

Больной - расслабляет мышцы. Задачи - оценка поверхности печени при её увеличении:

* гладкая или бугристая

*локальные узлы

*локальная боль

*консистенция самой поверхности печени.

Пальпация печени неподвижной рукой

*обнаружение трения брюшины

*пульсация печени или отдельных образований на ней.

Техника врач кладет руку на область абсолютной тупости печени - над ребрами или ниже, и рука остается неподвижной - больной глубоко дышит животом, печень опускается и поднимается.Если есть шум трения - его можно услышать стетоскопом.Шум трения рукой ощущается как шорох. Затем руку перемещают на соседний участок.

Пульсации

правая рука над областью печени, левой пальпируем сонную артерию, пульсация печени за счет увеличения в систолу при недостаточности 3-х створки.