4. Коррегирующая инфузионная и дезъинтоксикационная терапия:

- с целью ликвидации гиповолемии. В среднем объем инфузионной терапии составляет 1800-2800 мл /час или 25-40 мл/кг массы тела.

- с целью дезъинтоксикации и противоотечной декомпрессии печени проводят форсированный диурез.

Предотвращению отека печени путем удержания калия внутриклеточно содействует назначение Гептрала (400-800 мг/час), который имеет антихолестатическое и антидепрессивное действие.

В случае повышения билирубина свыше 43 мкмоль/л у больных развивается токсемия, которая приводит к нарушению всех функций печени. В этих случаях целесообразно использовать Инфезол, Гепасол, Гепастерил А (который удерживает аргинин- яблочную кислоту) и Гепастерил В (который удерживает кортикостероиды, симпатомиметики, витамин В12, электролитные концентраты и липотропные субстанции, которые препятствуют некрозу гепатоцитов), Аминоплазмаль гепа. Для связывания билирубина назначается 5-10% альбумин.

Связыванию эндогенного аммиака, который скапливается в случае нарушения дезъинтоксикационной функции печени, содействует назначение Глутаргина по 50 мл в/в капельно на 5% раствора глюкозы до 2 раз в час.

Внутривенное введение 200-400 мл /час 0,1% раствора натрия гидрохлорита позволяет снизить содержание аммиака, билирубина, мочевины.

Можно использовать эферентные методы детоксикации: плазмофорез, внешнее дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбцию, а также гастроэнторосорбцию (Энтеросгель, Энтеросорб, Белосорб, Полисорб и т.п.).

Для увеличения оксигенации печени назначают препараты, которые улучшают утилизацию кислорода клетками печени: Липоевая кислота, витамин Е (токоферола ацетат). ГБО терапия может использоваться лишь после ликвидации холестаза и из-за отсутствия распространенного некроза гепатоцитов.

Для коррекции свертывающей системы крови целесообразным является назначение свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз (гордокса, контрикала), витамина К (викасола), кальция хлорида.

5. Противовоспалительная терапия

- нестероидные противовоспалительные препараты (Мовалис, Мисулид и т.п.);

- блокираторы протонной помпы (Контролок 20-40 мг/час, Ланзап 30 мг/час), или блокираторы Н2- гистаминовых рецепторов (квамател - 40 мг/час;

- антацидные препараты (Альмагель, Маалокс и т.п.)

6. Антибактериальная терапия.

7.Гепатопротекторна терапия.

Гепатопротекторы разделяют на четыре группы:

1. Препараты, которые содержат естественные или полусинтетические флавоноиды на основе розторопши: Гепабене, Легалон, Карсил, Гепатофальк- Планта, Селебор , или других растений : Хофитол, ЛИВ-52, Катер ген.

2. Препараты животного происхождения: Сырое пар, Гепатосан.

3. Препараты , которые содержат эссенциальные фосфолипиды: Эссенциале, Эсливер, Фосфоглив, Эплир.

4. Препараты разных групп: Гептрал(адеметионин), Гепа- Мерц(орнитин), Урсофальк(урсодезоксихолевая кислота), Глутаргин, Липоевая кислота.

8.С целью купирувания кожного зуда используют Налмефен (5-80 мг/час, Налоксон (0,4мг/час, в/в), Холестирамин (4-16 мг/час), Холестипол (5-10 мг/час) и т.п.

К окончательной ликвидации билиарного блока больным не рекомендуется назначения медикаментов и пищевых продуктов, которые имеют желчегонное действие.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХЕ

Эндоскопические и хирургические траспапилярные вмешательства.

- Эндоскопическая ретроградная холонгиопанкреатография(ЭРХПГ)

- Эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТест)

Показание к ЭПСТ:

1. Камни внепеченочных желчных протоков.

2. Папилостеноз.

3. Острый и хронический милиарный панкреатит с протоковой гипертензией на фоне папилита, стеноза устья сосочка или вклиненного в ампулу БДС конкремента.

4. "Синдром слепого мешка" после холедоходуодено- или холедохоеюностомии.

5. Опухоли дуодено- панкреатобилиарной зоны с протоковой обструкцией.

Противопоказание к ЭПСТ делятся на общие и местные.

Общие противопоказания:

- Продолжительная (больше 7-10 суток ) высокая гипербилирубинемия (выше 150 мкмоль/л) которая может содействовать кровотечению.

- Клинические ситуации, при которых риск проведения эндоскопической операции превышает риск прогрессирования заболевания и развития осложнений.

- Соматические заболевания и критические состояния при наличии которых эндоскопическое вмешательство может сыграть фатальную роль.

Местные противопоказания:

- Протяжный узкий терминальный отдел общего желчного протока, который выходит между стенкой двенадцатиперстной кишки.

- Короткий (меньше 0,5 см) интрамуральный отдел желчного протока.

- Расположение БДС в дне парапапилярного дивертикула.

- Разные технические проблемы: отсутствие папилотомы нужной конструкции, сомнения в его положении при канюляции, нечеткость рентгенологических данных и т.п.

- Супрапапилярная холедоходуоденостомия выполняется при наличии стеноза устья холедоха. Для этого иглистым электродом выполняют точечный пункционнный разрез наиболее выступающей части продольной складки.

- Эндоскопическая вирсунготомия выполняется при наличии стеноза устья главного панкреатического протока. Делают ее исключительно в режиме "резание" тока ВЧ папилотомом типа Демлина с коротким , не больше 10 мм, режущим электродом, который выходит в 2 мм от суженного дистального кончика тефлонового катетера. Такой папилотом называют вирсунготомом. Во время вмешательства режущую струну ориентируют на 1-2 часа условного циферблата. Длина разреза составляет 3-5 гг.

- Эндоградная ЭПСТ выполняется проводя папилотом через внешнюю холедохостому или холедоходуоденоанастомоз под рентген-эндоскопическим контролем. Необходимость в антеградном образе операции возникает при наличии стеноза БДС, парапапилярных дивертикулов, пара- и внутриампулярных опухолей.

Осложнения эндоскопической папилосфинктеротомии:

- острый панкреатит (2-9%);

- кровотечение из папилярной раны (1-6,5%);

- ретродуоденальная перфорация (0,5-2,1%);

- возникновение и прогрессирование холангита и холецистита (1-4%) чаще всего обусловленные неадекватным оттоком желчи в результате неполной санации, вклинение конкремента, несоблюдение асептики.

- Эндоскопическая баллонная дилятация. Стремление сохранения целостности сфинктера БДС, а также уменьшение осложнений после ЭПСТ привели к внедрению метода эндоскопической баллонной дилатации. Полагают, что он показан пациентам с высоким риском геморрагических осложнений, больным молодого возраста.

- Механическая литоэкстракция. После выполнения эндоскопической папилосфинктеротомии в случае холедохолитиаза проводится удаление конкрементов с помощью корзины типа Дормиа, или с использованием баллонного катетера типа Фогарти.

- Билиарная литотрипся.

Методы:

- механический;

- электрогидравлический;

- лазерный

Механический литотриптор - усиленная корзина Дормиа ("Olympus"Япония, "Gip"Германия, "Wslson-cook" США).

Электрогидравлическая и лазерная литотрипсия возможная только при прямом визуальном контроле через холедохоскоп при чрезкожном или пероральном доступе для избежания риска повреждения стенки протока, кровотечения и перфорации.

Перспективное использование бебископа - системы "материнского" дуоденоскопа и "дочернего" холедохоскопа.

Транспапилярная лазерная литотрипсия под рентгеновским контролем возможная без холедохоскопа благодаря использованию пьезоакустической или оптической системы распознавания камня и биологических тканей. Эта система автоматически мгновенно прекращает влияние лазера в случае потери контакта с камнем. Применение – ограниченное,из-за высокой стоимости и технической сложности.

Экстракорпоральноударно- волновая литотрипсия.

Ударные волны могут генерироваться тремя образами:

- разряд конденсатора под водой (система Dornier);

- электромагнитный поворот мембран (система Siemens);

- пьезоэлектрическое генерирование высокой энергии (Wolf);

Транспапилярноназобилиарное дренирование помогает решить вопрос декомпрессии и санации желчных путей.

Дилатация милиарных стриктур. Дилатация проводится под рентгеновским контролем к исчезновению "талии" баллона в зоне стриктуры.

Эндопротезирование. Используются стенты из синтетических материалов (тефлон, полиэтилен, полиуретан) калибра 8-10Fr.

Поражение опухолью зоны бифуркации печеночного протока (опухоль Клацкина) - необходимое установление двух стентов. В последние годы используют металлические сетчатые саморасширяемые стенты.

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГЕПАТОХОЛЕДОХЕ

И БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

- Супрадуоденальная холедохотомия показанна при холедохолитиазе.

- Трансдуоденальна папилосфинктеротомия и папилосфинктеропластика показанна при стенозе большого дуоденального сосочка, вклиненном конкременте в ампулу БДС.

- Супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз показанн при тубулярном стенозе холедоха, низкой рубцовой стриктуре холедоха, особенно после резекции желудку по Б-2. В последнее время преимущество отдают наложению холедохоанастамозу на вылюченной по Ру петли кишки.