13.6. Гемоторакс

Причины развития:

1. повреждение межреберных артерий (перелом ребер, проникающее ранение грудной клетки, плевральная пункция);

1. повреждение сосудов легких.

Различают три степени тяжести гемоторакса.

1. степень (малый гемоторакс) — скопление крови в реберно-диа-фрагмальном синусе (250 мл).

2. степень (средний гемоторакс) — уровень крови доходит до ниж­него угла лопатки.

III степень (большой гемоторакс) — почти вся плевральная полость заполнена кровью.

Клинические признаки гемоторакса. Малый гемоторакс протека­ет часто незамеченным, так как на первый план выходят симптомы основной патологии.

Средний гемоторакс. Пациента беспокоит одышка, кашель, боль в груди. Кожные покровы бледные, холодный пот, отставание грудной стенки в акте дыхания на стороне поражения, там же притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

Тахикардия, АД в пределах нормы.

Большой гемоторакс. Сопровождается клиникой гиповолемическо-го шока. К симптомам среднего гемоторакса присоединяются гипото­ния, олигурия. Состояние пациента тяжелое.

Первая помощь при гемотораксе аналогична помощи при пнев­мотораксе, но транспортировку пациента при большом гемотораксе осуществляеют в горизонтальном положении.

13.7. Сестринская помощь при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости

13.7.1. Сестринская помощь пациентам

с ушибом грудной клетки и (или) закрытым, не осложненным переломом 1-2 ребер

Первая помощь:

• усадить пострадавшего;

• освободить от стесняющей одежды (расстегнуть воротник, ре­мень);

• обеспечить свободный доступ воздуха;

• охладить место травмы (пузырь со льдом, бутылка с холодной во­дой);

• обезболить, если есть возможность (ненаркотические анальгетики);

• отправить пострадавшего в травматологический пункт.

13.7.2. Сестринская помощь пациентам

с закрытыми множественными переломами ребер

Первая помощь:

• вызвать скорую помощь (СП);

• придать пострадавшему полусидячее положение;

• освободить от стесняющей одежды и обеспечить доступ воздуха;

• наложить спиральную повязку, лучше эластичным бинтом (при наличии реберных «окон»), проходящую над ними во время мак­симального вдоха;

• охладить область максимальной болезненности (пузырь со льдом, бутылка с холодной водой, пакет со снегом);

• дать ненаркотический анальгетик;

• дождаться приезда скорой помощи.

Доврачебная помощь:

• провести мероприятия первой помощи;

• транспортировать на кресле в полусидячем положении;

• измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД;

• проводить инфузию плазмозаменителей, ингаляцию увлажненно­го кислорода, введение наркотических анальгетиков, глюкокорти-костероидов;

• госпитализировать в реанимационное отделение травматологиче­ского стационара.

В приемном отделении:

• вызвать врача-травматолога, рентгентехника, лаборанта;

• продолжить лечение, начатое скорой помощью;

• измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД;

• провести проверку на педикулез и при необходимости соответству­ющую обработку;

• провести минимальную санитарную обработку;

• подготовить набор для определения группы крови по системе АВО и резус-фактору;

• выполнять назначения врача;

• при наличии у пациента пневмо- или (и) гемоторакса подготовить набор для плевральной пункции (рис. 13.9);

• транспортировать на кресле в полусидячем положении.

В палате:

• оценить состояние пациента;

• переложить в теплую постель, придать полусидячее положение;

• проверить работу дренажей в плевральной полости (рис. 13.10), а при наличии отделяемого контролировать его количество и каче­ство (при появлении алой крови - срочно вызвать врача!);

• измерять и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, диурез;

• 

  А

  Салфетки

  Пункционнаяигла с переходником

  выполнять назначения врача (проведение инфузионной терапии, обезболивания, кортикостероидной и оксигенотерапии);

• заполнить журнал движения больных, температурный лист, пар-ционник (диета в соответствии с соматическим состоянием);

• поставить в известность врача, при ухудшении состояния пациен­та (усилении бледности или цианозе кожных покровов, снижение АД, учащение ЧСС, изменение ритма дыхания).

После выведения пациента из шока:

• активизировать пациента;

• проводить профилактику пролежней, копростаза, гипостатической пневмонии, тромбоэмболических осложнений (см. урок № 6);

• проводить регулярный уход за дренажами в плевральной полости;

• научить пациента пользоваться дренажами.

Решение об удалении дренажа принимает врач!

Рис. 13.10. Удаление крови из плевральной полости с помощью аспирационного устройства.

13.7.3. Сестринская помощь пострадавшим

с проникающим ранением грудной полости

Первая помощь:

• вызвать скорую помощь;

• придать пострадавшему полусидячее положение;

• наложить окклюзионную повязку на рану грудной стенки;

• освободить от стесняющей одежды, обеспечить свободный доступ воздуха;

• охладить область повреждения пузырем со льдом или холодной во­дой;

• дать ненаркотический анальгетик;

• дожидаться приезда скорой помощи.

Доврачебная помощь:

• провести мероприятия первой помощи (см. выше);

• транспортировать на кресле в полусидячем положении, а при тя­желом гемотораксе на каталке в горизонтальном положении;

• измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД;

• проводить ингаляцию кислорода;

• проводить инфузию плазмозаменителей гемодинамического дей­ствия, инъекции анальгетиков, глюкокортикостероидов.

При клапанном пневмотораксе:

• подготовить набор для плевральной пункции;

• госпитализировать в реанимационное отделение травматологиче­ского стационара.

Приемное отделение:

• вызвать врача (торакального хирурга или травматолога), рентген-лаборанта, лаборанта;

• продолжить начатое лечение;

• заполнить титульный лист карты стационарного больного;

• измерить и контролировать АД, ЧСС, ЧДД;

• выполнять назначения врача;

• подготовить набор для определения группы крови по системе АВО и резус-фактору;

• подготовить пациента к операции — ПХО раны грудной стенки, дренирование грудной полости;

• транспортировать на каталке в операционную в горизонтальном положении.

13.7.4. Сестринская помощь пациенту

при подготовке к операции торакотомии

Торакотомия — операция очень травматичная. Вызывает спадение (коллапс) легкого, перегрузку правого сердца, охлаждение организма через поверхность плевральной полости, т.е. возможно развитие плевро-пульмонального шока. Послеоперационный пери­од требует длительного постельного режима (до 3 дней), что опасно в плане развития тяжелых осложнений: гипостатической пневмонии, тромбоэмболии. Поэтому важно:

• научить пациента кашлять, опорожнять кишечник и мочиться в судно, не вставая постели;

• побрить операционное поле за 2 ч до операции (подмышечные впадины, грудь и спину, если они покрыты волосами);

• забинтовать ноги эластичными бинтами;

• провести премедикацию по назначению врача-анестезиолога;

• сменить повязки и пережать дренажи, если они есть;

• транспортировать в операционную в горизонтальном положении, в голом виде на каталке, прикрыв пациента простыней.

13.7.5. Сестринская помощь пациентам после операции торакотомии

Сразу после операции:

• транспортировать из операционной в горизонтальном положении, голова повернута набок, дренажи пережаты;

• оценить степень сознания (отвечает на вопросы, выполняет ко­манды);

• переложить пациента в согретую постель, придать горизонтальное положение, повернуть голову набок (без подушки);

• начать ингаляцию увлажненного кислорода;

• присоединить дренаж к аспирационной системе, сохраняя герме­тичность системы;

• положить пузырь со льдом на область операции;

• измерять и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, количество и ка­чество отделяемого по дренажам;

• выполнять назначения врача (инфузионную терапию, введение обезболивающих и противомикробных препаратов).

Через 3 ч после операции:

• придать пациенту полусидячее положение;

• дать пить глотками;

• заставить больного глубоко вздохнуть (после предварительного обезболивания);

• повернуть пациента на здоровый бок и помассировать спину;

• измерять и контролировать АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, количество и ка­чество отделяемого по дренажам, диурез;

• следить за дренажами, не допускать разгерметизации аспирацион­ной системы! При появлении алой крови в дренажном пакете сроч­но вызвать врача!

1-е сутки после операции:

• постельный режим, полусидячее положение, введение обезбо­ливающих (наркотических анальгетиков), оксигенотерапия;

• помочь пациенту умыться, почистить зубы;

• заставить глубоко дышать, кашлять, надувать резиновые

игрушки (после предварительного обезболивания);

• повернуть на здоровый бок и провести массаж спины, крестца и ягодиц;

• снять эластичные бинты, провести массаж ног и вновь их за­бинтовать теми же бинтами;

• перевязать раны;

• заменить на стерильные, периферические отделы дренажей и дренажный мешок;

• провести содовые ингаляции и ЛФК;

• кормить небольшими порциями, исключив продукты, вызы­вающие метеоризм;

• контролировать АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД, диурез, количество и качество отделяемого по дренажам;

• выполнить назначения врача, а при ухудшении состояния па­циента его срочно вызвать.

2—3-й сутки:

Действия медсестры аналогичны таковым в I -е сутки, но постепен­но расширяется двигательная активность пациента; его можно сажать в постели, опустив ноги на подставку. Следить за герметичностью дренажей, характером и количеством отделяемого по ним!

С 4-х суток:

• режим палатный;

• помочь пациенту подняться с постели;

• довести до раковины и помочь умыться;

• научить пользоваться дренажами (пережимать их, прежде чем от­соединить от аспирационной системы);

• выполнять назначения врача.