13.4. Открытые повреждения (ранения) грудной клетки и органов грудной полости

Непроникающие ранения грудной стенки протекают как раны любой другой локализации.

Проникающие ранения грудной полости — наиболее тяжелый вид повреждений груди. Летальность при них составляет около 20%. Осо­бенно тяжело протекают огнестрельные ранения, которые сопровожда­ются значительным разрушением тканей жизненно важных органов.

Клинические признаки зависят от локализации раны и степени по­вреждения внутренних органов. Открытые повреждения характеризу­ются развитием:

• одн,

• пневмоторакса,

• гемоторакса,

• кровохаркания или легочного кровотечения при повреждении тка­ни легкого,

• плевропульмонального шока при попадании воздуха в плевраль­ную полость.

Принципы лечения. Основным методом лечения открытых повреж­дений груди является хирургическая операция — первичная хирурги­ческая обработка раны, дренирование плевральной полости.

По показаниям производится операция - торакотомия, ревизия органов грудной полости с коррекцией выявленных повреждений (ушивание раны легкого, сердца, перикарда, резекция доли легкого и т.д.). Все оперативные вмешательства заканчиваются дренированием плевральной полости (рис. 13.4)

13.5. Пневмоторакс

Причины развития пневмоторакса:

• проникающее ранение грудной полости,

• ранение легкого при переломе ребер,

• разрыв легочной ткани во время кашля при поликистозе легкого (спонтанный пневмоторакс).

Классификация травматического пневмоторакса:

• закрытый,

• открытый,

• клапанный (напряженный).

Закрытый пневмоторакс. Воздух однократно входит на вдохе в плевральную полость, и если его количество невелико, резорбируется (рассасывается) в течение 5—7 дней. Однако в первые часы развива­ется плевропульмональный шок, коллапс легкого, ОДН, подкожная эмфизема, последняя значительная и нарастающая (рис. 13.5).

Открытый пневмоторакс. Воздух на вдохе входит в плевральную полость, а на выдохе воздух выходит (рис. 13.6).

В результате развиваются:

1. Рис. 13.5. Лицо пациента с подкожной эмфиземой

   плевро-пульмональный шок (раздражение рецепторов плевры, охлаждение и высушивание ее поверхности);

2. коллапс легкого, который ведет к уменьшению дыхательной по­верхности легкого и ОДН;

3. флотация средостения и его смещение, что приводит к нарушению работы сердца и перегибу крупных сосудов, т.е. к острой сердечно­сосудистой недостаточности (ССН);

4. парадоксальное дыхание (воздух из спавшегося легкого попадает в главный бронх здорового легкого на вдохе, а на выдохе наоборот) усиливает гипоксию;

5. застой в малом круге кровообращения, который усиливает сердеч­ную недостаточность;

6. подкожная эмфизема (только вокруг раны).

Клапанный или напряженный пневмоторакс. Воздух на вдохе посто­янно входит в плевральную полость, а на выдохе не выходит (рис. 13.7). Это приводит к развитию:

1. плсврому. 1ьчона.iMioi о шока;

1. коллапса легкого (максимального);

2. смещения средостения в здоровую сторону и сдавления здорового легкого, усугублению ОДН и ССН;

4. вдавления диафрагмы в брюшную полость;

5. максимального расширения и выпячивания межреберных проме­жутков, что нарушает экскурсию грудной стенки, т.е. дыхательные движения;

6. подкожной эмфиземы, захватывающей подкожную клетчатку всего тела.

Быстро нарастающая острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность приводят к смерти пострадавшего.

Клинические признаки пневмоторакса зависят от вида пневмото­ракса и величины сопровождающего его гемоторакса. При закрытом пневмотораксе:

1. боль в поврежденной половине грудной стенки, пациент рукой прикрывает место ранения;

2. умеренная одышка;

3. вокруг раны подкожная эмфизема (припухлость побледневшей кожи и хруст при ее пальпации), которая постепенно нарастает;

4. резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации;

5. тимпанит (при пневмотораксе) или притупление перкуторного зву­ка (при гемотораксе);

6. состояние относительно удовлетворительное.

Рентгенологическое исследование показано всем больным для уста­новления окончательного диагноза и выбора метода лечения (рис. 13.8).

Состояние пострадавших с открытым пневмотораксом значитель­но тяжелее. К выше описанным симптомам присоединяются:

1. Рис. 13.8. Рентгенограмма груд­ной клетки. Левосторонний пневмоторакс.

   выраженная одышка;

2. цианоз кожи;

3. вынужденное положение пострадавшего — сидя, опершись рука­ми, (ортопноэ);

3. чувство страха;

3. тахикардия. АД вначале повышается, а затем снижается;

4. на вдохе слышен свистящий шум из раны, а на выдохе из раны вы­деляются пузырьки воздуха;

5. подкожная эмфизема только в области раны и не нарастает.

Наиболее тяжелое и прогрессивно ухудшающееся состояние у по­страдавших с клапанным пневмотораксом:

1. выраженная экспираторная одышка;

1. двигательное возбуждение;

2. цианоз кожи и слизистых;

3. резко выраженная подкожная эмфизема, которая распространяет­ся на все тело, шею, лицо, конечности;

4. пациент старается задержать дыхание на вдохе;

5. АД вначале повышается, а затем резко снижается. Тахикардия на­растает.

Быстрое ухудшение состояния приводит к смерти, если не оказать неотложную помощь. Первая помощь:

• вызвать скорую помощь;

• придать пациенту полусидячее положение;

• наложить окклюзионную повязку;

• обезболить;

• обеспечить свободный доступ воздуха;

• дождаться приезда скорой помощи.