7.4. Первая помощь при ранениях и принципы лечения

Все случайные ранения принято считать заведомо инфи­цированными.

Первая помощь при ранении состоит из:

1. временной остановки кровотечения,

2. предупреждения дальнейшего_инфицирования.

Временная остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки, жгута или применением других приемов — в зави­симости от вида кровотечения.

Профилактика дальнейшего инфицирования при оказании первой помощи сводится к смазыванию краев раны раствором йода перед на­ложением повязки.

Перед наложением повязки на рану при оказании первой помо­щи часто приходится освобождать данный участок тела от одежды и обуви. Делать это следует осторожно без дополнительной травмати-зации (иногда лучше прибегнуть к разрезанию одежды по шву). Для наложения повязки целесообразно использовать ИПП — индивиду­альный перевязочный пакет, содержащий стерильный бинт, стериль­ные салфетки.

7.4.1. Первая медицинская помощь при ранениях

Оказание первой медицинской помощи (ПМП) начинается с оценки ситуации и оценки состояния пострадавшего. Первый вопрос, который задают пострадавшему: что случилось? При очень тяжелом со­стоянии пациента или бессознательном его состоянии ситуацию выяс-

ияют у родственников или свидетелей происшествия. Организуют вы-юв 03. При разговоре необходимо экономить время, поэтому расспрос ведется с одновременной визуальной оценкой состояния пациента и тщательным осмотром раны. Рана может быть не всегда видна, она мо­жет быть под одеждой или на той анатомической области тела, на кото­рой пациент лежит, на задней поверхности туловища, на боку.

Оценка общего состояния производится быстро по основным па­раметрам: дыхание, пульс на сонной артерии и сознание.

Разрешение на оказание помощи не требуется в случае прямой угрозы жизни, при бессознательном состоянии пострадавшего и в случае, если пациент несовершеннолетний без родителей.

Первым делом необходимо определить источник и характер кро­вотечения: капиллярное, венозное или артериальное. После этого определить способ или прием остановки кровотечения.

В случае самостоятельной работы медицинская сестра применяет в зависимости от вида кровотечения — жгут, давящую повязку, пальце­вое прижатие или любой другой способ остановки кровотечения.

Для предупреждения дальнейшего инфицирования кожа вокруг раны обрабатывается любым кожным антисептиком (йод, спирт, бри­льянтовый зеленый) и на рану накладывается стерильная салфетка.

Запомните: никогда не извлекают из раны инородные тела (осколки, ножи и т.п.) Все манипуляции в ране на этапе ПМП противопоказаны.

Проблема боли решается назначением анальгина, баралгина, ди­медрола, применением холода.

Запомните: анальгетики не применяют при ранении в живот, димедрол не применяют при тяжелой черепно-мозговой травме.

При ранениях в конечности боль будет значительно меньше, если создать функциональный покой, используя транспортные шины.

В зависимости от локализации раны на теле и характера сопутству­ющих повреждений выбирается способ транспортировки, которая может осуществляться: сидя, лежа на боку, на спине, на животе. Если ранение сопровождалось большой кровопотерей, необходимо под­нять ножной конец носилок.

При задержке с отправкой пострадавшего в стационар рекоменду­ется его тепло укрыть, напоить горячим сладким чаем.

Запомните: при ранении в живот поить не следует.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ

1. Оценка ситуации и состояния пострадавшего, вызов 03.

2. Остановка кровотечения.

3. Предупреждение дальнейшего инфицирования раны.

4. Обезболивание.

5. Транспортная иммобилизация.

6. Бережная транспортировка на носилках.

7.4.2. Принципы лечения

Лечение раны в условиях перевязочной начинается с туале­та раневой поверхности и обработки кожи вокруг раны.

Если в окружности раны сильно выражен волосяной покров, как, например, на голове, волосы сбривают. Кожу обрабатывают любым из имеющихся антисептиков: медицинским бензином, 96% спир­том, 5% спиртовой настойкой йода. В течение первых 6 ч боль­шая часть микроорганизмов находится еще на поверхности раны, не проникая в лимфатические щели и межтканевые промежутки. Поэтому чем раньше произведена обработка раны, тем больше шан­сов на ее заживление первичным натяжением.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) — это первая хи­рургическая операция, выполняемая раненому пациенту с соблюдени­ем асептических условий под местным или общим обезболиванием.

ПХО считается ранней в том случае, если она произведена в тече­ние 8— 12 ч с момента травмы. Хирургическая обработка в более позд­ние сроки будет считаться отсроченной.

Техника первичной хирургической обработки ран следующая.

После обработки кожи в зоне ранения производят обезболива­ние. При анестезии игла вкалывается на расстояние 1 см от краев раны, а острие ее направляется в сторону раны. Ток раствора ново­каина должен быть от окружающих тканей к ране, а не наоборот. Это способствует тому, что находящиеся в глубине частицы грязи и размозженных тканей вымываются наружу. Анестезия производится с нескольких точек по обе стороны от раны. Через 5—10 мин после наступления анестезии с помощью пинцета из раны удаляют все сво-боднолежащие в ней ткани, осколки, инородные тела. Этим пинце­том более не пользуются. Зажимом или новым пинцетом захватыва­ют угол раны и скальпелем иссекают сначала один край раны, затем

мругой. Разрезы ведутся параллельно краю раны. Если рана глубо­кая, то иссечение верхних и нижних слоев производят раздельными скальпелями (иссечение нежизнеспособных тканей в глубине раны производят другими инструментами).

Желательно, чтобы после обработки раневой канал принял вид ко­нуса, а сама рана превратилась в резанную с ровными краями. Пер­вичная обработка раны заканчивается наложением швов на рану. Зашивание глубокой раны начинается с ее дна и послойно восста­навливается целостность всех слоев тканей раны. При этом не долж­но оставаться полостей, так называемых «карманов» В рану перед наложением последнего шва для предупреждения нагноения вво­дят антибиотики.

Во всех случаях, исключая небольшие порезы и царапины, про­водится экстренная профилактика столбняка. Для этого использу­ют анатоксин столбнячный (АС) и противостолбнячную сыворотку (ПСС). Вводят ПСС строго по схеме, утвержденной инструкцией МЗ в 1989 г.

При глубоких ранах, из-за опасности развития инфекции и разви­тия вторичного кровотечения, в том числе и при позднем обращении пострадавшего за медицинской помощью на обработанную рану не накладывают глухие швы сразу, а делают это спустя 2—3 дня после наблюдения за состоянием раненого. Такие швы называются пер­вично-отсроченными. Также называются швы, которые накладыва­ют, но не завязывают, они еще называются провизорные швы.

Не накладывают швы:,

1. на укушенные раны,

2. на сквозные пулевые раны,

3. на небольшие колотые раны.

При ранениях лица и кистей рук иссечение тканей либо вообще не производят, либо осуществляют минимальное, щадящее, бе­режное иссечение в крайних случаях.

7.4.3. Лечение гнойных ран

Первыми местными симптомами, свидетельствующими о развитии острого гнойного воспаления в тканях раны, являются боль пульсирующего характера, чувство напряжения и давления в ране и окружающих тканях. Позже в области раны выявляются покраснение кожи и отек тканей. Ухудшается общее самочувствие раненого, по­является головная боль, озноб, повышается температура тела, уча­щается пульс, отмечается сухость языка. Лечение гнойных ран про­изводится с учетом фазы течения воспалительного процесса.

В I фазе, когда происходит активное разрушение тканей и в ране скапливается большое количество токсических веществ, необходимо создать условия для хорошего оттока раневого экссудата и гноя. Мето­ды дренирования могут быть разными: тампонада, введение полосок перчаточной резины, трубчатых дренажей. Повязки применяются с гипертоническими растворами. Чаще всего используют 10% раствор натрия хлорида, 25% сернокислая магнезия. В рану вводят анти­биотики или ее орошают растворами антибиотиков. Лечение ве­дется очень активно, перевязки выполняют в I фазе ежедневно. Для расплавления гнойно-некротических налетов и пленок применяют протеолитические ферменты — трипсин и химотрипсин. Хороший ре­зультат дает применение мази ируксол.

Тампоны и турунды — это многослойные марлевые полоски, ко­торые вводят в рану рыхло. Осуществление дренирования с помощью тампона или турунды основано на гигроскопических свойствах марли. Марля прекрасно впитывает в себя гнойный экссудат, но следует иметь ввиду, что полностью пропитанный гноем тампон через несколько часов из дренажа превращается в пробку. Поэтому нужно своевременно ме­нять тампоны. Удаление тампона и постановка нового — самый бо­лезненный этап перевязки. Резиновые полоски, которые оставляют в ране, не являются собственно дренажами, их оставляют в ране для того, чтобы предотвратить слипание краев раны и отделяемое из раны могло свободно впитываться в марлевую повязку.

Дренирование с помощью трубок особенно эффективно при ле­чении обширных гнойных ран. Основное требование к трубкам быть инертными по отношению к тканям, т.е. не вызывать раздражения. Таким требованиям отвечают трубки из силикона или ПВХ-пластмасс. Выпускаются трубки различного диаметра и конфигурации: изогнутые, т-образные, у-образные, однопросветные и двухпросветные (рис. 7.3).

На конце трубки, который вводят в рану, делают дополнительные боковые отверстия, а другой ее конец опускают в емкость для сбора отделяемого, емкость должна быть опущена ниже уровня раны. Когда раневой экссудат вытекает самотеком, дренирование называется пас­сивным. Для того, чтобы трубка не выпала из раны, ее фиксируют к коже одним-двумя швами.

Если на конце трубки монтируется устройство для аспирации от­деляемого, такой вид дренирования называется активным. Отсасы-

■«в» для ■

ДРЕНИРОВАНИЙ

Рис. 7.3. Образцы дренажных трубок.

вание раневого экссудата осуществляется с помощью небольшого электрического или водоструйного насоса, дающего разряжение в 10—40 мм рт. ст. Простейший вакуумный аспиратор представляет со­бой коробочку в виде гармошки, которая медленно расправляется, создавая разряжение (рис. 7.3).

При установке в ране двух трубок по одной из них постоянно вво­дят антисептические растворы. Раствор вымывает экссудат из раны, который оттекает по второй трубке. Такой вид дренирования называ­ется проточным.

Палатная медсестра, осуществляя уход за пациентом, должна сле­дить за дренажем, в первую очередь, за тем, чтобы сохранялась герме­тичность всей системы и дренаж не выпал из раны при перемещениях больного в постели, при перекладывании пациента с каталки на кро­вать. Необходимо визуально контролировать качество и количество отделяемого по дренажу. Дренаж может не функционировать из-за перегибов трубки, а также, если в просвете трубки окажется сгусток или гнойное отделяемое будет очень вязкой консистенции. Внезапное окрашивание отделяемого в ярко-красный цвет говорит о вторичном кровотечении из раны. Медсестра должна в таком случае немедленно вызвать врача.

Во II фазе воспалительного процесса, когда начинает образовы­ваться грануляционная ткань и воспалительный процесс стихает, от­падает необходимость в частых перевязках. Для лечения начинают применять антисептики, содержащие большое количество масля­ных веществ, защищающих рану от высыхания, а грануляционную ткань от травмирования при снятии повязок. Хорошо себя зареко­мендовали бальзам Шостаковского, вазелин и ланолин, облепихо-вое масло, масло шиповника, салкосерил-гель.

Помимо своевременности и качественности ПХО на процессе за­живления ран отражается общее состояние больного, возраст и на­личие сопутствующих заболеваний. Долго гноятся и плохо заживают раны у больных сахарным диабетом. При сопутствующем ранении нервных стволов раны также заживают очень медленно, вяло, часто такие раны трансформируются в незаживающие язвы.

Успешное лечение ран во многом зависит от ухода, от гигиениче­ского содержания постели и одежды больного, исключения попада­ния на повязку мочи, кала, воды из грелки, своевременной смены повязки в случае ее пропитывания кровью и гноем.

Высоко калорийное полноценное питание также важно для скорейшего выздоровления раненых, как и хороший уход.