11.2. Повреждения костей таза

11.2.1. Анатомо-физиологические особенности строения таза

Таз состоит из трех парных костей: подвздошных, лонных и се­далищных, сросшихся в области вертлужной впадины (область наибольшей нагрузки), и крестца (рис. 11.7). Он выполняет функции движения (участвует в сочленениях с бедром), защиты (органов таза) и опоры (перенесение тяже­сти всей вышележащей части тела на нижние конечности). Таз имеет форму костного кольца. В тазу выделяют два отдела: большой таз и малый таз.

Большой таз ограничен только с боков, спереди не имеет костных сте­нок, а сзади дополняется поясничными позвонками.

Малый таз образован спереди — лонными костями и их сочленением, с боков — участками тазовых костей и вертлужными впадинами, сзади —

Articulatio

Рис. 11.7. Анатоми-

ческое строение таза. subpubicus

крестцом и копчиком. Кости таза, связки, идущие от седалищных костей к крестцу, и мышцы, отходящие от этих структур, образуют полость малого таза, которая вверху сообщается с большим тазом и полостью живота, а внизу ограничена диафрагмой таза. В полости малого таза находятся прямая киш­ка, мочевой пузырь, артерии, вены, лимфатические сосуды и лимфоузлы, у мужчин — предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин — матка с придатками.

При переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца страдает его важнейшая функция — опорная. Кроме того, по­вреждаются кровеносные сосуды и развивается тяжелое кровотече­ние в окружающие ткани с кровопотерей до 2 л и более. Возможны разрывы костными отломками мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. В таких случаях возникает гиповолемический шок.

Наиболее частой причиной переломов костей таза является непря­мое воздействие — сдавление в передне-заднем направлении и с бо­ков, падение с высоты на ноги или ягодицы.

11.2.2. Классификация переломов костей таза

По локализации и характеру повреждения:

• краевые переломы таза — переломы костей, не участвующих в об­разовании тазового кольца (крылья подвздошной кости, копчик) (рис. 11.8, а);

• переломы без нарушения целостности тазового кольца (изолирован­ный перелом одной из костей) (рис. 11.8, б);

Рис. 11.8. Переломы костей таза (объяснение в тексте).

• переломы с нарушением целостности тазового кольца (переломы лобковой и седалищной костей, крестца, разрывлонного и крестцо-во-подвздошного сочленений) (рис. 11.8, в);

• переломы с одновременным нарушением непрерывности передне­го и заднего полукольца — переломы Мальгеня (рис. 11.8, г);

• переломы вертлужной впадины.

Кроме того, переломы костей таза бывают:

• неоаюжненные (без повреждения органов малого таза),

• осложненные (с повреждением органов малого таза).

11.2.3. Клинические признаки переломов костей таза

1. Краевые переломы возникают при прямом механизме травмы: удар по крыльям подвздошной кости, падение на ягодицы с поврежде- нием копчика или седалищных бугров.

Основные симптомы — боль в области перелома и кровоподтек, который появляется через несколько часов или суток. Пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что приходят к врачу на своих ногах.

2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности -

возникают чаще при прямом механизме травмы. Прочность тазово­го кольца снижается, но опорная функция сохраняется.

• Общее состояние пациентов остается удовлетворительным.

• Беспокоит боль в области лобка (при переломе лонной кости) или в промежности (при переломе седалищной кости).

• Боль усиливается при попытке движения ногой на стороне по­вреждения.

• Пальпация области лонной или седалищной костей вызывает боль.

• Надавливание с двух сторон на крылья подвздошных костей (симптом Вернейля) вызывает боль в месте перелома.

• Положительный симптом «прилипшей пятки» (пациент не может оторвать от опоры вытянутую ногу).

3. Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца возни- кают при непрямом механизме травмы (переднезаднее и боковое сдавление таза), падении с большой высоты на ноги или ягодицы.

• Этот тип травмы встречается наиболее часто (до 50%) и сопро­вождается резким нарушением опорной функции таза, шоком, повреждением тазовых органов.

• При переломе верхней ветви лонной и седалищной костей ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены (поза «лягушки»). Пальпация лонной области и седалищной костей болезненна. Симптом Вернейля резко положительный.

• При переломе вблизи симфиза и при его разрыве ноги сведены в области согнутых коленных суставов.

• При разрыве крестцово-подвздошного сочленения положение пострадавшего вынужденное — он лежит на здоровой половине таза. Пальпация в месте повреждения болезненна.

4. Переломы Мальгеня сопровождаются смещением поврежденной половины таза вверх на 2—3 см, за счет чего выявляется относи- тельное укорочение нижней конечности на стороне поражения.

В первые часы после травмы появляются кровоподтеки в обла­сти мошонки, промежности и пупартовой связки. Боль в животе и положительные симптомы раздражения брюшины возникают из-за обширной забрюшинной гематомы, поднимающейся до уровня околопочечной клетчатки.

Осложнения при повреждениях костей таза:

1. внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры (острая за­держка мочеиспускания, гематурия, капли крови в области на­ружного отверстия мочеиспускательного канала, частые болез­ненные позывы на мочеиспускание);

1. разрыв прямой кишки (задержка стула или непроизвольное вы­деление кала, кровь в кале, зияние заднего прохода).

11.2.4. Принципы лечения

1. При неосложненных переломах костей таза с сохранением целост- ности тазового кольца лечение консервативное:

• новокаиновая блокада по Школьникову,

• строгий постельный режим до исчезновения боли в месте пере­лома,

• анальгетики,

• ЛФК.

2. При переломах с нарушением целостности тазового кольца лечение включает:

• противошоковую терапию (новокаиновая блокада по Школь­никову, инфузия плазмозаменителей гемодинамического действия, нейролептаналгезия, гормонотерапия);

• консервативное лечение (скелетное вытяжение за мыщелки бе­дер на шинах Белера или в гамаке в течение 8—10 нед, с последу­ющим использованием костылей, ЛФК, полная нагрузка на таз через 3,5—4 мес);

• - оперативное лечение (внеочаговый остеосинтез при помощи стержневого аппарата, накостный остеосинтез) позволяет акти­визировать пациентов через 10—14 сут после операции.

3. При осложненных переломах костей таза проводят одновременно следующие виды лечения:

• при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря — операция ушивание ран мочевого пузыря, эпицистостомия, дрениро­вание околопузырной клетчатки;

• при разрыве прямой кишки — операция ушивания ран прямой кишки, колостомия, дренирование параректальной клетчатки.