I. По отношению к внешней среде:

1) открытые, проникающие и непроникающие:

• колото-резаные, колотые, рубленые,

• огнестрельные — пулевые, минно-взрывные — осколочные.

2. Закрытые;

3. сочетанные (закрытые или открытые) — с повреждением вну­тренних органов и костей скелета;

4. комбинированные, сочетающиеся с ожогами, лучевыми пораже­ниями и т.д.

II. По отношению к спинному мозгу и его корешкам:

• неосложненные — без повреждения спинного мозга и его кореш­ков;

• осложненные — с повреждением спинного мозга и его корешков;

• повреждение спинного мозга и его корешков без повреждения по­звоночника.

III. По характеру повреждения позвонков (рис. 11.4):

• вывих позвонка,

• переломовывих позвонка (переломы суставных отростков),

• клиновидная компрессия позвонка,

• «взрывной» (оскольчатый) перелом тела позвонка,

• изолированные переломы остистых отростков.

• перелом поперечных отростков.

IV. По тяжести повреждений спинного мозга и его корешков:

• сотрясение спинного мозга,

• ушиб и размозжепие спинного мозга,

• сдавление спинного мозга и его корешков,

• частичный разрыв спинного мозга и его корешков,

• полный анатомический разрыв спинного мозга.

Рис. 11.4. Различные типы переломов позвонков и деформаций спинного моз­га:

а — перелом в виде «слезы» с подвы­вихом сустава; б — перелом сустав­ного отростка с дислокацией тела позвонка; в — оскольчатый перелом; г — компрессионный перелом тела позвонка; д — оскольчатый перелом тела и дуги; е — раздробленный пере­лом с разрывом спинного мозга.

V. По состоянию связочного аппарата позвоночного столба:

• нестабильные повреждения позвоночника — повреждения, со­провождающиеся полным разрушением средних и передних или задних опорных структур позвоночника;

• стабильные — изолированное повреждение передних или задних опорных структур.

При нестабильных повреждениях имеется тенденция к перед-незаднему смещению тел позвонков с угрозой сдавления со­держимого спинномозгового канала и повреждения корешков спинного мозга.

11.1.3. Неосложненные повреждения позвоночника

Общие клинические признаки:

• жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника;

• вынужденное положение пострадавшего (резко выражено при травме шейного отдела);

• кровоподтеки, ссадины, раны в области спины и шеи;

• боль при пальпации остистого отростка поврежденного позвон­ка — симптом «звонка»;

• ограничение движений в поврежденном отделе позвоночника;

• боль при осевой нагрузке на позвоночник в области повреждения легкое поколачивание по пяткам или легкое надавливание на голову вызывает боль в поврежденном позвонке). Исследование проводят только в положении пострадавшего лежа на спине!

Признаки повреждения шейного отдела позвоночника:

• насильственное или некоординированное движение головы: наезд ав­томобиля на препятствие или наезд на автомобиль сзади, трав­ма «ныряльщика» (указание в анамнезе).

• неустойчивое положение головы:

• тяжелая степень неустойчивости: «гильятинная голова» — у лежачего пациента голова при поднятии ее не удерживается и падает;

• средняя степень неустойчивости: пациент удерживает голову руками при попытке встать или лечь;

• легкая степень неустойчивости: напряженные мышцы шеи удерживают голову неподвижной в вынужденном положе­нии по отношению к туловищу при любых движениях;

• смещение остистого отростка поврежденного позвонка;

Признаки повреждения грудного и поясничного отделов позвоноч-

ника:

• изменение физиологической кривизны позвоночника — усиле­ние грудного кифоза, сглаживание поясничного лордоза,

• симптом «вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных по­звонков,

• боль и напряжение мышц брюшной стенки — «псевдоабдоминаль­ный синдром» возникает при забрюшинной гематоме, раздража­ющей чревное сплетение и пограничный симпатический ствол.

11.1.4 Осложненные повреждения позвоночника

с повреждением спинного мозга (спинальная травма)

Выделяют несколько периодов течения спинальной травмы.

/период — начальный (2—3 сут). Наблюдается клиника спинально-го шока — полное нарушение проводимости спинного мозга при полном анатомическом перерыве, а также при ушибе или отеке спин­ного мозга. При восходящем отеке шейного отдела спинного мозга может произойти остановка дыхания и сердца.

IIпериод —ранний (до 2 нед). Происходит восстановление проводи­мости спинного мозга при сохранении его анатомических струк­тур. Присоединяются гнойно-септические осложнения (пневмония, цистит, пролежни).

IIIпериод — промежуточный (1—3 мес). Явления спинального шока полностью исчезают, гнойно-септические осложнения (восходящая уроинфекция, пневмония, сепсис) угрожают жизни пациента.

IVпериод — поздний (до 1 года). Формируется костная мозоль в об­ласти перелома (может внедряться в просвет спинномозгового канала, сдавливать спинной мозг и его корешки), стабилизируется неврологи­ческий статус.

При полном нарушении функций спинного мозга развиваются:

• вялый паралич конечностей: при повреждении шейного отдела — тетраплегия, при повреждении грудного и поясничного — ниж­няя параплегия;

• симметричное отсутствие поверхностной и глубокой чувстви­тельности с уровня повреждения позвоночника;

• отсутствие всяких рефлексов;

• паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки;

• эрекция полового члена длительностью от нескольких часов до нескольких дней при повреждении шейного отдела спинного мозга, в то время как при повреждении грудного и поясничного отделов эрекция не наблюдается.

При частичном нарушении функций спинного мозга развиваются:

• ограничение движений от видимого сокращения отдельных групп мышц, до активных движений с преодолением некоторого сопротивления;

• частичное выпадение рефлексов;

• выпадение некоторых видов чувствительности;

• при неполном повреждении спинного мозга выявляется про­извольное сокращение сфинктера прямой кишки.

11.1.5. Принципы лечения

1. Стабильные переломы позвоночного столба лечат консервативно:

• обезболивание;

• головодержатель или гипсовый корсет (при переломах шейного отдела позвоночного столба) (рис. 11.5);

• положение пациента лежа на спине, на щите с валиком в обла­сти поясницы (при повреждении грудного и поясничного отде­лов позвоночного столба) (рис. 11.6);

• сидеть запрещается! . ЛФК.

Рис. 11.6. Вытяжение на щите.

2. Нестабильные переломы позвоночного столба без повреждения спинного мозга лечат классическими методами:

• скелетное вытяжение за теменные бугры или петля Глиссона при повреждении шейного отдела позвоночника с последую­щей фиксацией гипсовой торакокраниальной повязкой или го-ловодержателем;

• одномоментная или постепенная репозиция грудного или по­ясничного отделов с последующей фиксацией гипсовым кор­сетом или спинодержателем;

• операция остеосинтеза позвоночника металлическими конструк­циями.

3. Нестабильные переломы позвоночного столба с повреждением спинного мозга лечат хирургически — показана экстренная опера- ция ляминэктомия или удаление тел позвонков с последующей внутренней фиксацией металлическими конструкциями.