Глава 11

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

Студент должен знать:

• современную классификацию повреждений позвоночника и спинного_мозга (ПСМ);

• признаки повреждений ПСМ и их осложнений;

• признаки повреждений костей таза и их осложнений;

• методы исследования ПСМ и костей таза;

• принцип лечения пациентов с повреждениями ПСМ и костей таза.

Студент должен уметь:

• оказать первую, доврачебную помощь пострадавшим с повреж­дениями ПСМ и костей таза;

• осуществлять сестринскую помощь пациентам после оператив­ной фиксации позвоночника и костей таза.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Кифоз — изгиб позвоночного столба кзади.

Лордоз — изгиб позвоночного столба кпереди.

Ляминэктомия — операция удаления дужек и остистых отростков позвонков с целью декомпрессии спинного мозга при его сдавлении.

Паралич - выпадение или ослабление двигательных функций.

Паралич периферический (вялый) - возникает при повреждении серого вещества передних рогов спинного мозга или спинномозговых нервов. Характеризуется снижением тонуса мышц, их атрофией и от­сутствием рефлексов.

Паралич центральный (спастический) - возникает при поврежде­нии головного и проводящих путей спинного мозга. Характеризует­ся повышением тонуса мышц, повышением мышечных и снижением кожных рефлексов.

Параплегия — нарушение или потеря функций туловища, ног, та­зовых функций, возникающее в результате повреждения спинного мозга на грудном или поясничном уровне.

Тетраплегия — нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникающие в результате повреждения спинно­го мозга на шейном уровне.

С Инна. п.ими шок — временное угнетение рефлекторной деятельно­сти спинного мозга в ответ на его повреждение.

Симптомы выпадения — исчезновение функции той или иной груп­пы мышц, или рефлексов, или чувствительности в отдельных областях тела, за которые отвечают определенные зоны и сегменты головного и спинного мозга.

11.1. Повреждения позвоночника и спинного мозга

Причины повреждений ПСМ:

• дорожно-транспортное происшествие (ДТП);

• падение с высоты;

• поездная травма;

• травма «ныряльщика».

в — падение с высоты на го­лову.

а

б

в

Существует определенная зависимость между механизмом травмы и уровнем повреждения позвоночника (рис. 11.1). При падении с высоты на ноги чаще повреждаются поясничный и грудной отделы позвоноч­ника. У пострадавших, находившихся в салоне автомобиля, чаще по­вреждается шейный отдел.

Если пострадавший отмечает боль в спине и нарушение чувствитель­ности в конечностях (чувство онемения, «ползание мурашек»), можно с уверенностью утверждать о наличии повреждения ПСМ, транспортировка его должна проводиться после иммобилизации шейного отдела позвоночника воротником Шанца или головодер-жателем в положении лежа на спине, на шите или лежа на животе на мягких носилках.

При любой тяжелой травме, можно предполагать перелом по­звоночника, даже если нет выраженных симптомов! В связи с этим необходимо соблюдать все правила транспортировки пострадавших с повреждением ПСМ.

Летальность при повреждениях ПСМ составляет до 50%.

11.1.1. Анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга

Позвоночный столб образован 33 позвонками и 33 межпозво­ночными дисками, связочным аппаратом, укреплен длинными мышцами спины (рис. 11.2).

В строении позвоночного столба выделяют 5 отделов: шейный (С,—C_VI]), грудной (Th— Т_Х||), поясничный (L— L_v), крестцовый (S,—S_v) и копчик, а также четыре изгиба: шейный лордоз, грудной кифоз, пояснич­ный лордоз, крестцово-копчиковый кифоз.

Стабильность, прочность конструкции позвоночника определяется со­стоянием связочного аппарата, костных, хрящевых структур и мышц.

Подвижность позвоночника определяется эластичностью хрящевых структур, состоянием межпозвоночных суставов и связочного аппарата.

Межпозвоночные диски амортизируют удары, которые испытывает по­звоночник.

С нейрохирургической точки зрения в позвоночнике выделяют три опорные структуры (опорные столбы) (рис. 11.3):

• передний (А) — передняя половина тел позвонков и межпозвонковых

дисков, передняя продольная связка.

• средний (В)— задняя продольная связка, задние половины тел и меж-

позвонковых дисков.

• задний (С) — межостные и надостная связки, дужки позвонков, меж-

дужковые (желтые) связки.

Содержимым позвоночного канала являются спинной мозг, его корешки и оболочки: твердая, паутинная (арахноидальная) и мягкая.

Между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой имеется щель — эпидуральное пространство, в которую вводят растворы ане­стетиков при проведении эпидуральной анестезии.

Между твердой и паутинной оболочками имеется также щель, заполнен-тя лимфой. Пространство между паутинной и мягкой мозговой обо-ючками называется субарахноидальным. Оно содержит спинномозговую кидкость (ликвор) и в области большого затылочного отверстия переходит : субарахноидальное пространство головного мозга, куда при повреждении осудов спинного и головного мозга изливается кровь и развивается суб-(рахноидальное кровоизлияние. Поэтому для подтверждений диагноза ЧМТ i СМТ исследуют ликвор, полученный при люмбальной пункции.

Спинной мозг расположен в центре спинномозгового канала и жестко ! нем фиксирован корешками спинного мозга и зубовидными связками. Он гаспространяется от первого шейного (С,) позвонка до первого поясничного L,), далее в позвоночном канале проходит конский хвост, образованный сорешками Ц— L_v, S,—S_v и Со_г Поэтому при повреждении поясничных гозвонков ниже первого повреждается не спинной мозг, а его корешки и гри проведении люмбальной пункции в промежутке между L_M—L_m травма :пинного мозга исключается.

От спинного мозга отходит 31 пара корешков: двигательные (передние) г чувствительные (задние).

Перед выходом из позвоночного канала корешки соединяются и образуют спинальные нервы.

Спинной мозг участвует в местных без­условных и условнорефлекторных реакциях на полученное раздражение, в нем замы­каются первичные дуги афферентных и эфферентных импульсов. В спинном мозге содержатся волокна, участвующие в образо­вании кортикальных безусловных и условных рефлексов.

А В С

Рис. 11.3. Опорные структуры позвоночника.

Поражение ядер столбов серого вещества или волокон белого вещества спинного мозга нарушает эти процессы, вызывая паралич мы­шечной системы и потерю различных видов чувствительности.

Методы исследования ПСМ:

• рентгенография позвоночника (спондилограммы) в двух проекци­ях;

• спинномозговая пункция с ликвородинамическими пробами (уточ­няет наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния и блока ликворных путей);

• миелография (спондилограммы после введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества в субарахноидальное пространство для определения уровня поражения);

• компьютерная рентгентомография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (при наличии соответствующего оборудования и желательно после уточнения уровня исследования).

11.1.2. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга