10.5. Хол одовая травма

К холодовой травме относят повреждения, возникающие при воздействии на организм низких температур окружающей среды. При этом возможно общее охлаждение, замерзание и локальное воз­действие холода, ведущее к отморожению. Человеческий организм защищен от воздействия холода одеждой, обувью и жилищем, где человек создает для себя комфортный микроклимат. И только утра­та защищенности, экстремальные метеорологические условия ведут к холодовой травме

10.5.1. Отморожение

Отморожением называют местное воздействие холода на кожу и глубжележащие ткани. Причиной гибели клеток является не непосредственное воздействие холода, а резчайшее нарушение кро­вообращения в тканях, обусловленное спазмом сосудов. Исключение представляет только воздействие ультранизких температур, разруша­ющих структуру ткани, например, контакт с жидким азотом. Факторы, предрасполагающие к отморожению:

• низкая температура воздуха,

• высокая влажность,

• ветер,

• тесная обувь,

• неутепленная одежда и отсутствие рукавиц, варежек в зимнее вре­мя,

• усталость, истощение, голод,

• алкогольное опьянение (в повседневной жизни самый частый фактор),

• ранение,

• шок и кровопотеря,

• вынужденное статическое положение (неподвижность),

• заболевания сосудов нижних конечностей.

Отморожению чаще подвергаются пальцы стоп и кистей рук, кон­чик носа, подбородок, уши и щеки. Чаще других подвергается отморо­жению I палец на стопе.

В клинической картине различают два периода отморожения: скрытый (дореактивный) и реактивный. Скрытым называется период воздействия холода на организм, до согревания, а реактивный период начинается после согревания пораженных участков кожи.

В скрытом периоде отмечается побледнение кожи и снижение чув­ствительности, возможно исчезновение пульса на периферических артериях.

Судить о глубине повреждения в этот период невозможно.

В реактивном периоде бледность кожи сменяется гиперемией или кожа становится синюшно-багрового цвета. Реактивный период на­чинается с появления жгучей и нестерпимой боли.

Развитие признаков поражения кожи происходит в течение 5—7 дней, но только к концу 2-й недели можно определить глубину омертвления тканей и границы распространенности некроза.

В настоящее время пользуются классификацией, по которой отмо­рожения делятся на четыре степени тяжести.

/ степень — это обратимое повреждение. Синюшность кожи, по­следующая гиперемия и боль сохраняются несколько дней, затем при­знаки постепенно исчезают. Через 5—7 дней отмечается легкое шелу­шение кожи и зуд. Области, подвергшиеся отморожению, становятся очень чувствительны к холоду.

// степень тяжести характеризуется появлением пузырей. Пузыри могут появиться и на 2-й, и на 5-й день после согревания, они напол­нены серознымПрозрачным экссудатом. После проведенного лечения возможно восстановление кожного покрова без образования рубцов.

III степень отморожения глубокая, граница омертвления проходит на уровне подкожной жировой клетчатки. На пораженных участках появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Обнаженное дно пузыря не чувствительно ни к аппликации спирта, ни к механи­ческому раздражению. Гибель всех слоев кожи ведет к образованию грануляций и замещению дефекта грубой рубцовой тканью.

IVстепень отморожения характеризуется тотальном некрозом всех тканей, в том числе и костей. В первые часы признаки поражения те же, что и при отморожении III степени. Но затем очень быстро появ­ляется отек, далеко выходящий за пределы отморожения. В последую­щем развивается сухая или влажная гангрена.

При III и IV степени отморожения развиваются общие тяжелые симптомы, связанные с интоксикацией организма: высокая лихорад­ка, лейкоцитоз и белок в моче. Исходом отморожения IV степени во всех случаях будет отторжение омертвевших тканей, и так как чаще всего отморожению подвергаются конечности, образуется ампутаци­онная культя.

Осложнения: сепсис, столбняк, присоединение анаэробной гни­лостной инфекции.

Первая помощь:

• обработать кожу 70% спиртом,

• наложить стерильные салфетки,

• поверх салфеток положить толстый слой серой ваты,

• зафиксировать бинтом,

• напоить горячим чаем, кофе,

• Быстро доставить в лечебное учреждение.

Для дополнительной теплоизоляции можно использовать шерстя­ные или меховые вещи. Бинтовать следует свободно, не пережимая конечность.

Нельзя растирать отмороженные участки кожи снегом, руками или рукавицей!

Лечение пострадавшего в стационаре начинается с введения проти­востолбнячной сыворотки. Местное лечение начинается с первичного туалета: снимают повязку, кожу обрабатывают спиртом и накладывают повязки с антисептическим средством. Перевязки выполняют каждый день. При обнаружении пузырей их осторожно подрезают у основания.

Прогноз при отморожениях I, II степени благоприятный, пора­женные участки самостоятельно эпителизируются.

При отморожениях III степени при перевязках применяют протео-литические ферменты, способствующие скорейшему отторжению не-кротизированных тканей.

При отморожении IV степени рассекают некротизированные тка­ни до кости без обезболивания, так как чувствительность полностью утрачена, эта операция выполняется не ранее 5—7-х суток. Образо­вавшиеся раны лечат по принципу лечения гнойных ран. После опе­рации состояние больных улучшается, быстрее исчезают отеки и к 14-му дню появляется демаркационная линия — четкая граница между жизнеспособными тканями и мертвыми. Спустя 2—3 нед выполняют ампутацию.

Консервативное лечение включает инфузии лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, снимающих стойкий сосудистый спазм, предупреждающих тромбоз (реополиглюкин, 1% раствор нико­тиновой кислоты, 0,25% раствор новокаина, гепарин). Для предупреж­дения инфекционных осложнений назначают антибиотики.

10.5.2. Замерзание

Длительное воздействие низкой температуры окружающей среды на весь организм человека приводит к патологической гипотер­мии, под которой подразумевают снижение температуры тела ниже 34 °С, а ректальной температуры ниже 35 °С. Это тяжелое патологиче­ское состояние называется замерзанием.

Клиническая картина проявляется в зависимости от стадии замер­зания, которая, в свою очередь, обусловлена длительностью воздей­ствия холода.

/ стадия (компенсации): пострадавший возбужден, жалуется на озноб. Кожные покровы бледные, холодные, «гусиная кожа», цианоз губ. Мышечная дрожь, тахикардия, АД повышено. Ректальная темпе­ратура выше 35 °С;

// стадия (адинамическая): сознание сохранено, но пострадавший заторможен или эйфоричен. Беспокоят головная боль, головокруже­ние, слабость. Умеренная брадикардия до 40 в 1 мин, АД нормальное. Ректальная температура не ниже 30 °С;

/// стадия (сопорозная): сонливость, заторможенность, расстрой­ство памяти и речи. Ощущение ложного тепла. Повышение тонуса мышц не позволяет передвигаться самостоятельно. Зрачки расшире­ны, периодически суживаются, дыхание редкое (8—10 в 1 мин),бради-кардия до 30 в 1 мин, АД снижено. Недержание мочи и кала. Ректаль­ная температура до 25 °С;

/Vстадия (коматозная): сознание утрачено. Непроизвольные дви­жения головой, конечностями. Иногда двигательное возбуждение. Зрачки сужены, реакция на свет вялая. Дыхание поверхностное ред­кое (3—4 в 1 мин) иногда патологическое типа Чейна—Стокса. Пульс только на крупных артериях, замедлен. АД снижено. Ректальная тем­пература ниже 25 °С.

Грубейшей ошибкой при замерзании является попытка согреться приемом алкоголя, в результате чего пострадавший не справляется с непреодолимым желанием спать. После наступления сна охлаждение быстро прогрессирует и наступает смерть от остановки кровообраще­ния и дыхания.

Помощь при замерзании эффективна, когда она оказывается свое­временно, т.е. когда выслушивается сердцебиение и определяется ды­хание

Первая помощь:

• снять одежду в теплом помещении;

• дать горячий сладкий чай, кофе с лимоном, аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоту;

• поместить пострадавшего в горячую (37 °С) ванну;

• пузырь со льдом к голове;

• вызвать скорую помощь при признаках 111 и IV стадии общего охлаждения.

Принципы лечения:

• форсированное согревание в горячей ванне (37°С);

• локальное охлаждение головы;

• инфузия подогретых до 37 °С плазмозаменителей, улучшаю­щих реологические свойства крови (реополиглюкин, желати-ноль);

• инфузия 4% натрия бикарбоната;

• антикоагулянты, антиагреганты;

• витаминотерапия (С, В, РР);

• оксигенотерапия или ингаляция смеси закиси азота с кислоро­дом. По показаниям — ИВЛ.

Контрольные вопросы для самопроверки

1. Что называют ожогом и какие могут быть ожоги?

2. Классификация глубины ожогового поражения.

3. Каким способом можно определить площадь ожога?

4. Дайте определение ожоговой болезни.

5. Сколько периодов в течении ожоговой болезни?

6. Каковы принципы оказания первой медицинской (доврачебной) помо­щи при ожогах?

7. Что такое открытый способ лечения ожогов?

8. Что такое закрытый способ лечения ожогов?

9. Укажите основные принципы лечения ожоговых больных.

10. Что такое «правило 3 катетеров»?

11. Что такое «патологическая гипотермия»?

12. Сколько периодов в течении холодовой травмы?

13. Как накладывается термоизолирующая повязка?

14. Сколько стадий отморожения может быть?

15. Какие факторы способствуют отморожению?

16. На какие сутки определяется степень отморожения?

Специальная часть