10.3. Лечение ожогов

Лечение ожогов — очень трудная задача, особенно при глу­боких и обширных поражениях. Квалифицированная помощь таким пациентам может быть оказана только в специализированных ожого­вых центрах, где имеются специальные условия: палаты с определен­ным микроклиматом и абактериальной средой, возможность прове­дения массивной инфузионной терапии и различных методов кожной пластики. При этом возможно достижение положительных результа­тов даже при ожогах 50—65% площади тела.

Лечение пострадавшего от ожога складывается из местного воздей­ствия на ожоговую рану и общего лечения, направленного накомпен­сацию нарушенных или утраченных функций организма, предупреж­дение или устранение возникших осложнений.

10.3.1. Местное лечение ожогов

Местное лечение ожога начинается с первичного туалета ожоговой раны.

Первичный туалет выполняется только при небольших и неглу­боких ожогах при отсутствии у пострадавшего признаков шока. Эта манипуляция выполняется после введения какого-либо обезболива­ющего средства (анальгина, промедола, кетамина).

Первичный туалет ожоговой раны заключается в осторожном, ми-нимальнотравматичном и щадящем очищении ожоговой поверхности, пузырей и окружающей кожи путем обмывания и протирания анти­септическими растворами. Область ожога освобождается от загрязне­ния и висящих лоскутов эпидермиса, грязь и посторонние наслоения снимают марлевым шариком, смоченным в растворе новокаина. Не вскрывшиеся пузыри смазывают слабым раствором йодопирона, по­сле чего подрезают ножницами у основания. Содержимое пузырей эвакуируют, эпидермис не срезают. Пузыри средних размеров и мел­кие не трогают. После механической обработки на ожоговую поверх­ность накладывают мазевую повязку (с синтомициновой эмульсией, прополисовой мазью, левамиколем) или влажно-высыхающую.

Дальнейшее лечение проводится закрытым или открытым (безпо-вязочным) способом, что определяется конкретными условиями ле­чебного учреждения.

Закрытый способ лечения ожоговых ран. При этом способе лече­ния ожоговая поверхность закрывается повязками с различными ле­карственными веществами (рис. 10.3). Выбор лекарственных средств для повязки зависит от степени ожога, фазы раневого процесса.

При ожогах I степени пострадавшие в лечение не нуждаются. Из­редка накладывают холодные повязки с нейтральными мазями для уменьшения боли.

При ожогах II степени используются мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левамеколь, диокси-коль и др.) Перевязки проводят редко, через 5—6 дней.

Если присоединяется инфекция, проводят дополнительный туалет раны — удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (хлоргексидин, борная кислота, диокси-дин, лавапат, плевасепт, повиаргол, мирамистин и др.)

Рис. 10.3. Закрытый способ лечения ожоговых ран.

При ожогах 111А степени, если имеется сухой струп, проводят ту­алет кожи вокруг раны и накладывают сухую асептическую повязку. Если струп серовато-беловатого цвета, мягкий — используют влаж­но-высыхающие повязки с антисептиками, а также углеродные пере­вязочные материалы, которые обладают хорошей сорбционной спо­собностью, уменьшают гнойное отделяемое, подсушивают струп и уменьшают интоксикацию организма. Через 2—3 нед струп отторгает­ся; для борьбы с инфекцией, остающейся в ране, используют мази на водорастворимой основе.

С целью облегчить отторжение омертвевших тканей применяют протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, химотрипсин, панкреатин), бактериальные ферменты (стрептокина-за, коллагеназа), растительные ферменты (папаин и другие). Их не ис­пользуют при сухих струпах, так как они не могут справиться с плот­ным ожоговым струпом.

После ликвидации гнойно-воспалительного процесса для ускоре­ния заживления используют мазевые повязки. Окончательная эпите-лизация завершается через 3—4 нед. Если гнойное воспаление было выражено значительно, формируются грубые рубцы.

При глубоких ожогах IIIБ и IVстепени местное лечение направле­но на ускорение отторжения некротических тканей. Проводят частые, вплоть до ежедневных, перевязки с антисептическими растворами. Для ускорения отторжения погибших тканей, для подготовки к опера­ции используют кератолитические свойства 20% салициловой мази.

С момента расплавления ожогового струпа при каждой перевязке производится некроэктомия — удаляют участки размягченного стру­па, применяют мазевые повязки, ультрафиолетовое облучение раны, гипербарическую оксигенацию.

Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при неболь­ших участках поражения, в большинстве случаев требуется оператив­ное лечение — кожная пластика.

Открытый способ лечения ожоговых ран требует специального технического оснащения и возможен лишь в условиях специализиро­ванного ожогового центра (рис. Ю.4).

При этом способе стремятся к более быстрому образованию сухого струпа, который препятствовал бы попаданию инфекции и способ­ствовал бы эпителизации дефекта.

С этой целью используют высушивающее действие воздуха, уль­трафиолетовое облучение, обрабатывают ожоговую поверхность антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор калия перманганата, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют ее открытой.

В палатах устанавливают кондиционеры с бактериальными филь­трами, и подогретый до 39 °С воздух, очищенный от бактерий нагнета­ется в палату, где находится пациент. Обработку раневой поверхности коагулирующими антисептиками повторяют 2—3 раза в день. При та­ких условиях струп формируется в течение 24—48 ч, у пациента умень­шаются явления интоксикации, ускоряется эпителизация. Исполь­зование абактеральных терапевтических установок (АТУ-4, АТН-5) способствует процессам заживления ожоговых ран.

Пребывание пациента на кровати с воздушной подушкой устраня­ет сдавливание тканей под тяжестью тела, дополнительно не нарушает микроциркуляцию, предупреждает образование пролежней.

Открытым способом в основном лечат ожоги лица, шеи, промеж­ности. Обожженную поверхность 3—4 раза в день смазывают мазями с антисептиком, не реже 2—3 раз в день проводят туалет глаз, носовых ходов,слуховых проходов.

Обширные тяжелые ожоги лечат в специализированных ожоговых центрах, имеющих соответствующее оборудование и оснащение. Па­латы на одного-двух больных имеют специальные кровати-кл и нитро­ны.

Рис. 10.5. Кровать Клини­трон.

Устройство клинитрона. Клинитрон имеет емкость (ванну), в ко­торую засыпан специальный порошок (рис. 10.5). Толщина насыпан­ного слоя 25 см. Порошок состоит из мелких частиц — микросфер си­ликонового стекла. Диаметр частиц 74—100 мкм. В 1 см³ содержится 1,5 млн микросфер. В емкость засыпано 700 кг порошка. Сверху он плотно закрыт фильтрующим синтетическим экраном-простыней, хорошо пропускающим воздух, но не пропускающим микросферы. На дне емкости находится пористый фильтр, покрытый съемным си­том. Под емкостью находится нагреватель и турбина (компрессор), нагнетающая через пористый фильтр в емкость теплый сухой воздух. Температура регулируется от 28 до 40 °С. Скорость движения воздуха в емкости 60 см/мин. Эта скорость не ощущается пациентом. Поток воздуха, проходящий через слой порошка, приводит микросферы во взвешенное состояние: вся порошковая масса находится в движении, напоминая кипящее молоко. Плотность этой среды в 1,5 раза больше плотности воды. Тело больного погружается в эту суспензию макси­мально до глубины 20 см и удерживается в определенном положении (рис. 10.6). Клинитрон предупреждает развитие пролежней у мало­подвижных больных, создает около пациента бактериологически чи­стую окружающую среду, обеспечивает контролируемый микрокли-

мат. Постоянная струя теплого, сухого воздуха вокруг тела больного исключает появление мацерации кожи.

Фильтрующий экран (простыня) пропускает в сторону больного воздух, а от него жидкость (лимфа, пот, гной, моча). При контакте выделяемой жидкости с порошком рН микросфер повышается до 10, и они, склеиваясь с частицами выделений, образуют небольшие кон­гломераты, оседающие своей тяжестью на дно емкости (на съемное сито). Раз в неделю сито очищают и меняют фильтрующий экран.

Хирургическое лечение ожоговых ран. Все виды хирургических вмешательств при ожогах в зависимости от целей, которые они пре­следуют, делят на две большие группы.

/. Операции, направленные на улучшение течения раневого процесса, ускорение очищения раны и уменьшение интоксикации. В результате обожженные участки подготавливаются к кожной пластике.

Некротомию (рассечение струпа) производят при обширных стру-пах грудной клетки или конечностей, готовя пациента к последую­щему лечению кожной пластикой. Струп рассекают до кровоточащих тканей в нескольких местах, часто без обезболивания и часто в неот­ложном порядке, когда имеется опасность нарушения питания или затруднения дыхания.

Некроэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) применяется в сроки от 10—12 дней при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (отсутствие явлений шока, молодой возраст и т.д.). Образо­вавшийся дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.

Этапная некроэктомия при обширных и глубоких ожогах применя­ется значительно чаще, так как является щадящим и бескровным ме­тодом. Во время перевязок (после местной или общей ванны, способ­ствующей размягчению струпа) производят постепенное, в несколько этапов, отсечение омертвевших тканей.

Ампутация конечности производится по жизненным показаниям при обширных и тяжелых ожогах. За последние 8—10 лет отмечается резкое увеличение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой, при которой возникает необходимость в проведении ампу­тации.

2. Операции, имеющие целью закрытие ожоговых ран — разл ич ные виды пересадки (трансплантации) кожи.

В настоящее время для закрытия ожоговых ран применяются сле­дующие способы:

• пластика местными тканями,

• свободная кожная пластика,

• пластика лоскутом на питающей ножке,

• применение культивированных аллофибробластов,

• временное биологическое закрытие дефекта.

Пластика местными тканями применяется редко, так как возмож­на только при небольших по площади глубоких ожогах.

Свободная кожная пластика — это основной метод закрытия кож­ных дефектов ожоговой поверхности. Лоскут кожи иссекается с до­норского места пациента (бедро, голень, ягодицы, живот, грудь) с помощью специального инструмента — дерматома. Чтобы кожным лоскутом можно было закрыть большую поверхность, его перфори­руют, то есть делают в нем насечки, позволяющие растянуть лоскут (сетчатый лоскут). Применяют и повторное срезание кожных лоску­тов с одного и того же донорского участка, пользуясь тем, что кожный покров на последнем восстанавливается через 10—15 дней.

Существует также метод «почтовых марок». Всю раневую поверхность закрывают после подготовки мелкими трансплантатами, которые в пер­вые часы получают достаточное питание для хорошего их приживления. В дальнейшем островки, разрастаясь, сливаются между собой, образуя новый эластический покров. К сожалению, косметический эффект не безупречен, поэтому данную методику не применяют на лице, руках.

Применение культивированных аллофибробластов. Из клеток кожи эмбрионов на специальных средах выращиваются однослойные кле­точные культуры и затем помещаются на раневую поверхность.

Временное биологическое закрытие дефекта. Необходимо для профи­лактики инфекции, прекращения раневой плазмопотери, стимуляции краевой эпителизации и подготовки к свободной пересадке кожи.

Все временные трансплантаты в последующем отторгаются. Их роль может выполнять кожа донора (аллодермопластика), кожа поро­сят (ксенотрансплантация) и так называемая синтетическая кожа. Она имеет два слоя, близка по своим свойствам к коже человека. Экссудат из раны собирается в пористом слое пленки и при перевязке удаля­ется. Материал обеспечивает вентиляцию раны, является защитным барьером. Имеется несколько разновидностей синтетической кожи — эпигард, синкавер, аэропласт-специаль и т.д.

10.3.2. Принципы общего лечения

Рациональное лечение обожженных не сводится только к местному лечению ожоговых ран тем или иным способом.

Для всех больных, поступивших в состоянии ожогового шока, не­обходимо выполнить «правило 3 катетеров». Первый катетер вводят в нос для подачи увлажненного кислорода, второй катетер — в мочевой пузырь для контроля за почасовым диурезом. Третий катетер вводят в центральную вену для проведения инфузионной терапии.

Пациентам, находящимся в шоке, первичный туалет ожоговой по­верхности не производят до стабилизации их состояния или полного выведения из шока.

На каждого пациента медсестра заполняет лист динамического наблюдения, где через каждый час делает отметки о важнейших кли­нических показателях (пульс, АД и ЦВД, число дыханий, количество мочи, рвота и т.д.), а также о всех выполненных терапевтических ме­роприятиях.

Важнейшим противошоковым мероприятием на этом этапе лече­ния является адекватное обезболивание, проводимое врачом анесте­зиологом.

Пациентам ожогового отделения назначаются наркотические анальгетики (промедол, морфий, омнопон), проводится нейролепто-аналгезия (дроперидол с фентанилом). Поэтому медицинские сестры должны хорошо знать действие этих веществ, порядок хранения, учета и введения наркотиков (приказ МЗ № 330).

Другим важнейшим противошоковым мероприятием является адекватная инфузионная терапия (растворы лекарственных веществ вводят в центральные вены). Чаще всего катетер устанавливают в подключичную вену. Количество вводимых жидкостей определяется тяжестью шока с учетом лабораторных исследований. Как показыва­ет практика, в среднем на каждого тяжелообожженного расходуется около 6 л инфузионных сред в сутки. Медицинские сестры ожогового отделения должны уметь собирать систему для внутривенного капель­ного введения жидкостей и осуществлять проведение инфузионной терапии. Для предупреждения осложнений, связанных с введением и длительным нахождением катетера в центральной вене, необходимо строго соблюдать правила асептики: изолировать катетер липким пла­стырем в области проведения через кожу и хорошо укрепить, чтобы уменьшить возможность его смещения, в катетер необходимо регу­лярно вводить антибиотики и антикоагулянты (на каждый литр рас­твора 5000 ЕД гепарина). Отсоединив капельницу, катетер необходи­мо заполнить 0,2 мл гепарина, разведенного в 2 мл физиологического раствора, и закрыть его просвет стерильной заглушкой.

Из-за расстройства терморегуляции у больных отмечается сниже­ние температуры тела и озноб. К общим противошоковым меропри­ятиям относится согревание пациента, однако методы контактного согревания одеялами и грелками не применимы. Согревают пациен­та, помещая его под каркас с лампами синего света или помещая на функциональную кровать, создающую вокруг больного микроклимат с более высокой температурой, чем в палате в целом.

Если нет рвоты, то пациента следует поить горячим сладким чаем или кофе, щелочной минеральной водой или простым щелочно-соле-вым раствором (2 г питьевой соды + 2 г поваренной соли на 1 л воды). Жажда не должна утоляться бессолевыми жидкостями во избежание так называемого водного отравления.

Выбор противомикробных препаратов определяется видовым со­ставом микрофлоры ожоговых ран и ее чувствительностью к антибио­тикам. При наличии устойчивых форм стафилококковой инфекции применяют гипериммунную антистафилококковую плазму и антиста­филококковый гамма-глобулин.

Для пациентов ожогового отделения одним из важнейших лечеб­ных мероприятий является обеспечение психоэмоционального покоя. Обеспечивать покой обязан весь медицинский персонал клиники. Медицинские сестры должны помнить, что в ожоговом центре пере­секлись десятки человеческих трагедий. Многим пациентам может потребоваться консультация психолога или психотерапевта. Медсе­стры должны разговаривать тихо, спокойно, доброжелательно с паци­ентами и их родственниками.